Introdução

A alergia alimentar é uma reação imunológica anormal a um alergénio alimentar, IgE mediada ou não IgE mediada.^1,2 Na maioria das vezes surge nos primeiros dois anos de vida, podendo resolver até à adolescência ou permanecer na idade adulta.¹ É bastante comum em idade pediátrica, tendo a sua prevalência vindo a aumentar nos últimos anos, atingindo 5% a 10% das crianças e adolescentes.^1,3 Clinicamente pode manifestar-se por reações cutâneas, gastrointestinais, respiratórias, oculares ou multissistémicas.⁴ A história clínica e o exame físico adequado, auxiliam mas não permitem por si só um diagnóstico definitivo de alergia alimentar.^2,5 Deste modo, a realização de testes cutâneos (prick test e prick-to-prick) (TC) e o doseamento de IgE específicas são muito relevantes no processo de diagnóstico.² Ambos os testes têm sensibilidades muito elevadas, mas baixa especificidade, pelo que a presença de falsos positivos é frequente.² Perante o conhecimento atual, níveis mais elevados de IgE específica e pápulas de maiores dimensões nos TC parecem associar-se a um maior risco de reação.^1,2 A prova de provocação oral (PPO), introduzida na prática clínica em meados dos anos 70, é o gold standard para o diagnóstico de alergia alimentar.^2,6 Pode ser utilizada para confirmar ou excluir uma suspeita de alergia alimentar, avaliar a tolerância ou o limiar de tolerabilidade ao alergénio suspeito, bem como avaliar a reatividade cruzada com o alergénio conhecido.^2,6 No entanto, as PPO, não são isentas de risco, pelo que a sua realização deve ser bem ponderada tendo em consideração a credibilidade da história clínica, bem como a coerência desta com os TC e o doseamento das IgE específicas.¹

Com o presente estudo pretendemos caracterizar a população pediátrica submetida a PPO a alimentos em unidade de Imunoalergologia Pediátrica, assim como, avaliar o risco inerente às PPO com alimentos e identificar fatores de risco associados à necessidade de utilização de cateter venoso periférico.

Métodos

Estudo descritivo, retrospetivo de PPO com alimentos realizadas numa unidade de Imunoalergologia Pediátrica de um hospital nível II entre janeiro de 2018 e dezembro de 2020. Foram apenas incluídas no estudo as PPO realizadas com objetivo de avaliar a tolerância ao alergénio conhecido, sendo excluídas as PPO para avaliação de tolerância a alimentos “alternativos”. O estudo foi aprovado pela comissão de ética local.

A decisão de realizar PPO com um alimento específico baseou-se na história clínica, resultados dos testes cutâneos e doseamentos de IgE específicas. Não foram realizadas PPO quando a história clínica era reprodutível, com reações recentes ou com presença de critérios de gravidade com potencial risco de vida. Foram realizadas PPO preferencialmente em situações em que havia discrepância entre a história clínica e os testes de diagnóstico ou quando as medições seriadas de IgE ou o diâmetro das pápulas dos TC estavam em redução progressiva, sugerindo uma possível aquisição de tolerância a um alimento que estava em evicção.

Na data de realização da prova foram verificadas todas as condições de segurança para a sua realização, nomeadamente a exclusão de patologia aguda, bem como a administração concomitante de fármacos (incluindo fármacos com efeito anti-histamínico) que pudesse comprometer o resultado final da PPO. Todas as PPO foram realizadas em hospital de dia, sob vigilância de uma equipa médica e de enfermagem. No início da prova foi colocado acesso venoso periférico em todos os doentes de acordo com o protocolo clínico da unidade hospitalar.

A PPO consistiu na administração de doses crescentes do alergénio, segundo o protocolo implementado na instituição tendo em consideração o alergénio testado, sendo uma prova aberta (todos os participantes tinham conhecimento do alergénio administrado). As PPO foram suspensas sempre que foi referido pelo doente ou presenciado pelo clínico o aparecimento de sinais e sintomas compatíveis com reação alérgica. Todos os doentes se mantiveram em vigilância 2 horas após a última dose. No caso de aparecimento de sintomatologia com necessidade de interrupção da PPO, o doente mantinha vigilância de pelo menos 2 horas ou até à resolução completa dos sintomas. Os acompanhantes foram alertados para a possibilidade de aparecimento de reações tardias. Todas a reações ocorridas após o término da PPO foram relatadas ao clínico que acompanha a criança. Deste modo, foram consideradas positivas as PPO onde foi constatada a presença de sinais ou sintomas compatíveis com reação alérgica no decorrer da prova ou após a mesma.

O tratamento das reações e o modo de administração foi realizado tendo em consideração a gravidade clínica e segundo o protocolo implementado no serviço. Perante uma anafilaxia (de acordo com Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy e Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium)⁶ foi administrada adrenalina intramuscular, na presença de reações cutâneas pruriginosas um anti-histamínico oral de primeira geração (pela limitação das alternativas disponíveis no serviço) ou endovenoso de acordo com a gravidade clínica. Na presença de sintomas gastrointestinais foi administrado ondansetron e em alguns casos bólus de soro fisiológico. Em alguns casos foi ainda administrado corticoide oral ou endovenoso.

A recolha da informação necessária ao presente estudo foi obtida através da consulta dos processos clínicos eletrónicos. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, antecedentes pessoais de atopia, alergénio suspeito, reação inicial, resultado dos testes cutâneos e IgE específica, resultado da PPO, fármacos utilizados durante a PPO. Relativamente à reação inicial foram consideradas como imediatas as que ocorreram nas primeiras 2 horas após a ingestão alimentar.¹

Os dados obtidos da nossa amostra foram tratados com o IBM SPSS^® Statistic 24. A verificação d a normalidade da amostra foi realizada com base no teste W de Shapiro-Wilk. Foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos de acordo com as variáveis analisadas. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Foram analisadas 90 PPO realizadas no período do estudo. A maioria dos doentes eram do sexo masculino (57,8%, n=52) com uma mediana de idades de 3,5 anos (5 meses - 17 anos). Os alimentos mais frequentemente testados foram leite de vaca, peixe e o ovo (Tabela 1).

As manifestações iniciais de alergia alimentar relatadas foram diversas destacando-se pela sua maior frequência a urticária/angioedema (24,4%, n=22) e a anafilaxia (21%, n=19) (Tabela 1). A maioria dos doentes estudados (54,4 %, n=49) tinha antecedentes pessoais de asma, rinite e/ou dermatite atópica (Tabela 1).

Durante este período foram realizadas 39 PPO ao leite (43,3%), 13 ao ovo (14,4%) e 14 ao peixe (15,5%). Catorze porcento (n=13) dos doentes realizaram mais do que uma PPO e 12,2% (n=11) dos doentes já tinham realizado previamente uma PPO com o mesmo alimento, com resultado positivo.

Das noventa PPO realizadas, 31% (n=28) foram positivas (Tabela 2), confirmando a suspeita de alergia alimentar.

Foi observada diferença estatisticamente significativa entre o alimento testado e o resultado da PPO (p=0,043), no entanto, nenhuma das PPO ao amendoim

ou frutos secos foi positiva.

Discussão

A alergia alimentar tem um elevado impacto no doente e na sua família, associando-se a restrições alimentares significativas, elevados níveis de ansiedade e limitações sociais que reduzem de forma considerável a qualidade de vida dos doentes e seus familiares.³ Nos últimos anos observamos um aumento crescente da prevalência de alergia alimentar, sendo os alergénios mais frequentemente implicados em idade pediátrica o leite, ovo, frutos de casca rija, amendoim, peixe, marisco, trigo e soja.³

Muitas vezes perante a suspeita de alergia alimentar iniciam-se restrições alimentares desproporcionadas com eliminação da dieta de alimentos major, podendo esta restrição culminar em défices nutricionais significativos.³

Deste modo, a realização de PPO torna-se essencial para confirmar ou excluir o diagnóstico de alergia alimentar.³

Apesar do impacto familiar e social associado e os benefícios que podem advir de uma PPO negativa, com a liberalização da dieta, a PPO não é isenta de riscos.²

A PPO consiste na ingestão progressiva do alimento suspeito em doses crescentes e com intervalos regulares até ser atingida a dose máxima.^3,4 A PPO deve ser realizada nas melhores condições de segurança, e, por isso, a criança não deve estar doente, sob alguns fármacos que possam influenciar o resultado da PPO ou com descompensação de patologia crónica, nomeadamente dermatite atópica ou asma.² Esta deve ser realizada em ambiente hospitalar com acesso a equipamento de emergência e sob vigilância especializada.^1-3 Na amostra analisada, todas as PPO foram realizadas em hospital de dia sob supervisão de equipa médica e de enfermagem, tendo sido adiada a realização de PPO sempre que as melhores condições de segurança não podiam ser asseguradas.

Todas as PPO foram antecedidas da colocação de cateter venoso periférico para a eventual necessidade de administração de terapêutica endovenosa no decorrer da prova. A maioria das crianças/adolescentes submetidos a PPO eram do sexo masculino com uma idade média de 5 anos, o que é concordante com o descrito na literatura em idade pediátrica.^7-9)

A PPO foi considerada positiva perante o aparecimento de sinais e sintomas objetivos compatíveis com uma reação alérgica. Na amostra analisada, 32,2% das PPO foram positivas, resultados concordantes com a literatura, onde o intervalo descrito varia entre 18,8% e os 43%.⁸ A maioria das PPO positivas ocorreram em rapazes (64,3%, n=18) com uma idade média de 5 anos (5 m - 17 A).

Lierberman et al, numa revisão de 701 PPO não detetou diferenças estatisticamente significativas na idade e sexo dos doentes de acordo com o resultado da PPO (positiva versus negativa) tal como observado na nossa amostra (p=0,927 e p=0,572, respetivamente).¹⁰

A probabilidade de uma PPO ser negativa é maior se os níveis de IgE específicas e os TC são menores, se se observou uma diminuição significativa ao longo do tempo destes parâmetros, se há menor número de PPO positivas anteriores, com intervalo mais longo desde a última PPO ou tolerância mais elevada na última prova, bem como se houver ausência de sintomas perante um contacto acidental com o alergénio.¹ Por outro lado, o risco de PPO positiva é maior se estiverem presentes fatores de risco conhecidos:

Segundo a literatura, a existência de uma reação inicial imediata predispõe a maior risco de PPO positiva,² o que não foi observado de forma significativa neste estudo, apesar de a maioria dos doentes com PPO positiva da nossa amostra terem uma reação inicial imediata. Concordante com a literatura, a maioria das crianças com PPO positivas da nossa amostra tinham antecedentes de asma, rinite ou dermatite atópica, mas sem significado estatístico.⁸ Tal como descrito por Perry et al, não foi observada relação entre o alergénio testado e o tipo de reação.⁹

Na amostra analisada foi observada uma elevada proporção de PPO positivas em doentes com testes cutâneos ou IgE negativas antes da PPO, dados discordantes com a literatura.^2,9,10 Esta discrepância poderá ser justificada por diversos fatores, tais como: testes cutâneos falsos negativos, PPO de caráter aberto, a PPO poder ser considerada positiva através de sintomas subjetivos descritos pelos doentes, assim como, pelo facto de algumas reações poderem ser não IgE mediadas.

Perante uma reação IgE mediada é importante o tratamento inicial adequado para evitar a sua progressão.²⁾ Nas reações ligeiras ou moderadas sem envolvimento cardíaco e/ou respiratório está preconizada a utilização de anti-histamínicos, corticosteroides e bólus de soro fisiológico.² Se reação sistémica, recomenda-se a administração intramuscular de adrenalina (0,01 mg/kg, máximo de 0,5 mg).² A hidratação endovenosa em bólus (20 mL/kg de soro fisiológico) é a terapêutica de primeira linha utilizada nas FPIES com PPO positiva, podendo ainda ser ponderada a realização de uma única dose de metilprednisolona intravenosa e ondansetron ev.²

Vinte e nove porcento dos doentes com PPO positiva necessitaram de administração de adrenalina, percentagem díspar à maioria da literatura. Lieberman et al descreve PPO positivas em 18,8% dos doentes com necessidade de realização de adrenalina em 1,7%.(10) Calvani et al numa amostra de 544 PPO com 48,3% de PPO positivas relata a administração de adrenalina em 2,7% dos doentes.^1,2 Por outro lado, Jarvinen et al em 1237 PPO analisadas refere necessidade de administração de adrenalina em 11% das PPO positivas.¹¹

Na nossa amostra, e em concordância com a literatura, os anti-histamínicos foram o fármaco mais vezes administrado durante as PPO (65,5%).^1,12 Dos doentes com PPO positiva 60,7% necessitaram de medicação endovenosa, dados que poderão estar sobrestimados pela facilidade de utilização do cateter já colocado no início da PPO, a realização de estudos prospetivos poderão esclarecer este viés.

O estudo apresentado tem como limitações o facto de ser retrospetivo, com dificuldade de acesso a alguns dados uma vez que não estão explicitados no processo clínico eletrónico (nomeadamente as manifestações iniciais, evolução de sintomatologia, bem como a possibilidade de contacto acidental com alergénio), incluindo uma amostra pequena e obtida em apenas uma unidade de Imunoalergologia Pediátrica. No entanto, a realização das PPO de acordo com um protocolo de atuação estandardizado é um ponto forte deste estudo.

Conclusão

O diagnóstico de alergia alimentar é difícil, dadas as diferentes apresentações da mesma e a existência de inúmeros fatores confundidores. Na maioria dos casos a PPO é necessária para o diagnóstico ou para avaliação da aquisição de tolerância ao alimento. Existem riscos inerentes à realização de PPO, contudo, uma abordagem sistematizada e cuidadosa minimiza-os.

A maioria dos dados obtidos neste estudo são sobreponíveis aos descritos por outros autores. Contudo, dadas as limitações do estudo (amostra pequena, grande diversidade de alimentos testados), não foi possível definir grupos de risco para PPO positivas. Apesar de elevada utilização de medicação endovenosa na nossa amostra não podemos corroborar a necessidade de colocação de cateter venoso periférico no início da PPO sem que sejam realizados estudos prospetivos nesse sentido.

Face aos resultados obtidos verificamos a necessidade de melhor caracterização dos fatores de risco para PPO positiva antes da realização da mesma.