Introdução

A disfunção tiroidea tem elevada prevalência em Portugal, podendo dividir-se fundamentalmente em hipotiroidismo e hipertiroidismo. Num estudo de 2019 realizado em Portugal, a prevalência de disfunção tiroidea foi de 7,4% (incluindo casos já diagnosticados 2,1% e casos por diagnosticar 5,3%).¹ Tal como a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo (SPEDM) explica, existem situações clínicas como o hipertiroidismo, carcinoma da tiroide e bócio, que motivam cirurgia tiroidea. Uma das possíveis complicações da tiroidectomia é a hipocalcemia devido ao hipoparatiroidismo pós-cirúrgico, sendo este designado crónico se permanecer nos seis meses após a cirurgia.² A hormona paratiroide (PTH) produzida pelas glândulas paratiroides, é fundamental para a homeostasia do cálcio e do fósforo. Os níveis baixos de cálcio podem causar sinais e sintomas como parestesias, cãibras musculares, convulsões, laringoespasmo, arritmias, calcificação dos gânglios da base e alterações neuropsiquiátricas.³

Pela possibilidade de cronicidade, o médico de família representa um papel fundamental na identificação de sinais e sintomas de hipocalcemia. Desta forma, pretende-se salientar a importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) no seguimento dos doentes com hipoparatiroidismo crónico, bem como na articulação com os Cuidados de Saúde Secundários, abordando um exemplo da prática clínica.

Caso clínico

Relata-se o caso de uma utente de 86 anos, sexo feminino, cognitivamente íntegra e parcialmente autónoma nas atividades de vida diárias (AVDs), necessita de auxílio na higiene e no vestir, deambula com o apoio de andarilho. Reformada e viúva, integra uma família alargada, residindo com a sua filha mais nova (principal cuidadora), genro e neta, tendo ainda o apoio de uma segunda cuidadora.

Apresenta como antecedentes pessoais: hipertensão arterial, dislipidemia, excesso de peso, hipoacusia, anemia normocítica normocrómica, bronquite crónica e perturbação depressiva. Como antecedentes cirúrgicos apresenta: tiroidectomia total em 1985 por carcinoma papilar da tiroide, correção de síndrome do túnel cárpico severo com perda de células motoras à direita em 2018 e facoemulsificação do olho direito em 2019.

A medicação habitual atual era constituída por: valsartan + hidroclorotiazida 80+12,5 mg, furosemida 40 mg, sinvastatina 20 mg, fluticasona + salmeterol 500 μg/dose + 50 μg/dose, sertralina 50 mg e levotiroxina 125 mcg.

Em seguimento na consulta de Medicina Interna do hospital de referência desde 2018 por função tiroideia de difícil controlo com TSH 0,09 mU/L e T4 1,64 ng/dL. À data sem sintomatologia e exame físico sem alterações, apresentou evolução favorável do quadro e normalização da função tiroideia após ajustes consecutivos da dose de levotiroxina e teve alta da consulta hospitalar em 2020. Um ano após a mesma, é novamente referenciada aos CSS por segundo episódio de desregulação da função tiroideia compatível com hipotiroidismo (TSH 17,81 mU/L e T4 1,2 ng/dL). Neste segundo momento, foi objetivado ao exame físico pela médica de família (MF) maior lentificação cognitiva e edema palpebral, sem outros achados relevantes. Posto isto, foi aumentada a dose de levotiroxina e feita referenciação a nova consulta hospitalar. Findos 9 meses, a utente regressa à consulta na sua Unidade de Saúde Familiar (USF) por apresentar movimentos involuntários dos membros superiores, mais acentuados à direita, com cerca de 3 meses de evolução e noção de agravamento progressivo. Ao exame objetivo apresentava movimentos coreiformes dos membros superiores, sinal de Chvostek e sinal de Trousseau negativos.

Restante exame sem outras alterações. Perante a suspeita diagnóstica de hipocalcemia no contexto de provável hipoparatiroidismo secundário, é feito pedido de estudo analítico (EA) com função tiroideia, PTH, cálcio total, albumina, magnésio, fósforo e vitamina D, tomografia computorizada (TC) cerebral e ECG. Este revelou hipocalcemia grave (cálcio total 6,2 mg/dL, valores de referência: 8,8-10,4 mg/dL), PTH indoseável, vitamina D no limite inferior da normalidade (25 ng/mL, valores de referência: 30-100 ng/mL) achados na TC em possível relação com alterações do metabolismo fosfocálcico (“acentuação da hipodensidade da substância branca periventricular a sugerir leucoencefalopatia isquémica coexistindo lacunas vasculares caudado-capsulares e no tálamo esquerdo. Verificam-se marcadas calcificações em ambos os estriados, bem como nos núcleos dentados do cerebelo.”) e prolongamento do intervalo QT de novo. É iniciada suplementação com cálcio 1000 mg 3id, calcitriol, 0,25 mcg id, feita referenciação a consulta hospitalar de Neurologia e Cardiologia e agendada consulta de reavaliação com novo EA em 3 meses.

Na consulta de reavaliação na sua USF, a utente refere intolerância ao cálcio oral, reportando pirose, sendo feito ajuste da formulação, aconselhada a ingestão do mesmo com as refeições e instituído esomeprazol 20 mg. Referia, contudo, melhoria ligeira dos movimentos involuntários. Nesta consulta são exploradas as expectativas da utente e da filha perante a abordagem terapêutica e diagnóstico de base, revelando as mesmas, preocupação com a sintomatologia e respetivo impacto desta nas atividades da vida diária, nomeadamente na alimentação e deambulação pela dificuldade em manusear o andarilho. É feito suporte da família, propondo soluções possíveis com ajustes no domicílio, por forma a melhorar a qualidade de vida da utente.

Na consulta de Neurologia, já em 2023, apresentava ao exame objetivo atetose do membro superior direito distal, por vezes com movimentos coreatiformes sobrepostos.

Sem outra sintomatologia extrapiramidal, sem outros défices. Marcha de estabilidade precária, principalmente por genus valgus. Foi aumentada a dose de cálcio para 4id, pedida ressonância magnética cerebral e programada consulta de reavaliação em 6 meses.

Em abril de 2023 a utente recorre ao serviço de urgência (SU) por quadro de náuseas, mal-estar nos quadrantes superiores do abdómen e 2 dejeções diarreicas, que associava ao aumento recente da dose de cálcio.

Ao exame objetivo apresentava de relevo discinesias oromandibulares e movimentos coreicos sobretudo do membro superior direito e por vezes cervicais e do membro inferior direito. Fica internada no serviço de medicina interna por hipocalcemia grave sintomática.

Realiza neste contexto perfusão de gluconato de cálcio e inicia tetrabenazina 12,5 mg e calcitriol 0,25 ug, com melhoria dos valores analíticos e maior controlo dos movimentos involuntários. Foi, assim, assumido o diagnóstico de hipoparatiroidismo pós-cirúrgico de apresentação tardia e tem alta com indicação de manter terapêutica, vigilância hospitalar e pela MF.

Discussão

Este caso representa um desafio clínico, quer pela abrangência de especialidades envolvidas, como pela manifestação tardia de uma consequência iatrogénica pós tiroidectomia total.

No que diz respeito à abordagem de um doente com antecedentes de tiroidectomia total e sintomatologia sugestiva de hipocalcemia, no exame objetivo deve ser realizada a pesquisa dos sinais de Chovstek e Trousseau.

O primeiro, que consiste na contração dos músculos da face após percussão com a ponta dos dedos imediatamente abaixo do pavilhão auricular, sob o maxilar superior, apresenta baixa sensibilidade e especificidade, podendo estar presente em 10% a 25% de indivíduos saudáveis.4 Já o sinal de Trousseau apresenta uma elevada sensibilidade (94%-99%) e consiste na flexão do punho e das articulações metacarpofalângicas, extensão das articulações interfalângicas proximais e distais e adução do polegar após compressão do braço pela braçadeira do esfingomanómetro acima da pressão arterial sistólica, durante 3 minutos ou até surgir o sinal.⁴ Para a confirmação diagnóstica deve ser feito o doseamento do cálcio total e albumina (ou cálcio ionizado) e PTH em 2 ocasiões distintas. Devem ser ainda doseados os níveis de fósforo, magnésio e vitamina D.⁵

A apresentação aguda de hipocalcemia com sinal de Trousseau positivo requer envio ao SU para perfusão de gluconato de cálcio e monitorização cardíaca, iniciando-se assim que possível suplementação oral de cálcio e calcitriol, que deve ser mantida a longo prazo.⁶

O seguimento do doente após normalização dos valores de calcemia deve ser feito semestralmente com pedido de cálcio ionizado (ou cálcio total e albumina), fósforo, magnésio, creatinina e ureia, bem como pesquisados sinais e sintomas de hipo ou hipercalcemia.

Deve ser pedido ainda anualmente cálcio, creatinina e sódio urinários e doseada a vitamina D.⁵

No que concerne ao caso apresentado, não há relato de remoção cirúrgica das paratiroides pelo que a eventual atrofia das mesmas associada à formação de tecido cicatricial com consequente redução da sua vascularização pode justificar o desenvolvimento tardio de hipoparatiroidismo.⁷ Mais ainda, o facto de se encontrar medicada com um diurético tiazídico poderá ter também contribuído para esta evolução lenta e progressiva.⁸

As calcificações a nível cerebral encontradas no estudo imagiológico efetuado, neste caso, podem ser atribuíveis à hipocalcemia. Apesar de incomum, esta tem como possível consequência a calcinose, sobretudo ao nível dos gânglios da base e do cerebelo, podendo ser responsável por sintomas neurológicos.^9-10

A hipocalcemia aguda é uma emergência endocrinológica, com necessidade de abordagem urgente e orientação dependente dos sinais e sintomas apresentados, alterações eletrocardiográficas e dos níveis de cálcio total sérico corrigido para a albumina ou cálcio ionizado (Tabela 1).¹¹ A pesquisa dos antecedentes pessoais pode ser um grande apoio aquando da presença de sinais inespecíficos, como são aqueles que ocorrem na hipocalcemia. O MF pelo seguimento longitudinal do utente e da família, tem um lugar privilegiado no que concerne ao conhecimento da história médica passada que não deve descurar. Sendo a gestão de situações agudas uma das competências do MF, é fundamental ter presente os sinais de alarme para uma orientação correta, seja no sentido da referenciação para o SU, seja para consulta hospitalar. O objetivo final é a prevenção do risco de complicações associadas, com a referenciação atempada. Neste sentido, a articulação entre os CSP e secundários deve ganhar cada vez mais importância para a melhor prestação de cuidados de saúde ao longo da vida.