Introdução

A enurese noturna (EN) é definida como a perda intermitente e involuntária de urina durante a noite em crianças após os cinco anos, na ausência de defeitos congénitos ou adquiridos do sistema nervoso central.

Pode ser classificada como EN primária na criança que nunca apresentou um período seco prolongado, ou EN secundária quando existiu controlo vesical noturno durante pelo menos seis meses.¹ Pode ainda classificar-se como monossintomática (80% a 85% dos casos), quando não está associada a sintomas diurnos do trato urinário inferior, sendo geralmente uma situação benigna e transitória; como não monossintomática, quando há sintomas do trato urinário inferior (LUTS), como o aumento ou a diminuição da frequência das micções, urgência miccional, incontinência urinária diurna, disúria, esforço para iniciar a micção, alterações do jato urinário, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.²

A prevalência da EN é superior a 10% nas crianças de 6 anos, afetando 5% das crianças de 10 anos e 0,5%-1% dos adolescentes e adultos jovens.³ Apresenta uma resolução espontânea de cerca de 15% por ano, estimando-se que, aos 15 anos de idade, a percentagem de enuréticos é de apenas 1%-2%. Em Portugal, encontraram-se prevalências de EN de 15,6% (21,1% no sexo masculino e 10,3% no sexo feminino) num estudo que envolveu 862 crianças do ensino primário⁴ e de 6,1% noutro estudo com 564 crianças do primeiro ciclo.⁵ Ferrara et al estimaram uma prevalência de EN em Itália em crianças entre os 5 e os 14 anos de 7,2%.⁶

Em Espanha, entre os 6 e os 13 anos, foi estimada uma prevalência de EN de 2,82%, (de acordo com os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) - IV - TR/5) e de 3,7% (recorrendo aos critérios DSM-III e International Classification of Diseases (ICD) - 10).⁷ Na China, foi estimada uma prevalência de 3,99% entre os 5 e os 12 anos, iniciando com 7,66% aos 5 anos e reduzindo para 2,51% aos 12 anos.⁸

A etiologia é multifatorial. Entre os fatores implicados, destaca-se a poliúria noturna associada a uma menor capacidade vesical funcional, numa criança incapaz de acordar quando os dois primeiros fatores acontecem.²⁾ Sabe-se que o sexo da criança e a história familiar assumem também um importante papel, dado que é duas vezes mais frequente no sexo masculino e o risco de vir a desenvolver EN é de aproximadamente 75% se ambos os pais foram enuréticos e de 45% quando apenas um dos pais foi enurético.²

A EN tem um impacto social e psicológico elevado, quer para a criança, quer para a sua família.⁹ Dada a sua prevalência em Portugal, é expectável que os médicos de família e pediatras, lidem com a patologia regularmente. Deste modo, é importante avaliar a presença desta patologia nas consultas de saúde infantil e juvenil e compreender o seu impacto na qualidade de vida (QdV) das crianças e das suas famílias de forma a programar uma abordagem terapêutica adequada.

Sendo uma patologia tão prevalente, e uma vez que o último estudo realizado no nosso país nesta população pediátrica tinha sido realizado há já mais de 15 anos, pretendemos rever novamente esta temática. Como sabemos, quer nacional quer mundialmente, temos assistido a várias transformações no que diz respeito ao desenvolvimento das crianças, sendo que este tema da enurese noturna, como demonstrado em trabalhos passados, assume uma primordial importância para as mesmas (e suas famílias).

Assim sendo, com este trabalho, pretende-se: estimar a prevalência da EN, em crianças em idade escolar, acompanhadas na consulta de saúde infantil e juvenil, nos cuidados de saúde primários em quatro unidades de saúde do grande Porto; caracterizar as crianças com EN, com sintomas do trato urinário baixo, com incontinência diurna e com comorbilidades; avaliar o impacto do diagnóstico de EN na QdV.

Material e métodos

Resultados

Discussão e conclusão

No nosso trabalho, a prevalência estimada de EN foi de 11,4%, valor semelhante a outros estudos realizados na mesma região do nosso país: em 2000, um estudo realizado em escolas da Foz do Sousa, revelou uma prevalência de EN na comunidade de 15,6%,4 outro estudo, realizado em 2006, em hospitais do norte de Portugal, revelou uma prevalência de EN de 6,9%,9 um terceiro estudo, realizado em centros de saúde do Porto, no mesmo ano de 2006, constatou uma prevalência de 16,4% de EN.¹¹

Adicionalmente, na nossa amostra, foi também possível constatar uma associação significativa entre a existência de EN e o sexo masculino (p=0,014), situação também verificada em diversos estudos prévios.^4,9,11 Considerando a história familiar, também foi identificada associação entre a sua positividade e consequente desenvolvimento de EN na descendência (p=0,021), sendo este um fator de risco já reportado na literatura.^4,9,11

No que diz respeito à relação entre EN e LUTS, estes foram identificados em praticamente todos os doentes com EN (94,4%), tendo-se inclusivamente verificado que mesmo considerando a totalidade da população a percentagem de crianças com LUTS foi muito elevada (81,6%), e muito superior a estudos prévios, que relataram percentagens até 20% nestas idades.^12,13 Do ponto de vista dos investigadores, o facto de terem sido os pais a responder ao questionário, por ventura, sem discussão das respostas com os seus filhos, pode ter contribuído para a sobrestimação destes dados. Foi identificada também uma relação estatisticamente significativa entre EN e perdas urinárias diurnas (p=0,034), situação também já identificada previamente.⁹

Apesar da amostra compreender a crianças entre os 5 e os 9 anos, a maioria dos doentes identificados com EN tinham entre 5 e 6 anos (66,7%). Os resultados obtidos são concordantes com relatos prévios da diminuição destas queixas com o avançar da idade, estimando-se que a taxa de resolução anual destes episódios é cerca de 15%.^4,14 Neste trabalho, não se encontraram algumas das relações já conhecidas da EN com outras patologias, nomeadamente obstipação, roncopatia e perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA), provavelmente justificado pelo pequeno tamanho da amostra.^15,16

Relativamente à frequência dos episódios de EN, obteve-se que 50% das crianças tinha um episódio uma a duas vezes por semana. Encontrando-se diferença relativamente ao estudo em crianças de idade escolar na zona norte de Portugal, onde o 42% das crianças tinha episódios de EN menos de uma vez por semana e 24% apresentava entre um e dois episódios por semana (9). Em relação à gravidade da EN não foi possível estimar a sua proporção, devido à amostra reduzida de crianças enuréticas.

Por fim, verificou-se um impacto considerável na QdV das crianças avaliadas com EN. As subescalas mais afetadas foram as relações familiares, a autoestima e as relações sociais e a subescala menos afetada foi a independência, à semelhança do que tinha sido descrito num estudo realizado com crianças suecas que utilizou a mesma ferramenta de avaliação.¹⁷

Em contraste, um estudo caso controlo realizado no Brasil¹⁸ utilizou um autoquestionário visual para avaliação do impacto na QdV e revelou que o único domínio com diferenças estatisticamente significativas entre grupos foi o das atividades diárias (atividades escolares, refeições, hora de dormir). Adicionalmente, outro estudo caso controlo realizado na Turquia,¹⁹ que utilizou a ferramenta Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), revelou diferenças estatisticamente significativas no domínio físico e escolar entre grupos e não mostrou diferenças no domínio emocional e social.

As diferenças de impacto na QdV encontradas podem ser justificadas pela falta de uniformização do instrumento de avaliação utilizado. Neste trabalho, o impacto considerável na QdV reflete-se na proporção significativa de crianças, cerca de 50%, que demonstraram vergonha por EN, preocupação com possibilidade de outras pessoas sentirem o cheiro da urina e limitações em convidar amigos para suas casas, sendo que já outros trabalhos tinham identificado estas consequências da EM.^17,20,21 Dada a elevada percentagem de crianças que referiram que se sentiriam melhor se não tivessem EN (85,7%), considera-se primordial a importância da abordagem sistemática e orientação adequadas desta patologia. Não só no que diz respeito à abordagem nos cuidados de saúde primários, mas também na eventual referenciação para centros de Nefrologia pediátrica especializados.

Com este estudo, conseguiu-se comparar a prevalência da EN atual com a obtida em estudos prévios, realizados há cerca de 15 anos, na mesma região, permitindo-se assim atualizar o conhecimento sobre a patologia em questão. Tendo em conta a globalização e constante transformação das comunidades, é fulcral a determinação regular das prevalências das patologias mais frequentes nesta faixa etária. Assim, é possível ajustar e determinar as prioridades em saúde e, por conseguinte, planear a implementação de medidas que permitam a sua mitigação e resolução. Adicionalmente, aponta-se ainda a abordagem da temática do impacto na QdV destas crianças e famílias como outro ponto forte do estudo.

Contudo, o pequeno tamanho da amostra e a restrição geográfica, à região do grande Porto, limitam a possibilidade de extrapolar os resultados obtidos para toda a população portuguesa. Além disso, a utilização deste método de avaliação da QdV, que é diferente de outros estudos, e o facto de ter sido preenchido pelos pais das crianças, impede comparações mais aprofundadas dos dados obtidos com a bibliografia já existente.

Neste trabalho, encontrou-se uma prevalência de 7% EN em crianças em idade escolar, e associação positiva entre EN e o sexo masculino e a história familiar, reforçando-se a evidência já existente.

Verificou-se ainda que a EN afeta a QdV da criança e da sua família, sobretudo na área da autoestima e relações sociais, pelo que deve merecer a especial atenção dos profissionais de saúde.

Com este trabalho, pretende-se contribuir para a sensibilização dos profissionais de saúde, sobretudo, os médicos de família, para esta temática, como forma de se potenciar a correta abordagem e orientação destas crianças.