Introdução

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal (DII) crónica, cuja incidência e prevalência continuam a aumentar a nível mundial, afetando atualmente 0,2% da população europeia.¹ O seu pico de incidência ocorre na adolescência ou início da vida adulta.²

É uma doença progressiva, caracterizada por inflamação, ulceração, edema e espessamento da parede intestinal,^2,3 podendo afetar qualquer parte do sistema digestivo, desde a boca até ao ânus.²

Pode traduzir-se clinicamente em diversos sintomas e sinais, como dor abdominal, diarreia persistente, fadiga e perda de peso.^2,3 Os sintomas e sinais musculoesqueléticos, como espondiloartrite com envolvimento articular axial ou periférico constituem a sua principal manifestação extra-intestinal.^4-7

O exato mecanismo fisiopatológico é desconhecido, porém, pensa-se que é uma combinação de fatores ambientais, imunitários e fatores genéticos.²

O tratamento da DC consiste na instituição de medidas de estilo de vida, nomeadamente alterações dietéticas adaptadas ao doente e redução de stress, associada a terapêutica farmacológica.

A terapêutica farmacológica consiste no uso de imunomoduladores, como a azatioprina ou o metotrexato e agentes biológicos, como agentes anti-TNF (tumor necrosis factor), anti-integrinas ou inibidores de interleucinas que, por sua vez, revolucionaram o tratamento da DC nas últimas décadas.^2,8-10 A terapêutica biológica habitualmente é reservada para quadros clínicos mais severos ou para utentes refratários às primeiras linhas de tratamento. Em casos particulares, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.

O uso crescente de agentes biológicos destinados ao tratamento e controlo da DII está consequentemente associado a maior suscetibilidade a infeções oportunistas de maior gravidade, de difícil diagnóstico e tratamento, bem como ao desenvolvimento de reações alérgicas, risco aumentado de doenças oncológicas como linfoma não-Hodgkin ou melanoma, insuficiência cardíaca, entre outros.^2,8,10 Desta forma a vigilância dos doentes sob este tipo de tratamento torna-se imperativa.

Antes da introdução de um agente biológico, o doente deve ser submetido a um rastreio infecioso protocolado e o seu plano vacinal deve ser atualizado.

Durante o tratamento, o doente deve ser avaliado clínica e analiticamente de forma sistemática, com avaliação de possíveis complicações, nomeadamente infeciosas.^2,8

Caso clínico

Doente do sexo masculino, 25 anos. Seguido em Consulta Hospitalar de Gastrenterologia por DC. Medicado com infliximab 5 mg/kg de 8/8 semanas, administrado por via endovenosa.

Recorre à Consulta Aberta nos Cuidados de Saúde Primários por quadro de lombalgia irradiada à direita há cerca de três dias. Dor de início súbito e de carácter mecânico, com irradiação para o membro inferior direito.

Doente nega alteração do trânsito gastrointestinal, dor abdominal ou história de trauma. Já medicado previamente com relaxante muscular (ciclobenzaprina) e anti-inflamatório não esteróide (diclofenac), com melhoria sintomática discreta, todavia mantém dificuldade em realizar atividades básicas da vida diária. Após exploração do quadro álgico, utente refere pico febril único de 38ºC nesse dia. Ao exame objetivo, de destacar, contratura muscular na região lombar direita.

Por quadro de dor lombar associado a pico febril em doente sob tratamento biológico, o utente é referenciado para Serviço de Urgência (SU).

No SU realiza estudo analítico, com presença de ligeira leucocitose (leucócitos 12500x109/L). Realiza tomografia computorizada (TC) abdominal e pélvica e TC da coluna lombar, sem nenhuma alteração de relevo observada. É assumido quadro de lombociatalgia sem causa secundária e tem alta.

Dois dias após alta é feito um contacto telefónico ao doente, que refere agravamento dos sintomas, com incapacidade de levante e de deambulação. Iniciou es-quema de corticoterapia (prednisolona 40 mg durante 3 dias, seguida de 20 mg durante 5 dias) e paracetamol associado a tiocolquicosido, sem melhoria clínica. É marcada consulta presencial para reavaliação em quatro dias.

Utente chega em cadeira de rodas por impossibilidade de marcha autónoma. Com agravamento progressivo da dor. Nega febre ou outros sintomas. Ao exame objetivo destaca-se dor à palpação/compressão da região sacroilíaca direita. Manobra de Patrick positiva à direita. Por suspeita de quadro de sacroileíte é pedido novo estudo analítico e radiografia das articulações sacroilíacas.

Após uma semana, volta para nova reavaliação. Continua sem capacidade para realizar levante. Mantém lombalgia incapacitante. Refere quadro de anorexia, sendo quantificada uma perda ponderal de cerca de 10 kg, equivalente a 15,7%, em dezasseis dias. Traz estudo analítico pedido: hemoglobina 15,4 g/dL; leucócitos 19200x109/L com neutrofilia de 80,7%; plaquetas 426x109/L; velocidade de sedimentação 6 mm/h; proteína C reativa 124,98 mg/L; HLA-B27 negativo; fator reumatoide negativo e radiografia das articulações sacroilíacas sem alterações. Nesta consulta, por alteração do estado geral e do estudo analítico, é referenciado novamente para o SU.

No SU é assumido o diagnóstico de presunção de sacroileíte direita provavelmente associado a síndrome de resposta inflamatória sistémica. O utente é internado para estudo e inicia antibioterapia com piperacilina/tazobactam associada a vancomicina. No internamento recebe resultado de ressonância magnética, que realizou em contexto particular no dia anterior à sua admissão: “Muito provável sacroileíte infeciosa do lado direito, justificando a formação de extensas coleções (prováveis abcessos), profundas ao psoas direito, que se prolongam para o ilíaco, glúteo máximo e piriforme. A coleção na profundidade do ilíaco mede 6,8 cm de maior eixo latero-lateral, 4,4 cm de maior eixo crânio-caudal e uma altura de cerca de 9 cm. A segunda coleção, mais inferior à articulação, que se insinua pelo piriforme e vai até ao glúteo máximo direito apresenta trajeto complexo e muito menor volume, a maior loca estando no piriforme, medindo 1,5x1,1x1,9 cm. Extenso fleimão adjacente, que poderá irritar as raízes do plexo lombar. Não há insinuação intra-canalar de abcessos.” É submetido a tentativa de drenagem por radiologia de intervenção com isolamento de Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Na avaliação objetiva não foram constatadas lesões cutâneas que pudessem justificar resultado da cultura.

Durante o internamento realiza exames de imagem seriados e é submetido a mais duas tentativas de drenagem por radiologia de intervenção, sem sucesso.

Realiza vários ciclos de antibioterapia, nomeadamente piperacilina/tazobactam associada a vancomicina, flucloxacilina e cefazolina.

Após intervenções realiza nova ressonância magnética com alterações evolutivas favoráveis em relação ao exame anterior, com redução das dimensões das coleções infeciosas.

É também avaliado por Reumatologia, que excluiu clínica sugestiva de espondiloartrite associada à DII.

O utente tem alta para domicílio após 54 dias de internamento, clinicamente assintomático e estável, com diagnóstico de sacroileíte infeciosa com abcessos pélvicos e bacteriemia por MSSA. Medicado para domicílio com amoxicilina 1 g 6/6 horas, que suspende 3 semanas após alta, por indicação de infeciologia.

Tem consulta de Gastrenterologia dois meses após alta.

Realiza endoscopia digestiva baixa que relata algumas erosões/úlceras de fundo branco com menos de 5 mm, envolvidas por halo inflamatório e algumas áreas dispersas de edema de vilosidades. Identificadas ainda algumas cicatrizes. Com SES-CD (Simple Endoscopy Score for Crohn's Disease) de 3 pontos. Devido às alterações verificadas, reinicia infliximab 5 mg/kg de 8/8 semanas, administrado por via endovenosa.

Discussão

O presente caso clínico descreve um jovem com antecedentes pessoais de DC, sob tratamento biológico, que recorre a Consulta Aberta por lombalgia aguda à direita e pico febril.

A sacroileíte é uma manifestação extra-intestinal relativamente comum nas DII.^4-5 Todavia a sacroileíte de etiologia Infeciosa é um diagnóstico raro.¹¹ A sua clínica variável, associada a sintomas inespecíficos, pode levar a um atraso no seu diagnóstico.¹¹

Utentes que apresentam quadro de lombalgia que agrava com a deambulação, associada a febre e fatores de risco como, neste caso, a imunossupressão, devem ser avaliados de forma criteriosa com o objetivo de excluir este possível diagnóstico infecioso.

Este caso clínico ilustra a complexidade do acompanhamento de doentes com DII, reforçando a necessi-dade de uma avaliação clínica e analítica contínua do doente, registo da atividade da doença crónica e monitorização de possíveis complicações, de forma a evitar o seu diagnóstico tardio.

No âmbito dos Cuidados de Saúde Primários, a monitorização sequencial destes doentes representa uma tarefa desafiadora, face à substancial quantidade de utentes atendidos diariamente. A impossibilidade de conduzir exames de ressonância magnética também se revelou uma restrição significativa, contribuindo para o atraso no diagnóstico.