Introdução

A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença respiratória comum e subdiagnosticada, com importantes consequências clínicas e socio-económicas.^1,2 É caracterizada por episódios transitórios e recorrentes de obstrução total ou parcial do fluxo aéreo oronasal, secundária ao colapso da via aérea superior durante o sono, que leva a uma diminuição cíclica da saturação de oxigénio, condicionando um aumento do risco de doenças cardiovasculares e respiratórias e disfunção neurocognitiva.³

A sintomatologia é variada, sendo a sonolência diurna excessiva uma das manifestações cardinais da doença que, se não tratada, poderá causar diminuição do desempenho laboral e risco aumentado de acidentes de viação e de trabalho.¹

Estima-se que a prevalência de SAOS seja de aproximadamente 4% nos homens e 2% nas mulheres de meia-idade, e que 82% dos homens e 93% das mulheres com SAOS moderada ou grave não se encontrem diagnosticados.⁴

Assim, uma vez que se trata de uma doença crónica, progressiva, com repercussões na qualidade de vida e associada a uma alta taxa de morbilidade e mortalidade, a SAOS constitui um importante problema de saúde, sobre o qual é importante intervir.⁴

Em doentes com clínica sugestiva o diagnóstico é confirmado por polissonografia e baseia-se na presença de um índice de apneia/hipopneia (IAH) igual ou superior a 5 eventos respiratórios por hora. A SAOS é classificada em ligeira se o IAH for ≥5 e ≤15, moderada se >15 e ≤30 e grave se >30, sendo a gravidade da doença o fator determinante na definição do tratamento a instituir.⁵

O tratamento pode englobar medidas higieno-dietéticas e a ventiloterapia, dentro da qual os equipamentos geradores de pressão positiva na via aérea (CPAP) são a opção de primeira linha. O tratamento com CPAP demonstrou efeitos benéficos na redução do risco cardiovascular e metabólico e na melhoria da sonolência diurna, das funções cognitivas e da qualidade de vida.⁶

As prescrições iniciais de CPAP são efetuadas a nível hospitalar por especialistas em Pneumologia, idealmente integrados em consultas multidisciplinares.

Atingida a estabilidade clínica e verificada a adesão à ventiloterapia e a eficácia terapêutica, os doentes devem ser referenciados para os Cuidados de Saúde Primários para seguimento, devendo ser emitido um relatório de alta com todas as informações.⁷

Ao nível dos CSP deve ocorrer, pelo menos, uma consulta presencial anual para reavaliação da sintomatologia, onde deverão ser preenchidos os Anexos II e III da Norma de Orientação Clínica (NOC) n.º 022/2014 da Direção Geral da Saúde "Seguimento nos Cuidados de Saúde Primários de doentes com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono sob terapêutica com pressão positiva contínua", referentes à “Escala de sonolência de Epworth” e ao “Formulário de seguimento da SAOS nos Cuidados de Saúde Primários”, respetivamente. Nestas consultas de seguimento deve ser analisado o relatório de ventiloterapia emitido pela empresa fornecedora de Cuidados Respiratórios Domiciliários (CRD), que deve fazer referência à adesão (definida como utilização superior a 4 horas em pelo menos 70% das noites) e eficácia terapêutica (melhoria clínica associada a IAH <5 eventos por hora).⁷ Esta monitorização é importante, dado estar indicada nova referenciação para consulta hospitalar caso se verifiquem as seguintes situações: hipersonolência diurna (escala de Epworth ≥10) não atribuível a outras etiologias, não adesão à terapêutica apesar de incentivada a sua melhoria, incapacidade de adaptação ao ventilador, efeitos secundários de difícil correção, situações expressas pela empresa fornecedora dos CRD que impliquem necessidade de nova adaptação do CPAP e vontade expressa do doente em suspender a terapêutica.⁷

Com este estudo pretende-se avaliar e descrever os conhecimentos dos profissionais dos CSP sobre a NOC e o seguimento que os doentes com SAOS sob ventiloterapia têm neste contexto, nomeadamente, a periodicidade das consultas, o tipo de avaliação clínica realizada e o acesso ao relatório da ventiloterapia, de forma a perceber qual a adesão e eficácia do tratamento.

Considera-se que este é um estudo inovador e de particular relevância dado não existirem estudos semelhantes na população portuguesa.

Material e métodos

Entre setembro de 2021 e março de 2022 foi realizado um estudo observacional, descritivo-analítico e transversal, previamente aprovado pela Comissão de Ética da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, que consistiu num inquérito realizado a todos os especialistas e internos dos 3º e 4º anos de Medicina Geral e Familiar (MGF) em funções nas Unidades de Saúde Familiares do Agrupamento de Centros de Saúde de Matosinhos. Perante a inexistência de um questionário prévio validado, foi desenvolvido um questionário pelas autoras através da plataforma GoogleForms®. Este era constituído por questões de escolha múltipla, algumas apenas permitindo a seleção de uma opção e outras múltiplas opções de resposta, e ainda questões de resposta aberta. O questionário final foi enviado para toda a população-alvo via e-mail institucional, sendo de preenchimento voluntário.

Relativamente às variáveis relacionadas com a população, estas incluíam a situação profissional na carreira médica e se o médico tinha conhecimento da NOC n.º022/2014. Avaliaram-se também as informações clínicas facultadas aquando da alta dos doentes com SAOS da consulta de Pneumologia, nomeadamente, se o médico dos CSP tem acesso a alguma nota de alta da consulta hospitalar e a que tipo de informação tem acesso.

Foram ainda questionadas informações relativas às consultas de seguimento dos doentes com SAOS sob ventiloterapia efetuadas nos CSP, designadamente sobre o número de consultas realizadas anualmente, os sinais e sintomas avaliados, as escalas de avaliação clínica aplicadas, o acesso ao relatório de ventiloterapia, a forma de acesso e os parâmetros avaliados, ou os motivos para a ausência de acesso a este relatório.

Os dados obtidos foram processados através do programa Microsoft Office Excel®, tendo as questões de caráter aberto sido agrupadas em categorias, de forma a facilitar a sua avaliação. Foi realizada uma análise descritiva dos resultados, que se apresentam sob a forma de frequências absolutas e relativas. A avaliação da existência de associação entre o conhecimento do conteúdo da NOC e a realização de consulta de seguimento, por oposição a fazer apenas a renovação da prescrição de ventiloterapia, bem como a avaliação entre a situação profissional na carreira médica e o conhecimento do conteúdo da NOC foram realizadas com recurso ao teste exato de Fisher, através do software IBM® Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)®Statistics v. 27, 2020. Assumiu-se significância estatística para valores de p<0,05.

Resultados

Dos 128 questionários enviados foram preenchidos e devolvidos 53, o que corresponde a uma taxa de resposta de 41,4%. Destes questionários, 75,5% foram obtidos entre os médicos especialistas (n= 40) e 24,5% entre os médicos internos (n= 13). Os resultados encontram-se representados na Tabela 1.

No que concerne à avaliação do conhecimento sobre a NOC n.º 022/2014, 90,6% dos médicos sabe da existência da NOC, e 43,4% tem conhecimento do seu conteúdo. Não foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre a situação profissional na carreira médica e o conhecimento do conteúdo da NOC (p= 0,233).

Relativamente ao acesso à informação da alta da consulta hospitalar, 73,6% dos inquiridos tem acesso à nota de alta em mais de 75% casos. No que concerne ao tipo de informação acessível, o diagnóstico e a terapêutica instituída foram os mais frequentemente enunciados na nota de alta (em 88,7% e 90,6% dos questionários, respetivamente).

No que se refere às consultas de seguimento dos doentes sob ventiloterapia realizadas nos CSP, 50,9% dos médicos refere realizar pelo menos uma consulta por ano, enquanto 49,1% refere apenas renovar a prescrição de ventiloterapia. Dos 23 profissionais que têm conhecimento da NOC e do seu conteúdo, 73,9% (n= 17) realiza pelo menos uma consulta de seguimento presencial, enquanto 26,1% (n= 6) procede apenas à renovação da prescrição de ventiloterapia. Entre os 25 profissionais que têm conhecimento da NOC mas não do seu conteúdo, 32% (n=8) efetua pelo menos uma consulta presencial e 68% (n= 17) renova apenas a prescrição. Daqueles que não conhecem a NOC, 40% (n= 2) realiza pelo menos uma consulta e 60% (n=3) apenas a renovação da prescrição. Comparando o grupo de profissionais sem conhecimento da NOC ou não familiarizados com o seu conteúdo com o grupo que tem conhecimento do conteúdo da NOC, no que concerne à atitude do médico relativamente ao seguimento dos doentes sob ventiloterapia, verificou-se existir uma associação estatisticamente significativa entre ter conhecimento do conteúdo da NOC e realizar consulta de seguimento, em vez de efetuar apenas a prescrição de ventiloterapia (p= 0,004).

Os sintomas mais frequentemente avaliados nas consultas são a hipersonolência diurna, em 85,2% dos casos (n= 23), e aqueles relacionados com os efeitos secundários da ventiloterapia, em 55,5% (n= 15). Dos clínicos, 59,3% afirma questionar a presença de sintomas relacionados com a SAOS a pelo menos 75% dos utentes.

Como elementos adicionais de avaliação na consulta, para além da sintomatologia, 23 dos inquiridos referem utilizar a Escala de Sonolência de Epworth, e destes, 51,8% fazem-no em mais de 50% das consultas.

Relativamente ao acesso do relatório de ventiloterapia, 32% dos médicos refere ter acesso ao mesmo em mais de 50% das consultas e 17% refere nunca ter acesso ao mesmo. Nos casos em que este é disponibilizado, 72,9% dos clínicos diz obtê-lo em mão pelo utente e 39,6% através de e-mail enviado pela e mpresa prestadora dos CRD. Os motivos enunciados para a inacessibilidade ao relatório foram, em 50,9% dos casos, este não ter sido entregue pelo utente ou enviado pela empresa, e em 30,2% das situações não ter sido solicitado pelo médico. Os parâmetros mais avaliados no relatório foram maioritariamente o IAH, a adesão terapêutica e a percentagem de dias de utilização (62,3% dos inquiridos), e a média de tempo de uso (52,8% dos clínicos).

Discussão

Da amostra populacional que participou no estudo, apenas uma minoria tem conhecimento do conteúdo da NOC n.º 022/2014, sendo estes os profissionais que mais frequentemente realizam consultas para reavaliação clínica dos doentes com SAOS. Por outro lado, os que têm conhecimento da existência da norma referida mas não do seu conteúdo e os que não têm conhecimento da mesma são os que, maioritariamente, apenas renovam a prescrição da ventiloterapia, sem avaliação clínica adicional.

Apesar da existência de poucos estudos sobre este tema, os resultados são consistentes com dois estudos internacionais que referem que a ausência de avaliação em consulta presencial destes doentes poderá ser explicada por falta de confiança na orientação e leitura dos relatórios por parte dos médicos de família, falta de tempo nas consultas e dificuldade no acesso aos relatórios da ventiloterapia.^8,9 Um destes estudos refere que apenas 49% dos médicos de família têm confiança em gerir doentes com SAOS e 22% em gerir doentes sob CPAP, sublinhando a necessidade de maior investimento na formação dos médicos de família nesta área.⁹ Considera-se também essencial que exista uma maior proatividade no pedido e consulta do relatório da ventiloterapia por parte dos clínicos, uma vez que a sua avaliação é fundamental para avaliar a adesão e eficácia do tratamento, fatores que poderão ter impacto no prognóstico e na eventual necessidade de referenciação para consulta hospitalar.

Quando esta avaliação clínica é realizada, a escala mais comumente utilizada corresponde à indicada pela NOC anteriormente referida, assim como os parâmetros mais frequentemente monitorizados nos relatórios vão ao encontro desta orientação.⁷ Sendo inegável o papel das ferramentas digitais de apoio à decisão clínica como facilitadoras da otimização da gestão do tempo e da prestação de cuidados de saúde, poderia ser útil a integração da Escala de Sonolência de Epworth no processo clínico informático do utente, à semelhança do que acontece já com outros instrumentos e escalas de avaliação. Mais ainda, as autoras consideram que a inclusão do IAH e da taxa de adesão na aplicação Prescrição Eletrónica Médica® como parâmetros de preenchimento obrigatório para a renovação da prescrição da ventiloterapia poderia ser vantajosa, ao constituir mais uma oportunidade para sensibilizar o médico para a pertinência da avaliação do relatório.

É inquestionável que a hipersonolência diurna deverá ser um dos parâmetros a atentar no seguimento dos doentes com SAOS sob ventiloterapia, tal como destacado na NOC, dado constituir um relevante indicador da falta de adesão ou eficácia terapêuticas. Na mesma medida, é importante questionar o doente sobre eventuais efeitos laterais da utilização do ventilador, que, embora potencialmente determinantes no cumprimento e sucesso do tratamento, são pouco frequentemente avaliados.

Embora o médico de família tenha acesso ao relatório de alta da consulta hospitalar na maioria dos casos reportados, é importante que este ocorra na totalidade das situações, tal como recomendado na NOC.⁷ Este é mais um aspeto que as autoras deste estudo consideram essencial reforçar, devendo ser incentivada e facilitada a comunicação e partilha de conhecimentos entre os CSP, os cuidados hospitalares e as empresas fornecedoras de CRD.

As autoras identificam como principais limitações do estudo a possibilidade de viés de memória nas respostas dos profissionais ao questionário e a baixa adesão ao preenchimento do mesmo, que condiciona a interpretação e representatividade dos resultados obtidos.

Seriam necessários mais estudos, com amostras de maiores dimensões, de forma a obter resultados mais robustos e que possam ser extrapolados. Para além disso, seria vantajoso identificar e explorar as dificuldades experienciadas pelos clínicos relativamente à monitorização e tratamento destes doentes, de forma a definir as áreas que carecem de intervenção, sejam elas o investimento na formação dos profissionais, a disponibilização de recursos materiais, a promoção da comunicação e colaboração com os cuidados hospitalares ou a sensibilização e promoção da literacia em saúde dos doentes.

Conclusão

Este estudo demonstrou a existência de lacunas na avaliação e monitorização clínica dos doentes com SAOS sob ventiloterapia nos CSP. A ausência de disponibilização de relatórios pelas empresas de ventiloterapia não é motivo, na maioria das vezes, para a ausência de um controlo adequado desta patologia, pois a entrega dos relatórios pelas mesmas é relativamente rápido, sempre que solicitado pelo clínico. Assim, é importante reforçar os clínicos da relevância de solicitar estes relatórios aquando da renovação do tratamento e promover uma formação contínua dos profissionais de saúde nesta área para uma correta interpretação dos resultados e melhor vigilância dos utentes.

Após esta análise, pretende-se realizar intervenções formativas nas unidades de saúde, de forma a melhorar o acompanhamento destes doentes.

São necessários mais estudos para confirmar os dados obtidos e compreender mais aprofundadamente as barreiras encontradas pelos profissionais na sua prática clínica.