Introdução

A COVID-19 é uma infeção viral emergente, causada pelo vírus SARS-CoV-2, que se iniciou como um surto com sintomas respiratórios baixos inexplicados, na cidade de Wuhan, na China, em dezembro de 2019.¹

A infeção por SARS-CoV-2 foi declarada como uma infeção viral pandémica pela Organização Mundial de Saúde em 11 de março de 2020.²

As manifestações clínicas mais comuns incluem febre, astenia, mialgias, cefaleias, diarreia, tosse seca, dispneia que poderá levar à síndrome de insuficiência respiratória aguda e morte.²

Além destes sintomas mais conhecidos, vários casos clínicos de lesões cutâneas acrais, semelhantes a frieiras clássicas, foram relatados em todo o mundo numa maior taxa do que se verificava antes da pandemia, tornando-se uma das manifestações cutâneas mais frequentemente relatadas. Também conhecidas como lesões semelhantes a frieiras ou dedos COVID, estas lesões cutâneas são descritas como máculas, pápulas e/ou vesículas eritematosas a purpúricas roxas que envolvem predominantemente os pés e, em menor grau, as mãos. Estas lesões tendem a afetar principalmente pacientes sem sintomas sistémicos ou evidentes de COVID-19, tendo-se, na verdade, vindo a verificar que os pacientes com tais lesões são menos propensos a desenvolver doença grave.³

A condição pós-COVID-19 é uma entidade com atingimento multiorgânico, frequentemente associada a um conjunto de sintomas heterogéneos, que podem persistir, surgir ou recorrer após o quadro agudo.⁴

O propósito da apresentação deste caso clínico é a partilha de um potencial diagnóstico diferencial de lesões semelhantes a frieiras, que poderão estar associadas a complicações pós-infeção pelo vírus SARS-CoV-2.

Caso clínico

O caso clínico retrata um utente do sexo masculino, de 50 anos de idade, raça caucasiana, casado, com dois filhos, que integra uma família nuclear na fase V do ciclo de vida de Duvall.

O doente não tem nenhum antecedente pessoal de relevo e não faz qualquer medicação crónica. Não é conhecedor de nenhum tipo de alergia e não tem hábitos de risco (álcool, tabaco, drogas e jogo). Relativamente aos antecedentes familiares, estes são irrelevantes para o caso clínico em questão.

Integrou a nossa lista de utentes e começou a ser seguido nesta USF em fevereiro de 2022. Recorre a uma primeira consulta de Saúde de Adultos (11/03/2022), onde descreve alteração da coloração dos dedos das mãos (lesões avermelhadas e arroxeadas), associada a edema e poliartralgias nas articulações metacarpofalângicas e interfalângicas. Refere ainda hiperalgesia e sensibilidade ao calor em ambas as mãos, tendo negado prurido. Simultaneamente, refere essas mesmas lesões avermelhadas e arroxeadas e edema nos primeiros dedos dos pés, bilateralmente. Estas lesões duraram aproximadamente 10 dias e remitiram sem qualquer tipo de tratamento. Menciona que o frio não despoleta estas lesões, uma vez que toma banho com água fria todos os dias e as lesões remitem espontaneamente.

Nega também associação com toma de fármacos ou outras comorbilidades. Nega ter tido episódios semelhantes a este no passado. Associa estes sintomas à infeção por SARS-CoV-2, com a qual foi diagnosticado duas semanas antes do aparecimento destes, através de um teste PCR (polimerase chain reaction) à COVID-19. A infeção aguda por SARS-CoV-2 foi totalmente assintomática e apenas realizou o teste PCR por ser contacto de risco da esposa e filhos que demonstraram alguns sintomas e estavam infetados (confirmação por testes PCR). O exame objetivo completo efetuado na consulta demonstrou-se sem qualquer alteração. As lesões não estavam presentes, mas o utente tinha consigo algumas fotografias destas que nos mostrou (Figs.1 A e B)

Figura 1 A e B: Primeiro Episódio em março de 2022. 

De acordo com as fotografias apresentadas pelo utente, as lesões pareciam tratar-se de máculas/pápulas eritematosas e purpúricas, semelhantes a frieiras. Para excluir uma possível etiologia autoimune ou distúrbio da coagulação foram solicitados vários exames complementares de diagnóstico. Exames complementares de diagnóstico e terapêutica (ECDTs): hemograma com plaquetas; glicemia; colesterol total; colesterol HDL; triglicerídeos; proteína C reativa; velocidade de sedimentação (VS); creatinina; ureia; ácido úrico; TGO; TGP; GGT; estudo da coagulação; eletroforese das proteínas; desidrogenase lática (DHL); D-dímeros; ferritina; fator reumatoide; anticorpos antinucleares; anticorpos anti-DNA nativo (DS-DNA); anticorpos anti-péptidos citrulinados (CCP); HLA B27 e urina II, que o utente trouxe na consulta seguinte.

Regressa a uma consulta subsequente passadas aproximadamente 3 semanas (30/03/2022), onde foram analisados os ECDTs, salientando-se apenas TGO discretamente elevada: TGO = 44 (15-37). Entre estas duas consultas, os sintomas voltaram e remitiram novamente, tendo o utente trazido mais fotografias das suas mãos (Figs. 2 A e B).

Figura 2 A e B: Segundo episódio em Março de 2022. 

Nesta consulta foi solicitado um novo ECDT para complementar o estudo, uma capilaroscopia, cujo resultado foi normal.

Perante a anamnese, sinais e sintomas apresentados e a sua respetiva conexão temporal com a infeção por COVID-19, e após a investigação de outras possíveis etiologias nomeadamente do foro autoimune e da coagulação, foi colocada a hipótese de os sintomas apresentados serem uma condição pós-COVID, ou seja, lesões cutâneas semelhantes a frieiras ou dedos COVID.

Passado precisamente um ano (03/2023), o utente volta a relatar o aparecimento das lesões e a sua remissão sem qualquer tipo de tratamento (Figs. 3 A e B).

Figura 3 A e B: Episódio em Março de 2023. 

Perante este diagnóstico e desconhecendo ainda a patofisiologia desta condição, o seu prognóstico é incerto e o tratamento desconhecido, pensando-se que possa responder a anti-inflamatórios não esteroides tópicos e modificações ambientais.⁵

Discussão

A COVID-19 é uma infeção viral caracterizada por febre, sintomas respiratórios baixos e manifestações gastrointestinais. Além destes sintomas, estudos recentes relatam vários tipos de manifestações cutâneas coincidentes com a infeção por SARS-CoV-2,¹ entre elas os dedos COVID.

A patofisiologia desta manifestação cutânea ainda não foi confirmada, mas alguns especialistas sugerem que representa uma complicação da infeção pelo SARS-CoV-2 ligeira a moderada e que dura em média 12 dias, ou pode persistir ao longo de semanas.⁵

Os pontos fortes deste relato de caso foram a autonomia do utente, que desde logo captou fotograficamente as lesões cutâneas, e o Médico de Família como gestor de cuidados ao integrar a procura do diagnóstico, gerindo as ansiedades e expectativas do utente.

As limitações na condução deste relato de caso foram o facto de as manifestações cutâneas terem sido autolimitadas e, portanto, quando o utente se deslocava à consulta estas já não estavam presentes e, também o não acesso fácil a biópsias cutâneas para comprovar se os achados histológicos estariam de acordo com os descritos na literatura (infiltrados linfocíticos superficiais e profundos perivasculares e peri-ácrinos).⁶

Apesar de 21% dos infetados por COVID-19 só relatarem problemas cutâneos, esta condição tornou-se pro gressivamente menos frequentemente associada à vacinação e proteção constituída por infeções anteriores.¹