Introdução

Durante a prestação de cuidados que objetivam o tratamento e a melhoria da saúde do doente, existe por vezes a necessidade de recurso a técnicas de contenção mecânica para garantia da segurança. A contenção mecânica é uma intervenção frequente dos enfermeiros, apresentando uma taxa de prevalência entre 33% e 68% nos hospitais (^{Hamers & Huizing, 2005}). Sendo estes profissionais os que estão mais próximos dos doentes caberá aos mesmos a função de proceder à contenção mecânica. A nível legal serão elegíveis os doentes que manifestem comportamentos que coloquem a si ou a sua envolvência em risco ou que recusem tratamento compulsivo, vital e urgente (^{DGS, 2011}).

Foram desenvolvidos estudos (^{Paes, Borba, Maftum, 2011}; ^{Kontio, Valimaki, Putkonen, Kuosmanen, Scott, & Joffe, 2010}; ^{Martin, & Mathisen, 2005}) em diversos países que procuraram retratar a prática e o desenvolvimento de métodos para uma redução da utilização de medidas de contenção de doentes. Em Portugal, apenas identificamos um estudo nesta área, desenvolvido por ^{Faria, Paiva & Marques (2012}).

O pouco conhecimento da realidade portuguesa no que se refere à contenção mecânica é a razão da investigação que nos propusemos efetuar, com a qual pretendemos dar resposta à questão “Quais os conhecimentos sobre a contenção mecânica e sua representação social para os enfermeiros?”

Dirigimos o nosso estudo tendo como foco a perspetiva dos enfermeiros de diferentes serviços sobre a prática da contenção mecânica, com o objetivo de identificar os conhecimentos e a prática dos enfermeiros sobre contenção mecânica e identificar a representação social da contenção mecânica para os enfermeiros.

Metodologia

Este estudo é qualitativo do tipo exploratório, uma vez que pretendemos estudar experiências humanas, no sentido de identificar os pensamentos dos enfermeiros associados à contenção mecânica dos doentes.

A população em estudo são os enfermeiros portugueses a exercer em instituições hospitalares, por ser a realidade dos investigadores e da maioria dos enfermeiros. O método de amostragem foi não probabilístico por conveniência, sendo que o limite temporal foi o elemento que condicionou o número de participantes. Como critério de exclusão definiu-se que não participariam no estudo os enfermeiros que desempenhassem funções em serviços não clínicos e consulta externa, por ausência de contacto direto com doentes ou contacto por tempo limitado. A amostra foi constituída por 250 enfermeiros que responderam ao questionário.

A colheita de dados decorreu entre março e maio de 2019, por meio de um questionário elaborado no Google Forms para ser facilmente difundido via e-mail e partilhado nas redes sociais. O referido questionário é constituído por duas partes. A primeira parte tem questões fechadas referentes às caraterísticas sociodemográficas, conhecimento da norma da DGS (2011), formação em serviço e prática sobre contenção mecânica. A segunda parte é constituída por questões abertas de resposta curta sobre os pensamentos dos enfermeiros em relação à prática da contenção mecânica. A construção da segunda parte do instrumento baseou-se na técnica da múltipla associação livre de palavras (TALP), com a elaboração de três perguntas indutoras de estímulo, pedindo ao participante que respondesse com quatro palavras ou expressões sem restrição de resposta. Os três estímulos indutores utilizados no TALP foram: contenção mecânica, doente e pensamento; através da apresentação de variações da expressão: “quando penso em…”, “lembro de…”. Este método carateriza-se por ser um teste projetivo, possibilitando a apreensão das representações cognitivas de um grupo social de forma espontânea, revelando também conteúdos implícitos ou latentes que podem ser dissimulados nas práticas discursivas. Estrutura-se pela evocação de respostas com base num estímulo indutor, permitindo evidenciar universos semânticos relacionados com um determinado objeto.

Para tratamento e análise dos dados foi utilizado o Software IRAMUTEQ - Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires, (versão 0,7 alpha 2). O IRAMUTEQ é um software gratuito e com fonte aberta, desenvolvido por Pierre Ratinaud, que permite fazer análises estatísticas sobre textos e sobre palavras.

Este estudo de investigação foi submetido à Unidade de Investigação e Desenvolvimento e Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa tendo o obtido parecer favorável (Parecer nº 13/2019). A participação no estudo foi voluntária. A garantia da confidencialidade das informações e o anonimato dos participantes foi uma preocupação neste estudo, pelo que, no processo de recolha e análise dos dados, não constou qualquer elemento que permitisse identifica-los.

Resultados

A maioria dos enfermeiros que participaram no estudo é do sexo feminino (72%; n=180) e mais de metade são casados (56,8%; n=142). A idade média dos participantes é de 36,6 ± 6,1 anos, tendo o mais novo 24 e o mais velho 57 anos.

Relativamente às habilitações académicas 84% (n=210) são licenciados e 16% (n=40) têm o grau de mestre. Quanto ao local onde desempenham funções, destacam-se a urgência (31,6%; n=79), internamento (25,2%; n=63) e medicina intensiva (16,4%; n=41).

No que diz respeito ao tempo de exercício profissional, o tempo médio de experiência é de 14 ± 6 anos, variando entre 1 e 39 anos.

Mais de metade dos participantes 54% (n=135) não conhece a orientação da DGS (2011) relativa à contenção de doentes. Apenas 9,6% (n=24) dos enfermeiros referiu ter formação em serviço sobre contenção mecânica. E na globalidade da amostra (70,4%; n=176) considerou não ser adequada a sua formação sobre esta temática.

Quando necessitam de utilizar uma técnica de contenção, o método de eleição é o químico (47,2%; n=118), seguido da contenção mecânica (20%; n=50), ambiental (16,8%; n=42) e física (16%; n=40).

Quando questionados acerca da frequência com que necessitam de aplicar medidas de contenção mecânica 38,8% (n=97) dos enfermeiros refere ser uma intervenção frequente, 16,4% (n=41) muito frequente e 36,4% (n=91) enfermeiros admitem fazê-lo raramente. A maioria dos enfermeiros, 82% (n=205), refere que nunca teve intercorrências durante a aplicação de contenção mecânica. Os restantes 18% (n=45) admitem intercorrências resultantes do procedimento, sendo as mais frequentes a solução de continuidade cutânea (31,1%; n=14), a incompreensão dos familiares (20%; n=9), equimose (20%; n=9) e edema (17,8%; n=8).

Quanto à frequência da reavaliação da necessidade de contenção mecânica, 44% (n=110) dos enfermeiros realiza-a na primeira hora, 24,4% (n=61) na segunda hora e 10,4% (n=26) na terceira hora. O tempo médio para reavaliação é de 3,4 horas, com oscilação entre o intervalo de tempo 0,2 horas e 48 horas.

A maioria dos enfermeiros (66,8%; n=167) refere utilizar técnicas preventivas da contenção mecânica. As mais utilizadas são o diálogo com o doente (37,7%; n=57), a contenção química (17,2%; n=26), a contenção ambiental (14,6%; n=22), a orientação espacial e temporal (8,6%; n=13) e o envolvimento da família (7,3%; n=11).

Na análise da representação social, quando solicitados a expressão de 4 pensamentos relativos à contenção mecânica, os enfermeiros recorreram a 193 palavras diferentes. Destas, 23 foram referidas mais de 10 vezes e 125 palavras foram referidas apenas uma ou duas vezes.

O programa IRAMUTEQ posiciona aleatoriamente as palavras para que as mais frequentes aparecem maiores que as outras, demonstrando assim o seu destaque no corpus da análise da pesquisa (^{Marchand & Ratinaud, 2011}).

Segurança foi o pensamento mais referido (32%; n=80), seguido de imobilização (24,4%; n=61), agitação (22,8%; n=57), prevenção (18,4%; n=46) e amarrar (18%; n=45). Estes cinco pensamentos mais referidos reúnem 28,9% do total de mil pensamentos. Os dez pensamentos mais descritos reúnem 42,9%.

Na árvore de similitudes (figura 1), extraída do mesmo programa, visualiza-se a ligação entre as palavras do corpus textual. Os elementos com maior centralidade são a prevenção, a segurança e a imobilização. O elemento segurança ramifica-se em necessidade, agitação, proteção e risco. O elemento imobilização ramifica-se em amarrar, pulseira e contenção.

Figura 1 Árvore de similitudes: procedimento de contenção mecânica. 

Relativamente à perceção que os enfermeiros têm sobre os pensamentos dos doentes sujeitos à contenção mecânica, foram descritas 242 palavras. Destas 16 foram referidas mais de 10 vezes e 166 palavras foram referidas apenas uma ou duas vezes. Quase metade dos enfermeiros (44,4%; n=111) referiram segurança, 27,2% (n=68) necessidade, 26,8% (n=67) prevenção, 18,4% (n=46) último recurso e 13,6% (n=34) proteção. Estes cinco pensamentos mais referidos reunem 32,6% do total de mil pensamentos. Os dez pensamentos mais descritos reúnem 40,6%. Na árvore de similitudes visualiza-se como elemento central a segurança (figura 2). Desta ramificam a prevenção, proteção, último recurso e necessidade.

Figura 2 Árvore de similitudes: enfermeiros que utilizam a contenção mecânica 

No que diz respeito à perceção que os enfermeiros têm sobre os pensamentos dos familiares dos doentes sujeitos à contenção mecânica, foram referidas 224 palavras. Destas, 17 foram referidas mais de 10 vezes e 150 palavras foram referidas apenas uma ou duas vezes.

Tristeza foi a palavra mais referida, escolhida por 37,2% (n=93), 26% (n=65) responderam incompreensão, 22,4% (n=56) revolta, 17,2% (n=43) último recurso e 14% (n=35) necessidade. Estes cinco pensamentos mais descritos representam 29,2% do total de mil pensamentos.

Os dez pensamentos mais referidos representam 42,6%. Na árvore de similitudes visualizam-se como elementos centrais a tristeza, a incompreensão e a revolta (figura 3).

Figura 3 Árvore de similitudes: familiares de doentes em contenção mecânica 

A análise de similitude permitiu visualizar a relação entre as palavras e a sua conectividade dentro de cada classe e por outro lado a ligação entre as várias classes (^{Marchand & Ratinaud, 2011}).

Discussão

Na interpretação dos resultados sobre o conhecimento que os enfermeiros têm sobre a norma da DGS (2011) relativa à contenção de doentes, verificamos que sensivelmente metade dos enfermeiros não a conhece. Apuramos também que o número de enfermeiros que teve formação em serviço sobre contenção mecânica não chega aos 10%, embora um terço considere possuir formação adequada sobre a intervenção.

Das quatro formas de contenção, quase metade dos enfermeiros privilegiam a química e apenas um quinto privilegia a mecânica. No entanto, a maioria (55,6%; n=139) necessita de aplicar medidas de contenção mecânica frequentemente ou muito frequentemente, corroborando o estudo de ^{Hamers & Huizing (2005}). A regularidade da prática da contenção mecânica exige o reforço na formação dos enfermeiros.

Considerando a contenção mecânica não como uma técnica de eleição, mas como uma necessidade, os enfermeiros raramente referem intercorrências da sua aplicação (18%; n=45). Destas, a mais frequente é o desenvolvimento de “solução de continuidade”, seguida de “incompreensão dos familiares” e “equimose”.

Relativamente à reavaliação da necessidade de contenção mecânica, sensivelmente metade (44%; n=110) efetua-a até uma hora após a sua aplicação e um quarto (24,4%; n=61) ao fim de duas horas e apenas 12% (n=30) demora 8 horas ou mais para a reavaliar.

O facto de dois terços (66,8%; n=167) dos enfermeiros referirem o recurso a técnicas preventivas à contenção revela uma preocupação em evitar esta medida. Das técnicas utilizadas, destacam-se o “diálogo com o doente”, a “contenção química” e a “contenção ambiental”. Esta realidade vai de encontro às recomendações da DGS (2011) para medidas alternativas ou de prevenção e reflete o aumento do seu emprego relativamente aos 20% verificados por ^{Faria, Paiva & Marques (2012}).

Os questionários incluíram questões sobre os pensamentos associados à contenção mecânica sobre três perspetivas - a do enfermeiro, a do doente e a da família. Uma vez que a múltipla associação livre de palavras sem restrição de resposta gerou na ordem de 200 expressões diferentes em cada pergunta, concentramos a nossa discussão nas dez expressões mais referidas e que representam cerca de 40% em cada questão.

Quando pensam em contenção mecânica, os enfermeiros lembram-se de segurança, imobilização e agitação. Das dez expressões mais referidas, quatro remetem para a garantia da qualidade de cuidados (segurança, prevenção, necessidade, proteção), quatro descrevem a contenção (imobilização, amarrar, pulseira, imobilizador) e duas justificam-na (agitação, desorientação).

Questionados sobre os pensamentos associados aos doentes sujeitos à contenção mecânica, os enfermeiros referem principalmente segurança, necessidade e prevenção. Dos dez mais descritos, passam a ser sete os que se direcionam para a qualidade de cuidados (segurança, necessidade, prevenção, proteção, preocupação, decisão, vigilância) e três justificam a contenção (último recurso, exaustão, risco).

Por fim, na descrição dos pensamentos associados aos familiares dos doentes submetidos a contenção mecânica, os enfermeiros retratam seis pensamentos negativos (tristeza, incompreensão, revolta, medo, angústia, preocupação), dois positivos (compreensão, necessidade) e dois que induzem à necessidade de diálogo (explicação, informação).

Verificamos que os pensamentos dos enfermeiros desenvolvem-se no sentido de cumprimento do seu dever, salvaguardando a segurança do doente, descrevendo a razão da contenção, a forma com é aplicada e o porquê de ser instituída.

Na resposta aos pensamentos na perspetiva dos doentes, os enfermeiros enfatizam expressões que visam garantir a qualidade dos cuidados, distanciando-se de pensamentos negativos que os doentes inevitavelmente vivenciam.

É sobre a perspetiva dos familiares que os enfermeiros mais percecionam pensamentos negativos, induzindo- os à necessidade de diálogo para justificar a medida como garantia de cuidados de saúde em situações de exceção. Este enfoque revela que os enfermeiros valorizam o pensamento dos familiares, quando uma contenção mecânica é instituída.

Conclusão

Foi sobre os pensamentos que ocorrem aos enfermeiros no processo de instituir uma contenção mecânica que esta investigação incidiu, procurando identificar a representação social da contenção mecânica para este grupo profissional. A ambivalência de pensamentos entre o direito à autodeterminação e a necessidade de decidirem o que é melhor para o doente, geram inquietações que pretendíamos aprofundar.

O nível de conhecimento dos enfermeiros sobre contenção mecânica foi esclarecido e a sua prática foi analisada. Como representação social concluímos que os enfermeiros praticam frequentemente a contenção mecânica por segurança, mas esforçam-se por evitá- la. Dão valor aos pensamentos dos familiares, mas distanciam-se dos pensamentos dos doentes submetidos a esta intervenção.

Relativamente às limitações deste estudo, identificamos a escassez de referências nacionais. Consideramos que o curto período de colheita de dados limitou a amostra, e, por conseguinte, uma maior representatividade da população. A compreensão do fenómeno da contenção mecânica é também limitada pelo facto do estudo se centrar na perceção dos enfermeiros e não na análise real da prática, com recolha de dados dos processos clínicos. O estudo identificou uma divergência entre a formação dos enfermeiros e a efetividade da prática da contenção mecânica, remetendo para a necessidade de futuro investimento na implementação de protocolos hospitalares e divulgação da orientação da DGS.