Introdução

A Organização Mundial de Saúde (2014), citada por ^{Carvalho et al. (2017}) define sexualidade como “uma energia que nos motiva para encontrar amor, contacto, ternura e intimidade; ela integra-se no modo como sentimos, movemos, tocamos e somos tocados, é ser-se sensual e ao mesmo tempo ser-se sexual.” Segundo o mesmo autor, a sexualidade influencia os pensamentos, os sentimentos, as ações e as interações e consequentemente a saúde física e mental em todas as suas dimensões e domínios, nomeadamente, o biológico, psicológico, social, cultural, espiritual e religioso, político e legal.

A sexualidade não se reduz apenas aos órgãos genitais, pelo que não deve ser confundida com o ato sexual reprodutivo, uma vez que este pode estar inserido num relacionamento afetivo. A sexualidade é então, uma dimensão do corpo, da vida, das relações interpessoais e das dinâmicas sociais, potencialmente geradora de bem-estar, de desenvolvimento e de autorrealização, sendo percecionada como um elemento pertencente à identidade de cada pessoa. Não deve ser considerada como um sinónimo de sexo, uma vez que surge do resultado da ligação de múltiplos fatores, entre os quais biológicos, psicológicos e ambientais, sobre a pessoa, tendo grande importância no desenvolvimento do ser humano. Tratando-se de uma componente fundamental no relacionamento afetivo, referindo-se ao modo como cada pessoa se relaciona consigo própria e com o outro, na procura de afeto, influenciando a sua saúde física e mental, qualidade de vida e bem-estar. A sexualidade deve ser vista como um meio de comunicação e de prazer, eminente a todos os seres humanos, que mediatiza todo o ser, influenciando pensamentos, sentimentos, ações e interações (^{Den Ouden, Pelgrum-Keurhorst, Uitdehaag & De Vocht, 2019}; ^{Carvalho et al., 2017}; ^{Panjari, Bell & Davis, 2011}).

^{Den Ouden et al. (2019}) definem sexualidade, como um processo complexo coordenado pelo organismo através dos seus sistemas vascular, endócrino e neurológico, abarcando um amplo espectro de fatores externos, como as crenças familiares, sociais e religiosas, estado de saúde e envelhecimento. Cada parceiro traz para o relacionamento um conjunto único de atitudes, necessidades e respostas que, juntas, formam uma experiência individual da sexualidade.

Todas as terapêuticas utilizadas no tratamento do cancro, incluindo a quimioterapia, a hormonoterapia, a imunoterapia, a radiação e a cirurgia, podem prejudicar a função sexual, sendo a disfunção sexual um dos efeitos colaterais comuns. A prevalência de alterações sexuais após os tratamentos varia conforme a tipologia do cancro e do tratamento utilizado, podendo chegar a 100% de disfunção sexual, em situações de neoplasia do colo do útero ou da mama. (^{Kennedy et al., 2015}; ^{Schover, van der Kaaij, van Dorst, Creutzberg, Huyghe, & Kiserud, 2014})

Segundo ^{Den Ouden et al. (2019}) aproximadamente 60-70% das sobreviventes de cancro da mama apresentam problemas de sexualidade resultantes do tratamento. Estas mulheres, enfrentam, normalmente, disfunções sexuais desde o início do tratamento, que muitas vezes continuam ou aumentam a longo prazo, mesmo após o término deste.

^{Krouwel et al. (2020}), referem que as consequências do tratamento do cancro podem influenciar todos os aspetos da sexualidade da mulher, incluindo o desejo, a satisfação e a sua autoestima. Segundo um estudo de ^{Álvaro & Angelica (2017)}, a disfunção sexual é um fator de risco para a diminuição da qualidade de vida das mulheres com doença oncológica, resultando na baixa autoestima das mesmas.

^{Rashidi & Dashti (2015}), referem que a sexualidade é considerada uma dimensão importante no que diz respeito à qualidade de vida, porém, muitas mulheres com doença oncológica não são informadas sobre como esta doença e o seu tratamento pode afetar a sua sexualidade. Segundo os mesmos, a sexualidade é uma questão complexa, abrangente e parte essencial da qualidade de vida. ^{Hill et al. (2012}) e ^{Letourneau et al. (2012}) demonstram nos seus estudos, a importância da vida sexual e da qualidade de vida emocional nestas mulheres, especialmente na sua resiliência.

Distúrbios emocionais como a ansiedade e a depressão estão associados a uma redução da vivência positiva da sexualidade nas mulheres com doença oncológica. Assim, é recomendada a importância de garantir que estas mulheres possam ter acompanhamento amplo e regular, para que consigam enfrentar os desafios complexos da doença. Os cuidados emocionais, o apoio psicossocial, aconselhamento clínico, controlo de sintomas físicos e da dor, bem como acesso a terapias integrativas podem ajudar a minimizar o efeito emocional desta patologia e as suas repercussões na vivência da sua sexualidade. (^{Vieira, Santos, Santos & Giami, 2014}).

Segundo ^{Vieira et al. (2014}), o tratamento do cancro da mama, para além de abranger a cirurgia mamária, inclui a quimioterapia, a radioterapia, a hormonoterapia, medidas terapêuticas agressivas e invasivas, com consequências significativas a nível corporal e psicológicas que afetam a vida destas mulheres. Referindo ainda, que as preocupações relativas à imagem corporal e ao relacionamento com o parceiro são outras causas que comprometem o seu bem-estar.

O diagnóstico de cancro da mama e todo o percurso que esta patologia acarreta, resultam em múltiplas inquietudes, associadas à morte, à mutilação e à dor, caracterizando-se por uma fase marcada por muita angústia, sofrimento e ansiedade. Sobreviver a estas circunstâncias levam a que a mulher tenha de se adaptar à nova condição, com implicações físicas e psicossociais, com impactos negativos na sua sexualidade e na função sexual. (^{Ferreira, Panobianco, Gozzo & Almeida, 2013})

A mastectomia, representa, para muitas mulheres, um ataque trágico ao corpo, um facto que, inevitavelmente, afeta a sua sexualidade, gerando sentimentos de vergonha, angústia, constrangimento, mutilação e perda da feminilidade. Esta baixa autoestima interfere assim na sexualidade da mulher com cancro da mama. (^{Ferreira et al., 2013})

Os constrangimentos sentidos pelas mulheres mastectomizadas aumentam quando confrontadas com a incerteza do impacto que a sua nova imagem terá no seu parceiro, o que leva a que estas evitem a exposição do corpo por medo de serem rejeitadas, uma vez que as mamas representam a feminilidade e a sua ausência pode expressar a interrupção da vida amorosa. ^{Madeira, Almeida & Jesus (2007}), no estudo que realizaram sobre as mulheres mastectomizadas verificaram que estas sentiam-se excluídas da sociedade e rejeitadas sexualmente, como resultado da mutilação e das transformações na sua imagem corporal; da dor, cansaço e mal-estar após a quimioterapia; da perda do desejo sexual; stresse emocional; e do receio da exacerbação da sua condição.

^{Silva, Silva, Souza & Alves (2017}), no estudo qualitativo que realizaram com 12 mulheres com cancro da mama, evidenciaram que, depois da mastectomia radical, a vida sexual e afetiva das mulheres ficou severamente comprometida. Estas alterações ocorrem devido aos efeitos físicos do tratamento, quer como resultado das consequências psicossociais, sobretudo no que concerne à construção da identidade feminina, da autoimagem e de como o parceiro perceciona a sua nova imagem.

As terapias integrativas são, atualmente, um sistema de tratamento/cuidados em saúde que tem vindo a crescer e a aumentar a sua procura, devido à forma como essas terapias enfocam o ser humano e os seus problemas. A conceção da terapêutica integrativa consiste na ideologia que o ser humano não é unicamente formado por um corpo físico, mas por diferentes “corpos”, entre os quais, existe um ao qual é designado de “corpo vital”, responsável por manter todas as funções físicas, psíquicas e mentais. Nesta abordagem terapêutica, a doença do corpo físico é unicamente o reflexo ou a soma das desarmonias existentes no “corpo vital”. (^{Takahashi, Sumino, Kanda & Yamaguchi, 2009})

São várias as técnicas utilizadas nas terapias integrativas, sendo que no estudo realizado por ^{Faria (2014}), o foco é a acupuntura, em que esta é promotora da harmonização do corpo físico, mental, emocional e espiritual, através da desobstrução da passagem do qi, através dos pontos de acupuntura situados em condutos específicos distribuídos pelo corpo, como meio para equilibrar o yin e o yang. A mesma autora refere que “(…) o sistema de informação corpo-mente pode ser parcialmente regulado pelos componentes simpático e parassimpático do sistema nervoso autónomo” (…), correspondendo este modelo de regulação ao conceito de equilíbrio entre o yin e o yang das terapias integrativas. Neste contexto, a acupuntura é empregue para “reequilibrar as contribuições relativas ao sistema nervoso simpático e parassimpático”.

O tema da sexualidade da mulher com cancro da mama e as suas possíveis complicações é transversal às fases do diagnóstico, tratamento e sobrevivência. Considerando que todas as dimensões que envolvem a sexualidade destas mulheres exigem uma abordagem holística, sendo o objetivo deste estudo mapear o contributo das terapias integrativas na sexualidade da mulher com cancro da mama, de forma a identificar-se o estado da arte relativo a este tema.

Procedimentos metodológicos de revisão

A temática do contributo das terapias integrativas na sexualidade da mulher com cancro da mama foi, até ao momento, pouco estudada, pelo que se verifica uma escassez de literatura sobre este tema. Neste sentido, optou-se por realizar uma scoping review, uma vez que permite identificar e resumir os principais conceitos tácitos ao tema em estudo, com o objetivo de responder a uma questão específica e identificar lacunas. Vai ser utilizado o esquema proposto por ^{Arksey & O'Malley (2005}), que consiste na: (i) identificação da questão da pesquisa; (ii) pesquisa de estudos relevantes; (iii) seleção dos estudos; (iv) mapeamento dos dados; e (v) agregação e resumo dos resultados.

Recorrendo a critérios de inclusão menos restritivos, formulou-se a seguinte questão de investigação, fundamentada nos elementos PCC (Population, Concept and Context; População, Conceito e Contexto): Qual o contributo das terapias integrativas na sexualidade da mulher com cancro da mama?

As scoping review são fulcrais para reunir evidências de fontes díspares ou heterogéneas. Assim, para esta scoping review foram consideradas as tipologias de evidência quantitativa e qualitativa que possibilitaram identificar a literatura sobre as terapias integrativas na sexualidade da mulher com cancro da mama. Foram excluídos artigos de opinião, estudos com mulheres com outro tipo de neoplasia; bem como pareceres, congressos e resumos; estudos duplicados nas várias bases de dados consultadas, tal como os que tinham somente disponíveis os resumos e os que se encontravam noutro idioma que não o português, inglês e espanhol.

Foi realizada pesquisa de ​​estudos em bases de dados científicas, nomeadamente, CINAHL Complete; MEDLINE Complete; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; MedicLatina, via EBSCOhost - Research Databases, Google Académico, PubMed, B-On, LILACS, MEDLINE e SCIELO.

Para estratégia inicial de pesquisa foram utilizados conceitos de pesquisa mapeados para o Medical Subject Headings (MeSH, 2020), que foram aplicados em pesquisa combinada entre termos e palavras-chave existentes em abstracts de vários artigos.Portanto, a estratégia de pesquisa consistia nos seguintes termos: “Breast Neoplasms” ENT#091;MeSH Major TopicENT#093; OR “Breast Cancer” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) OR “Breast Carcinoma” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) OR “Malignant Neoplasm of Breast” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) AND “Sexuality” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) AND “female” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) AND “Acupuncture” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) OR “Acupuncture Therapy” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) OR “Complementary Therapies” ENT#091;MeSH TermsENT#093;) OR “Therapy, Alternative” ENT#091;MeSH Major TopicENT#093; OR “Integrative Medicine” ENT#091;MeSH Major TopicENT#093;. A pesquisa foi limitada a artigos publicados em português, inglês e espanhol, desde janeiro de 1999 a março de 2020, este friso temporal é justificado pela escassez de estudos na área, tendo sido realizada a pesquisa nas bases de dados de novembro a dezembro de 2020.

Após a aplicação dos critérios, foi feita a leitura completa dos estudos publicados, por dois revisores independentes, para verificar se preenchiam os critérios de inclusão. Após a leitura, foi feita a análise de consensos e divergências para obter unanimidade sobre a inclusão e exclusão dos estudos.

Tabela 1: Estudos que foram identificados a partir da introdução dos descritores 

Após a aplicação dos critérios, foram identificados 64 registos nas bases de dados: 9 via EBSCO (CINAHL Complete; MEDLINE Complete; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; MedicLatina); 18 no Google Académico; 11 LILACS; 10 PubMed, 9 B-On e 7 na SCIELO (cf. tabela 1).

Seguidamente, faz-se referências aos estudos selecionados, através de uma descrição do processo de decisão figurado no fluxograma de decisão de identificação e inclusão dos estudos (cf. Figura 1).

Figura 1: Diagrama com o processo de seleção dos estudos (PRISMA) 

Resultados

A etapa seguinte consistiu na construção de um resumo narrativo onde se descrevem os objetivos e finalidades dos artigos incluídos no corpus de análise, conceitos adotados e resultados relacionados com a questão de partida da revisão.

Os resultados foram classificados pelas principais categorias conceptuais, tais como: “tipo de estudo”, “participantes”, “objetivos”, “metodologia adotada”, “evidências estabelecidas”, sendo apresentada para cada categoria uma explicação clara.

Seguidamente é apresentada uma descrição geral das fontes incluídas, com referência a uma tabela detalhada com as características de cada estudo incluído como consta da ferramenta de extração de dados, realizada pelos autores. Assim, os resultados são apresentados numa tabela síntese dos estudos incluídos, seguindo as orientações da JBI, descritas por ^{Peters et al. (2020}), segundo o qual a apresentação dos resultados pode mapear o material revisto de uma forma lógica, diagramática ou tabular e/ou em formato descritivo, desde que, esteja em consonância com o objetivo da revisão. (cf. tabela 2 e tabela 3).

Tabela 2: Síntese de identificação dos artigos 

Tabela 3: Síntese dos artigos selecionados para análise 

A análise dos resultados tem como objetivo contribuir para a divulgação das evidências disponíveis ao nível do contributo das terapias integrativas na sexualidade da mulher com cancro da mama.

Discussão

Atualmente, o cancro da mama é o mais incidente em mulheres com idades entre os 15 e os 39 anos, porém, os avanços na triagem e no tratamento permitem a sobrevivência prolongada, com taxa de 90% de sobrevivência a cinco anos. (^{Howladeret al., 2016}) Contudo, em conformidade com os estudos analisados, os próprios tratamentos que permitem às mulheres sobreviver ao cancro da mama são acompanhados de muitas sequelas físicas e psicológicas.

Estas mulheres enfrentam desafios únicos relativamente à sua qualidade de vida na fase de sobrevivência, nos quais se destaca a imagem corporal, a sua função sexual e a vivência da sua sexualidade. Estas evidências corroboram o defendido por ^{Hungr, Sanchez-Varela e Bober (2017}), que defendem que essas experiências devem ser compreendidas e abordadas de forma holística para as ajudar a viver de forma mais completa e satisfatória, após recuperar do cancro da mama.

Existe unanimidade nos estudos analisados, que defendem o recurso às terapias integrativas, como a acupuntura, terapia de relaxamento, terapia cognitivo-comportamental, massagem terapêutica, sessões de hipnose e relaxamento muscular progressivo, em mulheres com cancro de mama ou mastectomizadas. Uma vez que estas, têm efeitos positivos na saúde mental destas mulheres, diminuindo o stresse, a ansiedade e os sintomas depressivos, aumentando a sua autoestima, melhorando a aceitação da sua imagem corporal e da vivência da sua sexualidade e mantendo uma relação fortalecida com o seu parceiro íntimo.

Deste modo, existe uma melhor adaptação das mulheres, às alterações da sua sexualidade, (re)construindo um novoselfsexual. O recurso às terapias integrativas, reduzem ainda, o cansaço físico, melhoram a higiene do sono e ajudam no alívio da dor. (^{Barton et al., 2019}; ^{Viscuse, Price, Millstine, Bhagra, Bauer & Ruddy, 2017}; ^{Chase, 2012}; ^{Kremser et al., 2008}; ^{Burstein, Gelber, Guadagnoli & Weeks, 1999})

Para estas mulheres, o cancro da mama, representa testar os limites, vivendo uma experiência em que o corpo se sente permeável, exposto e fora de controlo. Nesta perspetiva, foi demonstrado que o aumento das preocupações com a imagem corporal, estão associadas ao aumento dos sintomas físicos, que servem reflexivamente para lembrar as mulheres das mudanças corporais que resultaram do tratamento invasivo. (^{Paterson, Lengacher, Donovan, Kip & Tofthagen, 2016}; ^{Miller, Schnur, Weinberger-Litman, & Montgomery, 2014})

O tratamento do cancro da mama tem efeitos a curto e a longo prazo, a nível do funcionamento físico, psicológico e social, que podem interferir na vivência da sua sexualidade. Estes efeitos incluem a dor, a depressão, a ansiedade, a fadiga, as perturbações do sono, as mudanças de peso e a imagem corporal. (^{Lindau, Abramsohn & Matthews, 2015})

Por conseguinte, as terapias integrativas têm como finalidade: atuar nos efeitos ou nos sintomas, e detetar a origem dos mesmos suprindo a causa dos distúrbios. Assim, com recurso às mais variadas técnicas naturais, as terapias integrativas procuram despertar na pessoa o autoequilíbrio físico/mental/emocional através da harmonia dos seus próprios recursos físicos, emocionais e energéticos, transformando, assim, a situação de desarmonia em saúde e autoconhecimento. (^{Viscuse et al., 2017}; ^{Faria, 2014}; ^{Kremser et al., 2008}).

Conclusão

Sendo a sexualidade um construto psicossocial que abrange as dimensões biológica, cultural, relacional e subjetiva, e estando relacionada com as sensações, os sentimentos e as emoções, esta pode estar afetada nas mulheres com cancro da mama. Assim, as terapias integrativas surgem, neste âmbito, como uma abordagem holística da saúde e o reconhecimento do pluralismo terapêutico. Tornando-se numa importante coadjuvante ao tratamento convencional do cancro da mama.

É de salientar, a escassez de estudos que abordam o contributo das terapias integrativas na sexualidade da mulher com cancro da mama, levando a considerar a necessidade de se realizar mais investigação na área, de preferência estudos controlados e randomizados, para que se possa chegar a conclusões mais específicas. Assim, salvaguarda-se a precaução com a generalização das evidências encontradas.