Introdução

Os processos comunicacionais em cuidados paliativos têm sido motivo de importantes investigações tentando escrutinar as suas problemáticas sentidas pelos vários intervenientes. A natureza clínica dos cuidados paliativos pressupõe a melhoria da qualidade de vida do doente e família, alívio do sofrimento, elevação da dignidade humana e conforto daqueles que atravessam problemas perante a doença complexa e progressiva com a prevenção precoce, avaliação pormenorizada de múltiplas dimensões que a ela concorrem e controlo dos problemas físicos, emocionais, sociais e espirituais. Conforme nos refere ^{Keeley (2017}), “Final conversations between the terminally ill and their family members can help individuals begin the grieving process while their terminally ill loved one is still present and can help in the process; it can help family members move on after the death without regret because nothing was left unsaid; and it can help individuals grow from the experience.” (^{Keeley, 2017:2}). Assim ressalta que os elementos das equipas de saúde, ao prestarem os cuidados aos doentes equacionam sempre o projeto desses mesmos cuidados em função das necessidades do foco doente/família (o núcleo duro de intervenção profissional). Os cuidados paliativos pressupõem uma abordagem multiprofissional. Para além deste pilar surge um outro, o trabalho em equipa para uma intervenção multidisciplinar que visa dar resposta ao sofrimento múltiplo do doente e sua família. Perante isto pode-se afirmar que os cuidados paliativos se circundam destas dimensões, que se interrelacionam de forma sustentada, como o controlo sintomático, o apoio à família, a ênfase na equipa e a componente de relação e comunicação. A comunicação com o doente em cuidados paliativos faz parte de uma cultura das intervenções do vasto leque no interior das equipas multidisciplinares. Esta é determinada pela conceção dos cuidados que assenta na sua dimensão cognitiva, relacional e atitudinal. Dai as prestações requererem uma formação estruturada para que os enfermeiros envolvidos desenvolvam as suas próprias formas de comunicar e competências associadas. A dimensão comunicativa constitui uma aliança entre o doente, família e técnicos de saúde. Exige dos profissionais a competência relacional ao mais alto nível, de forma a interagirem assertivamente. Falar, olhar, tocar ou simplesmente escutar são formas de comunicar e de relacionar, diferentes e inerentes. Para a nossa investigação optamos por uma scoping review porque se diferencia dos outros métodos fazendo a representação de conceitos-chave, definições, fatores e limites alusivos a conceitos, que podem justificar a realização de uma revisão sistemática e identificam também lacunas do conhecimento. A atual revisão tem como objetivo, mapear as intervenções sobre a comunicação, dos enfermeiros em contexto de cuidados paliativos. Acreditamos na proposta de melhoria do conhecimento na comunicação das equipas de saúde. A scoping review, tem crescido muito na última década, pela sua importância na área de síntese das evidências em saúde e em cuidados paliativos em particular.

Metodologia

Para a questão de pesquisa orientamo-nos pela proposta do Joanna Briggs Institute (JBI) (^{Peters et al.,2020}), que com os critérios de inclusão estabelecidos contemplaram o acrónimo PCC que foram então definidos para: População - os enfermeiros que trabalham com doentes de cuidados paliativos. Conceito - as intervenções desenvolvidas na comunicação; Contexto - as unidades com doentes de Cuidados Paliativos. Com base nesta estratégia consideramos a seguinte questão de revisão: Que intervenções desenvolvidas pelos enfermeiros, na comunicação em cuidados paliativos? Nesta pesquisa serão considerados, os estudos sobre comunicação que incluam enfermeiros a exercer funções nas unidades de saúde em cuidados paliativos. Incluímos nesta pesquisa todos os estudos qualitativos, quantitativos e métodos mistos. Consideramos estudos primários e também as revisões sistemáticas, revisões integrativas, dissertações, textos de opinião, Gray literature, conforme as três etapas definidas para a scoping review pela JBI (^{Peters et al.,2020}). São também considerados estudos qualitativos que realcem dados qualitativos, incluindo, mas que não se cingem só a projetos como a fenomenologia, teoria fundamentada, descrição qualitativa e pesquisa ação. Efetuamos uma Scoping review, porque de acordo com Peters et al., (2020), pretendemos identificar quais as evidências existentes, em áreas especificas de conhecimento, oferecendo uma visão ampla do que já foi estudado, identificar e analisar lacunas de investigação existentes e justificar outros trabalhos científicos mais específicos na área do estudo, como por exemplo as revisões sistemáticas da literatura. A pesquisa foi realizada por dois investigadores, simultaneamente, entre outubro e novembro de 2022 A revisão está de acordo com as três etapas apresentadas pela metodologia de JBI, segundo Peter et al., (2020). Considerámos o período temporal a partir de 2013. Os idiomas considerados foram o português, espanhol e inglês. Na primeira etapa, iniciamos uma pesquisa limitada nas bases de dados, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via Pubmed Central e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCO, com recurso aos descritores MESH, “palliative care”, “nursing Care”, “comunication”, conjugados com o operador booleano AND. Esta pesquisa foi realizada para identificar os títulos, resumos de artigos em estudo e os termos de indexação dos resultados escolhidos, identificando termos e palavras-chave específicas e alternativas. Na segunda etapa os termos de indexação identificados, assim como as palavras-chave, serão utilizados para novas pesquisas nas bases de dados identificadas, google académico, PubMed Central, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP). Através da EBSCOhost procedemos à pesquisa na Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Relativamente à “Gray literature”, pesquisamos através do “Google académico”. Na terceira etapa, analisamos as referências bibliográficas de todos os estudos incluídos, para identificação de fontes de informações adicionais.

O processo de inclusão dos estudos encontra-se sistematizado no diagrama PRISMA (Figura 1).

Figura 1 Processo de identificação e seleção dos estudos (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (^PRISMA) diagram flow) 

Resultados

Dos 88 estudos, selecionamos 11, apresentando critérios de seleção adotados. Na tabela 1 expomos as caraterísticas dos estudos no que se refere ao ano de publicação, de 2013 a 2021, seus autores, tipo de estudo qualitativo, de revisão, exploratório e experimental o título que, por si seriam promissores de conteúdos e respetivo método de investigação utilizado.

Na tabela 2 fazemos a apresentação das principais limitações e sugestões dos estudos selecionados. Dos 11 estudos analisados, 3 não expõem limitações e 8 mencionam a escassez de estudos na área da comunicação em cuidados paliativos e com doentes em situação de fim de vida; os médicos são menos revelados do que os enfermeiros; a condição clínica no momento das entrevistas, é marcante e focam-se numa única circunstância e cenário. Os estudos, 1, 3 e 4 apresentam a importância da comunicação para o cuidar dos doentes em fim de vida. O estudo 2, confere importância às ferramentas informáticas, como o futuro da informação em cuidados paliativos. Os estudos 6,7 e 8 mencionam a efetividade da comunicação com o doente, atendendo à capacidade de opção para a tomada de decisão e autocontrole, valorizando o seu inquestionável propósito. A responsabilidade na informação sobre o diagnóstico e prognóstico é díspar entre médicos e enfermeiros, refere o estudo 9. A comunicação, nos estudos 10 e 11, é referida como um elo de elevada pertinência entre o enfermeiro, o doente e seus familiares.

Discussão

Na análise dos estudos selecionados, pretendemos dar resposta ao objetivo e questão de investigação desta Scoping Review, mapeando os dados, sendo apresentados de forma narrativa. Entre os estudos mapeados o primeiro possibilitou, de acordo com ^{Andrade et al, (2019}) a extrema importância da comunicação na abordagem terapêutica dos cuidados paliativos, mostrando os benefícios para a saúde e bem-estar dos doentes e da família/cuidadores. Com uma boa comunicação os enfermeiros conseguem controlar os sintomas e os doentes são capazes de informar as suas necessidades emocionais, tendo uma melhor qualidade de vida.

No estudo 2, ^{Widberg et al, (2020}) referem que as aplicações de e-Saúde são promissoras na promoção de cuidados igualitários e individualizados. Estas aplicações podem ser uma ferramenta para defender a acessibilidade e a participação do doente em cuidados paliativos. A comunicação de e-Saúde proporciona que doentes e familiares recebam mais informações, contribuindo para experiências e sentimentos de segurança do doente. A nível organizacional e social, a e-Saúde pode promover o desenvolvimento sustentável e uma utilização mais eficiente dos recursos. Tendo uma visão holística das necessidades e bem-estar dos doentes, a e-Saúde pode determinar o aumento do valor a nível macro, médium e micro, para os doentes, serviços de cuidados paliativos e sistemas de saúde.

De acordo com ^{Santos et al, (2018}), no estudo 3, para assistir com qualidade, os profissionais de saúde devem estar preparados em relação ao processo saúde-doença, à comunicação como tecnologia leve, à comunicação terapêutica, visando um cuidado integrado, individualizado e, sobretudo, humanizado no processo de finitude e morte. Durante a abordagem terapêutica ao doente com cancro a vivenciar um processo de finitude, percebe-se a importância da equipe multiprofissional de saúde. A assistência em saúde deve basear-se na tríade doente-equipa multiprofissional-família, com comunicação clara, conforme o contexto biopsicossocial e espiritual dos indivíduos. É fundamental que esta equipa zele pela sua saúde mental para ter um desempenho de qualidade.

Conforme ^{Bowman et al, (2018}), no quarto estudo, os autores procuram a otimização da transmissão de más notícias explorando as perceções da equipe, rotinas diárias e melhores práticas. Antes dos processos comunicacionais sugere-se recurso a cenários de treino e simulação de más notícias. Expõem um Modelo Colaborativo da Prática que pretende melhorar a transmissão de más notícias. Antes da implementação deste modelo todos os membros da equipa fizeram formação sobre esta comunicação, as principais estratégias, sobre o diálogo para acompanhamento de doentes da unidade de paliativos e a expetativa da equipa da unidade no uso deste modelo. O uso deste modelo foi apoiado pelos gestores da área médica e de enfermagem. Este modelo foi utilizado 85% pela equipa para a comunicação de más notícias com sucesso. Foram incluídos dois temas nas entrevistas estruturadas com a equipa, nomeadamente, inclusão e apoio. Os enfermeiros começaram a ser mais procurados para a comunicação de más notícias. A equipa médica consciencializou-se que os enfermeiros deveriam e desejavam ser incluídos neste modelo. Este modelo colaborativo da prática, melhorou a comunicação e o trabalho em equipa, aumentando a capacidade da equipa para dar o apoio fundamental aos doentes e famílias, promoveu também sentimentos, preparando-os para a as respostas emocionais nas más notícias. Assim como referido por ^{Apolónia, Moreira, Silva, Castro, Oliveira, & Mota (2018}), o enfermeiro através da comunicação é capaz de orientar os doentes a lidar com as preocupações e dificuldades emocionais que ocorrem devido à transmissão de más notícias.

O quinto estudo, (^{Prado et al., 2019}) refere que a gestão do cuidado sobre a comunicação do processo de morte e morrer, deve abranger três categorias, inicialmente, abordando a esfera do cuidado entre os profissionais, a seguir estende-se à família do doente e por último abordando na esfera do doente. O cuidado acontece com pessoas em diversas condições de saúde, cenários e contextos diferentes, com vivências diferentes. Relativamente aos processos de comunicação entre os profissionais verificou-se que evitavam falar da morte, bem como as limitações da vida, porque conduz a abordar a própria morte. As reflexões sobre a finitude da vida podem conduzir à compreensão destas situações, por parte do enfermeiro e ter impacto quer na vida pessoal quer no exercício da sua profissão. Relativamente aos médicos mediante um diagnóstico grave, o estudo refere que a questão não era como abordar o doente sobre a sua terminalidade, mas sim como dividiam e explicitavam esta questão com o doente. Destacamos que a informação deve ser partilhada com o doente, não a relacionando diretamente à morte próxima. Abordar a morte com os doentes, desde que estes concordem, é crucial. Este ato pode servir de reflexão sobre a vida até à morte, proporcionando o seu crescendo. Uma etapa importante antes de ser comunicado a um doente sobre a sua doença em fase final é perceber das suas necessidades, seus desejos, fraquezas e detetar as suas reações. O facto de os enfermeiros pedirem parecer à equipa multiprofissional, a participação em reuniões promove a aproximação, promovendo reflexos melhorados sobre o cuidado perante o processo de morte e morrer. Abordar a terminalidade não é um processo de facilidades porque envolve afetos e os profissionais de saúde partilham o sofrimento sobre estas questões em que a maioria também não foi preparada para tal. Os profissionais referem que os doentes não questionam porque não compreendem a sua condição ou não querem saber, mas os profissionais também reconhecem que muitas vezes os doentes também estão à espera de que venham falar com eles sobre o processo de morte e morrer. Há casos em que as famílias percebem o fim de vida do seu familiar, mas outros há que desconhecem o que as leva a solicitar constantemente a equipa de enfermagem ou também a pedir transferência do seu familiar para unidades de cuidados intensivos. Considerando que alguns profissionais defendem que o doente não está preparado para receber as notícias sobre o seu fim de vida, outros defendem o direito de o doente saber o seu diagnóstico e prognóstico, mas que precisam de se preparar para comunicar as más noticias e apoiar os seus doentes e familiares.

De acordo com o sexto estudo analisado (^{Almeida & Garcia, 2015}) este dirige-se à comunicação como um fator fundamental das relações intermediárias, pelo seu enorme valor no contexto paliativo. Quando se trata de doentes em cuidados paliativos, os profissionais reduzem a comunicação estritamente a notícias negativas, dificultando a gestão da equipa e dos doentes. As estratégias de comunicação verbal e não verbal, reveladas como essenciais pelos autores foram, em primeiro lugar, a escuta ativa, em segundo, o uso terapêutico do silêncio e em terceiro, questionar o que os doentes conhecem sobre sua condição e como se sentem, incentivando-os a falar sobre seus sentimentos, estabelecendo conversas leves, toque afetivo, contato visual e uso da empatia. Os doentes também consideraram significativo, transmitir disponibilidade para ajudar, conversar, tirar duvidas, proximidade e presença física. Os estudos testemunham que, uma expressão sorridente, uma atitude e gestos positivos, e o incentivo, levaram 75% dos doentes a verbalizar, respeitando o espaço, removendo os obstáculos e expondo com clareza e sinceridade as suas questões e expectativas em relação à sua condição. Referiram a questão da efetividade da partilha da comunicação com o seu doente, associada à capacidade de escolha, autocontrole e razão, sublinhando o inquestionável benefício. A música também é uma estratégia de comunicação muito eficaz, tem fins terapêuticos e proporciona alívio da ansiedade e dor. Durante a noite a assistência de enfermagem ao doente fica comprometida, porque diminui o número de enfermeiros, não há mais elementos da equipe e a noite para muitos doentes está associada a morte, agravando-se os sentimentos de medo, sofrimento e solidão. Os estudos relatam a importância das necessidades de formação dos profissionais de saúde e de treino sobre o uso de estratégias de comunicação. Tradicionalmente, estes aprendem a salvar vidas e a agir de forma curativa, dificultando a racionalidade terapêutica no controle dos sintomas e a aceitação das decisões do doente. Também a considerar podem surgir os sentimentos de impotência e fracasso quando não podem agir de forma curativa, levando a distanciarem-se dos doentes. É importante que os profissionais reflitam sobre a sua prática, os seus pontos de vista, as suas competências técnicas e sobre os seus sentimentos perante um doente em situação paliativa.

Evidenciou-se no estudo 7 (^{Jonas et al., 2015}) que embora muitos doentes com cancro desejam obter informações sobre a doença, verificamos que muitos destes não entendem o real significado do que é dito e interpretam erradamente diagnóstico de sua doença e o objetivo do tratamento. Assim percebe-se que, a revelação do diagnóstico merece especial atenção, quando dirigida a este grupo etário, tendo em conta que muitos idosos apresentam comprometimento das suas capacidades cognitivas. Além disso, as informações dadas, variam de acordo com características como idade, etnia, escolaridade, renda, localização e nível cultural. Os doentes do sexo feminino são menos preocupados em obter informação sobre a comunicação do diagnóstico de cancro e os que têm mais escolaridade são mais preocupados em receber informação mais detalhada, dos seus médicos. A revelação do diagnóstico é um aspeto do cuidado e tem sido atribuído à diminuição dos níveis de ansiedade, transtorno de humor, angústia e melhor aceitação do plano de tratamento. Outro aspeto importante é a forma como o profissional de saúde comunica a notícia, podendo interferir na forma como o doente aceita a doença. As dificuldades vivenciadas pelos profissionais de saúde são enunciadas com a falta de capacitação sobre a forma e o momento de comunicar as más noticias. É necessário que o enfermeiro desenvolva estratégias efetivas de comunicação para lidar com todas as pessoas, cuidando e fazendo-se entender de forma honesta, clara, abrangente e respeitosa. Nos cuidados ao doente com cancro, a equipe de enfermagem desempenha papel relevante na equipa multiprofissional, sendo frequentemente o profissional escolhido pelos doentes para a adequação e partilha dos seus pensamentos e sentimentos, desenvolvendo um papel fundamental incentivador no processo de adaptação à nova realidade do paciente e estabelecendo uma relação terapêutica.

De acordo com ^{Rylander et al, (2019}) no oitavo estudo, estes referem que os enfermeiros necessitam estar preparados, antes da comunicação de fim de vida para poder enfrentar a incerteza do paciente e de seus familiares. Vão construindo a sua experiência ao conversar com doentes em fim de vida, pelo facto de se sentirem “presos no contexto” entre médicos, doentes e seus familiares, sem terem conhecimento do que lhes já foi dito. Realçam a importância da cooperação, do bom relacionamento entre médicos e enfermeiros e do conhecimento sobre o que a equipa já abordou. Se não for assim, o enfermeiro sente-se impotente e incapaz de responder às questões dos doentes, dúvidas ou reações emocionais. Se o cuidado não for estruturado para atender às necessidades do doente ou à aceitação de sua doença, pode haver uma barreira para a comunicação. A imprecisão ou omissão no registo dos doentes, também pode constituir uma barreira nas reuniões em equipa e na comunicação com os doentes. Se os enfermeiros se sentiram seguros e confortáveis, está relacionado com a forma de atuação do médico durante a comunicação de fim de vida. A maneira como os médicos dão informações ao doente e seus familiares na comunicação de fim de vida, afetam a maneira como eles recebem e vivenciam o mau prognóstico. Parece confirmar-se que a comunicação eficaz no final da vida é uma habilidade essencial para os enfermeiros, sendo importante o treino nesta área. A comunicação em fim de vida é uma comunicação entre médicos e doentes, incluída no dever profissional do médico, conforme salientado pelo direito político na Suécia. Os enfermeiros não têm função distinta na comunicação de fim de vida. Mas os resultados mostram que a participação dos enfermeiros na conversa com os doentes, deu melhores oportunidades para prestar cuidados adequados e de qualidade devendo atualizar-se quando a doença está em fase de mudança. Não há muitos estudos que adotem um desenho multiperspetivo, sendo que esse tipo de desenho permite considerar o contexto de relações em que a doença e o cuidado são vivenciados.

Observar como os significados são atribuídos e entrelaçados permite ver e comparar as diferentes perspetivas morais sobre o diagnóstico e a comunicação relacionada ao prognóstico abraçadas pelas quatro figuras participantes, segundo ^{Melis et al (2020}), referem no estudo 9. Todos os participantes estão envolvidos e ficam afetados pela comunicação relativa ao diagnóstico e prognóstico. O contexto da comunicação parece ser caracterizado por perceções contraditórias e experiências fragmentadas em que as pessoas lutam para reorganizar suas ideias e seus valores. A ideia do que vai acontecer, surge para os participantes como empoderadora e desempoderadora para o doente. Nem todos os doentes se mostram dispostos a ter informações prognósticas, alguns não manifestaram a sua vontade e outros expressaram uma vontade ambivalente. As diferentes atitudes e prioridades dos doentes em relação à intenção de saberem o seu diagnóstico e prognóstico, destacam a importância ética de fornecer uma comunicação personalizada de acordo com as necessidades de cada doente. A responsabilidades na comunicação relacionada com o diagnóstico e prognóstico é distinta entre médicos e enfermeiros. Os enfermeiros vivenciam este tipo de comunicação, como forma de atenção holística à pessoa, e também como atitude pessoal, no limite do seu próprio papel profissional. Para os cuidadores e doentes é fundamental prestar apoio à pessoa e não só aos problemas de saúde. Relativamente aos médicos, não apenas os aspetos informacionais são importantes, mas também os aspetos do cuidado médico. A dimensão existencial, abordada por todos os participantes, descreve o enquadramento ético em que a comunicação é percebida: o respeito à dimensão individual está no cerne de qualquer relação de cuidado (^{Melis et al., 2020}).

Segundo ^{Andrade et al, (2013}), no estudo 10, foram apreciadas três áreas, cujas dimensões revelam como os enfermeiros recorrem à comunicação para humanizar o cuidar em enfermagem, para o paciente em situação de fim de vida e sua família, com destaque na valorização da comunicação verbal e não verbal em cuidados paliativos. Na primeira categoria refere, o valor da relação humana, realçando que a comunicação com o doente a vivenciar o seu momento de finitude é a base para um bom relacionamento interpessoal. Deseja ser percebido como um ser humano que se encontra a sofrer, porque além da dor, como fenómeno físico, vivencia conflitos emocionais e existenciais e a carência que a terapêutica ou os instrumentos de alta tecnologia não podem colmatar. Na segunda categoria, a comunicação em cuidados paliativos como estratégia para consolidação do laço entre enfermeiro e doente em situação de fim de vida. O estudo refere que os enfermeiros, através de uma comunicação eficaz, apresentam preocupação pelos doentes em fim de vida e pela sua família, desenvolvendo a escuta, procurando clarificar as incertezas a relativas ao seu estado de saúde e oferecendo-lhes segurança. É fundamental que o enfermeiro transforme sua forma de assistir, transformando o fazer, para o escutar, perceber, compreender, identificar necessidades e não só planear ações. Os doentes em finitude e sua família valorizam o uso da comunicação verbal e da não verbal, bem como da escuta qualificada como instrumentos terapêuticos efetivos. Na terceira categoria, relativa à importância da comunicação entre enfermeiro e família do paciente terminal sob cuidados paliativos, a família é o elo fundamental no processo de cuidados com o doente, sendo indispensável uma boa relação entre os profissionais, doentes e seus familiares. A importância da tipologia da linguagem utilizada depende do grau de compromisso do doente. Comunicam transmitindo informações que fortalecem, explicam e dignificam o fim de vida. Para uma assistência de enfermagem humanizada é importante que a relação interpessoal que acontece entre o enfermeiro e o doente/família, no processo de cuidar, tenha o pilar nas habilidades de comunicação.

A comunicação, segundo ^{Galvão et al, (2017}), no estudo 11, é um elo pertinente entre o enfermeiro e o seu doente em cuidados paliativos, como fórmula de cuidar que ocorre de forma interpessoal, foco de enfermagem seguro e forte interação. Na comunicação efetiva e de múltiplos afetos, o diálogo é um exercício determinante para a relação entre enfermeiro e doente/família. Abordar a comunicação é também falar de receção e humanização que são parte dum dos pilares da assistência em enfermagem ao doente com necessidade de cuidados paliativos, trabalhando todo o processo de cuidados, relacionado e com foco dirigido ao doente em terminalidade (^{Galvão et al., 2017}).

A comunicação é uma ação terapêutica privilegiada para os doentes em fim de vida. Tranquilizar o doente e associar-se à sua dor e seus sentimentos, tem no enfermeiro a ação para uma assistência de qualidade, qualificada e humanizada. O enfermeiro em cuidados paliativos, usa o diálogo comunicativo como estratégia fundamental para o seu cuidar, sendo um suporte demonstrado e ao mesmo tempo vivido pelo enfermeiro, de forma a aliviar sentimentos negativos das famílias, de minimizar o sofrimento, confortar e serenar o doente fazendo-o compreender a sua capacidade para vivenciar cada momento, expressando os seus sentimentos e podendo praticar algo pessoal que possa resguardar nas lembrança para um legado e, viver as naturais emoções que não podem deixar de sentir.

Conclusão

Toda a comunicação no âmbito dos cuidados paliativos é promotora dos aspetos intrínsecos do cuidar. Ela exerce um forte compromisso com a atividade terapêutica do profissional de saúde para melhor conhecimento sobre o sujeito de cuidados, prevendo que durante o relacionamento existe um vasto leque de feedbacks que reorganizam e gerem o plano de cuidados. Assim, a comunicação, enquanto pilar é fundamental para a gestão do regime terapêutico por parte do enfermeiro gestor de caso. Como síntese da evidência desta pesquisa consideramos algumas das áreas de intervenção dos enfermeiros. A gestão do cuidado de enfermagem, diante da vida e da morte, é um processo que envolve continuamente a ordem da abordagem, a desordem das respostas individuais e organização numa dinâmica por vezes incompatível, mas também complementar. Mesmo os lapsos, imprevisibilidades e dúvidas favorecem a reorganização, gerando um sistema de cuidados que se auto-organiza a partir das interações. Integra, simultaneamente, ordem-desordem-organização no quotidiano de trabalho, potencializando as similaridades, as naturais diferenças, dos profissionais e das organizações, proporcionando uma melhor inclusão com a sociedade e melhoria da prática, evidenciando o desempenho da enfermagem como profissão da relação humana no cuidar. Como grande parte dos artigos sobre comunicação em cuidados paliativos são de investigação instrumental, limitam outras abordagens, há carência de estudos que trabalhem outras dimensões do cuidado comunicacional/relacional. Outra das limitações da pesquisa prende-se com a língua de publicação. Acredita-se que haverá outros estudos em língua inglesa que não entraram no crivo desta Scoping Review. Os cuidados paliativos estão focados para a valorização da vida, ajudando a pessoa doente no controlo da sua sintomatologia e alívio do sofrimento. A comunicação, enquanto pilar, ganha a confiança do paciente que é fundamental na estrutura dos cuidados paliativos.