INTRODUÇÃO

O cancro gástrico também designado por cancro do estômago, ocorre quando há proliferação anormal de células constituintes do estômago ¹. Apresenta valores epidemiológicos inquietantes, com sensivelmente um milhão de novos casos diagnosticados em todo o mundo em 2012 ². Na região norte de Portugal em 2015 foi o quarto tumor maligno a atingir mais homens e mulheres, com taxa de incidência 8,3% e 5,5%, respetivamente ³. É um problema de saúde pública com tendência a agravar-se nos tempos mais próximos, sendo expectável que uma percentagem considerável da população desenvolva esta neoplasia, sobretudo devido aos hábitos alimentares, tabágicos, alcoólicos e sedentários ⁴.

O cancro gástrico tem grande impacto pessoal e social devido à sua hostilidade enquanto doença e à sua agressividade relativa aos tratamentos, levando o cliente a vivenciar uma transição saúde/doença ⁵. A gastrectomia é o tratamento mais comum para este tipo de tumor, sendo um procedimento cirúrgico em que há remoção parcial ou total do estômago e dos gânglios linfáticos adjacentes ¹.

É uma cirurgia agressiva que provoca nos clientes situações de ansiedade resultantes de sensações de perda de controlo, fracasso e medo ⁶. Para além do impacto psicológico, associando o ato anestésico e cirúrgico, existe efeito nas dinâmicas respiratórias, contribuindo para o aumento do risco de complicações pulmonares pós-operatórias ^7,8.

Este comprometimento nas dinâmicas respiratórias ocorre devido a fatores intrínsecos ao cliente (idade, tabagismo, obesidade, doença pulmonar crónica, desnutrição, estado de consciência, alcoolismo, sedentarismo e deformidades na caixa torácica) ^8,9,10,11 e fatores relacionados com o procedimento cirúrgico (hipoventilação, imobilização, depressão do sistema nervoso central, entubação, ineficácia da tosse e inibição do nervo frénico e consequentemente parésia diafragmática) ^11,12,13,14.

É consensual que as complicações pulmonares que surgem no pós-operatório continuam a influenciar a morbilidade, mortalidade e tempo de permanência no hospital, apesar dos progressos a nível da intervenção dos profissionais de saúde no pré, intra e pós-operatório ^11,15,16,17. Programas de Reeducação Funcional Respiratória (RFR) têm sido cada vez mais evidenciados como benéficos, tanto na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias, quanto na recuperação efetiva das mesmas ¹⁸.

A RFR também designada por cinesiterapia respiratória é uma terapêutica que usa fundamentalmente o movimento na sua intervenção e atua nos fenómenos mecânicos da respiração, isto é, na ventilação externa e através dela na ventilação alveolar ¹⁹.

O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação assume aqui um papel fundamental, pois é um profissional que tem como função cuidar, capacitar e maximizar a funcionalidade dos clientes ao longo do ciclo de vida ²⁰, podendo intervir com estas competências no evitar ou corrigir das complicações pulmonares pós-operatórias, ajudando os clientes a vivenciar um processo transacional saudável ⁵.

É objetivo deste trabalho analisar os efeitos de um programa de RFR pré e pós-operatório na dor, frequência respiratória e saturação O2 no processo de transição saúde/doença, do cliente submetido a gastrectomia programada.

Nesta lógica de cuidado de enfermagem transacional e intervenção de RFR nos clientes submetidos a gastrectomia, surge a questão de partida: qual o efeito de um programa de RFR pré e pós-operatório na dor, frequência respiratória e saturação O₂ no processo de transição saúde/doença, do cliente submetido a gastrectomia programada?

MÉTODO

Para concretizar o objetivo do estudo desenvolvemos uma investigação que se insere num paradigma quantitativo, quase-experimental e longitudinal.

Sendo um estudo quase-experimental utilizou-se um programa de RFR como intervenção. A sua conceção foi um constructo que preferimos sistematizar e fasear, com o intuito de lhe facultar rigor metodológico e clínico, pertinência, objetividade e aplicabilidade. Na primeira fase realizamos a construção do programa, recorrendo à análise da literatura. Na segunda fase houve a análise do mesmo por um painel individual de peritos. A terceira fase referiu-se à análise e discussão das críticas e sugestões dos peritos. Na quarta fase houve uma nova avaliação dos peritos de acordo com as mudanças decorrentes das suas críticas, onde foi aprovado o programa por parte destes. A última fase foi a realização do pré-teste a 3 clientes com feedback positivo no final, pelo que se terminou a conceção do programa.

O programa de RFR, concebido segundo a sistematização anteriormente exposta, pretendia restabelecer e maximizar a performance respiratória, evitando complicações respiratórias relacionadas com o procedimento cirúrgico e ser facilitador do processo de transição saúde/doença que o cliente vivenciava.

O programa de RFR englobava: técnicas de descanso e relaxamento (deitado, sentado e em pé); consciencialização dos tempos respiratórios e controlo da respiração; exercícios de respiração abdomino diafragmática e respiração costal inferior bilateral; exercícios de abertura da grade costal, com bastão; tosse dirigida com contenção da ferida operatória; mudança de posição, movimentação ativa do corpo e correção postural; e controlo da respiração no esforço, marcha, e subida e descida de escadas.

Foi realizado pelo investigador principal, de forma a causar o máximo de uniformidade possível. A duração média do programa foi de 30 a 45 minutos, sendo ajustado à situação clínica do cliente. Quanto à frequência dos exercícios foi um trabalho de acordo entre o investigador e o cliente, tendo em conta a disponibilidade do cliente e a sua condição física.

Com esta metodologia de investigação, utilizando o programa de RFR apresentado, pretendíamos testar as seguintes hipóteses:

H 1: O programa de RFR pré e pós-operatório, diminui a dor do cliente submetido a gastrectomia programada;

H 2: O programa de RFR pré e pós-operatório melhora a frequência respiratória do cliente submetido a gastrectomia programada;

H 3: O programa de RFR pré e pós-operatório melhora a saturação O₂ do cliente submetido a gastrectomia programada.

Sendo que o desenho de investigação é um plano lógico, concebido pelo investigador, de modo a alcançar respostas válidas às hipóteses formuladas apresentámos na figura 1 o desenho do nosso estudo.

Figura 1 Desenho de investigação 

O programa de RFR assumiu primeiro uma fase de ensino aos clientes do grupo de intervenção e de avaliação desse ensino, logo na consulta de pré-operatório. De seguida aconteceu uma continuidade deste programa no domicílio, sem o investigador. Na véspera da cirurgia e durante o restante internamento, excetuando-se o dia da cirurgia, existiu intervenção diária do programa de RFR com o investigador. Após a alta manteve-se a realização do programa de RFR sem o investigador até ao momento da consulta de pós-operatório, o término do estudo.

Para este estudo a amostra foi não probabilística, acidental, isto porque foi constituída pelos clientes submetidos a gastrectomia programada no serviço de cirúrgica de um hospital do norte do país, no período de tempo em que decorreu a colheita de dados (1-11-2016 a 17-3-2017) e que se enquadrassem nos critérios de inclusão a seguir definidos: clientes com gastrectomia programada, com previsão de anestesia geral, conscientes e orientados no tempo e no espaço, sem metastização pulmonar, sem dependências físicas, com mais de 18 anos e que aceitassem participar no estudo mediante consentimento informado.

Tratando-se de um estudo com dois grupos (intervenção e controlo), a distribuição dos clientes ocorreu de acordo com o número do cartão do hospital. Se ímpar pertencia ao grupo de intervenção, se par ao grupo de controlo.

A amostra foi de 60 participantes, sendo 30 do grupo de intervenção e 30 do grupo de controlo.

Foi construído um instrumento de colheita de dados para o estudo, constituído por uma parte de caracterização sociodemográfica e clínica e outra por grelhas de registo da saturação de oxigénio, frequência respiratória e dor (variáveis dependentes do estudo). A dor foi avaliada com recurso à escala numérica da dor.

A análise estatística de dados foi efetuada recorrendo ao SPSS versão 23.0. O nível de significância admitido foi de 5%, com intervalo de confiança de 95%.

O tratamento de dados foi executado em duas vertentes: através da análise descritiva e inferencial.

Na estatística descritiva das variáveis categóricas, recorremos a tabelas de frequências absolutas e relativas, que foram contabilizadas em cada grupo em estudo. Nas variáveis quantitativas recorremos ao mínimo, máximo, média, mediana, desvio padrão e amplitude interquartil.

Na análise inferencial, realizamos testes de comparação entre os dois grupos. Com o objetivo de verificar se as duas amostras em estudo diferiam entre si, utilizou-se o teste do qui-quadrado nas variáveis categóricas. Quando a variável dependente era quantitativa, para verificar as diferenças entre os grupos, foi utilizado o teste paramétrico t-Student para duas amostras independentes. Quando não se validou o pressuposto da normalidade das amostras recorreu-se ao teste não paramétrico de Mann-Whitney U.

No sentido de analisar as diferenças entre os vários momentos de avaliação para todas as variáveis de interesse, tratando-se de mais do que dois momentos, foi utilizada a ANOVA para medidas repetidas, quando cumprido o pressuposto de normalidade, sendo que quando este não se encontrou cumprido foi utilizado o teste não paramétrico de Friedman.

O estudo foi autorizado pela comissão de ética e conselho de administração da instituição e foi obtido consentimento informado a todos os participantes.

RESULTADOS

Relativamente à idade, os clientes do grupo de controlo, apresentavam valores entre os 33 e 86 anos (M=65,30; DP=13,68), os do grupo de intervenção tinham idades compreendidas entre os 40 e 85 anos (M=62,73; DP=12,52). Não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos em termos de idade [t(58)=0,76; p=0,451].

No que se refere ao género o grupo de controlo englobou 18 (60,0%) homens e 12 (40,0%) mulheres, o grupo de intervenção era constituído por 14 (46,7%) homens e 16 (53,3%) mulheres. Não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos relativamente ao género [χ² (1) =1,07; p=0,301].

Como na idade e no género, nas restantes variáveis de caracterização sociodemográfica e clínica, não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos. Pela sua extensibilidade não apresentamos os resultados de forma pormenorizada neste artigo. Para melhor explanação dos resultados, optamos por fazer uma apresentação de acordo com as variáveis em estudo.

DISCUSSÃO

Tal como no capítulo anterior, optamos por discutir os resultados de acordo com as variáveis dependentes em estudo.

CONCLUSÕES

Da revisão bibliográfica efetuada, que acompanhou todo o processo de investigação, rapidamente se percebeu que o estudo da enfermagem de reabilitação nesta área é escasso. Internacionalmente pesquisa-se sobre RFR em clientes submetidos a cirurgia abdominal, sendo os estudos realizados sobretudo por fisiatras ou fisioterapeutas. Acresce dizer que este estudo foi totalmente inovador em debruçar o seu foco de ação apenas nos clientes submetidos a gastrectomia, que pela revisão efetuada nunca tinha sido anteriormente feito.

Sintetizamos os principais resultados desta investigação, concluindo que o programa de RFR:

Concluímos que existe influencia do programa de RFR na dor e saturação de O₂. Este efeito é benéfico para o grupo de intervenção, sendo mais frequente nos momentos de pós-operatório, o que demonstra que a sua continuidade de aplicação traz vantagens para os clientes. Este facto revela a importância continuada do programa de RFR neste tipo de clientes.

Para a valorização da Enfermagem de Reabilitação e reconhecimento do seu contributo na melhoria da qualidade dos cuidados prestados, é necessário desenvolverem-se mais estudos de investigação nesta área, de forma a demonstrar, através de ganhos em saúde para o cliente e para o serviço de saúde, o impacto do enfermeiro de reabilitação no cuidar.