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INTRODUÇÃO
A pessoa com insuficiência cardíaca refratária apresenta a condição terminal de diversas cardiopatias, caracterizada por agravamento do quadro clínico e mortalidade. Neste contexto, a terapêutica medicamentosa não consegue, em muitos casos, manter qualidade de vida adequada e sobrevida da pessoa, tendo o transplante cardíaco sido identificado como o tratamento para melhorar a qualidade ou prolongar a vida1,2,3.
O recurso a transplante cardíaco cresceu substancialmente nas últimas décadas, sendo agora realizados em 4000 doentes por ano em todo o mundo4,com sobrevida média pós-transplante entre 12 a 16 anos5). Em Portugal, cerca de 950 pessoas foram submetidas a transplante do coração, nos cerca de 34 anos de início da atividade por Dr. Queirós de Melo.
O desenvolvimento da técnica cirúrgica, dos métodos de gestão medicamentosa, incluindo medicação imunossupressora, controlo de infeção e identificação e tratamento precoce da vasculopatia do aloenxerto, entre outras, resultaram em sobrevivência melhorada6.
Apesar de ser atualmente uma técnica de sucesso, importa refletir sobre as limitações pré e pós transplante e formas de melhorar a qualidade de vida das pessoas. Atualmente, a técnica mais usada nos centros de transplantação é a bicaval (ortotópico), que consiste na desnervação do coração através da dissecação completa da aurícula direita e do septo interauricular, mantendo pequena porção da aurícula esquerda contendo as veias pulmonares. A desnervação cardíaca faz com que o controlo cardiorrespiratório (consumo máximo de O2-VO2máx) e hemodinâmico (frequência cardíaca, débito cardíaco e pressão arterial) sejam inicialmente dependentes do mecanismo de Frank-Starling (lei da pré carga dependente do retorno venoso), das catecolaminas circulantes (influenciam o inotropismo) e da pós-carga (através das anteriores acarretam variações da fração de ejeção), pela ausência da estimulação simpática e parassimpática e pelo barorreflexo7,8. Assim, as pessoas transplantadas cardíacas apresentam menores valores de VO2máx (cerca de 70-80% do que o valor previsto para idade em relação às pessoas saudáveis), elevados valores de frequência cardíaca, pressão arterial e resistência vascular em repouso, sendo que em exercício verifica-se um aumento débil da frequência cardíaca e pressão arterial, associado a aumento da resistência vascular.
Estas alterações aliadas aos efeitos da terapêutica imunossuressora geram alterações cardiorrespiratórias e hemodinâmicas imediatas e a longo prazo, podendo os transplantados cardíacos desenvolverem hipertensão arterial (95%), dislipidémia (81%), vasculopatia (50%), insuficiência renal (33%) e diabetes mellitus (32%)9, sendo de suma importância a integração em programas de reabilitação nas suas diferentes fases, num continuum.
Apesar dos seus benefícios conhecidos, menos de 20% destas pessoas participam em programas de reabilitação cardíaca12, em grande medida pela crença que o coração transplantado permanecia com incompetência cronotrópica. No entanto, existe agora ampla evidência de que o treino de exercício físico é bem tolerado e que este pode potenciar a reinervação e o controlo nervoso autónomo3, existindo um enfoque importante no exercício físico.
Os programas de reabilitação cardíaca em transplantação cardíaca devem incluir orientação nutricional, gestão do regime medicamentoso, intervenção psicológica no doente e família e plano de exercício/atividade física13.
Existe uma considerável variabilidade inerente ao carácter multifacetado e multiprofissional deste tipo de programas, quer quanto à existência dos diferentes componentes, ao tipo e duração das diferentes intervenções e mesmo quanto ao local onde o programa de reabilitação cardíaca é desenvolvido (centre-based [baseado em centro/unidade], home-based [baseado em casa], community-based [baseado na comunidade])14. Alguns autores quando analisam o melhor local para a realização de reabilitação em pessoas pós-transplante cardíaco, identificam que quer o programa hospitalar quer o ambulatório apresentam ganhos em saúde, contudo, com variáveis de resultado diferentes15.
Neste contexto, e percebendo que o Enfermeiro de Reabilitação cuida de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados, intervindo, entre outros, na função cardíaca e respiratória16, facilitando o processo de transição, deverá ser um dos elementos integrantes da equipa de reabilitação cardíaca. Os programas de reabilitação cardíaca (RC), nas suas diferentes fases, permitem ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER) ter uma intervenção privilegiada no acompanhamento e cuidado à pessoa com doença cardíaca, desde a fase aguda da doença ao período de recuperação, capacitando-a para a gestão do binómio saúde/doença, contribuindo para a promoção da autonomia e autocuidado da pessoa e sua família, na adaptação à nova condição de saúde e no aumento da sua qualidade de vida17.
Assim, tentar-se-á responder à seguinte questão: Será que um programa de RC aplicado a pessoas transplantados ao coração por enfermeiros de reabilitação, em contexto home based, apresenta ganhos em saúde?
MÉTODO
Os relatos de caso foram elaborados com base nas orientações da CAse REport (CARE)17, uma vez que estas permitem a conceção de uma estrutura de estudo de caso mais lógica e clara, apresentado uma proposta de organização do mesmo em vários itens de relevo. Foram cumpridos os itens sendo feita a adaptação necessária aos casos em questão.
Os dados apresentados referem-se a sete pessoas transplantadas cardíacas de um Centro de Transplantação do país. Os critérios de inclusão no estudo foram 1) idade superior a 18 anos; 2) transplante ao coração há mais de 2 meses, 3) nunca terem integrado programa de RC, 4) capacidade para fornecer consentimento informado.
Em consenso de equipa avaliou-se para que doentes era segura a prescrição de um programa de RC home based, assim como a capacidade do doente e se existia o apoio familiar necessário.
Assim, aos 7 participantes foi efetuada uma avaliação inicial antropométrica, sinais vitais, oximetria periférica, noção subjetiva de esforço (Escala de Borg modificada) e teste de caminhada de 6 minutos (com telemetria aplicada durante o teste). Após esta avaliação foram construídos os diagnósticos de enfermagem de reabilitação inerentes.
Foi aplicado o protocolo Physical Activity4HTxHome (PA4HTxH), que integra 4 modalidades de treino: Exercício de aquecimento, Treino aeróbio, Treino de força e Alongamentos no final (conforme imagem 1). A prescrição foi baseada no conceito FITT-P (Frequência, Intensidade, Tipo, Tempo e Progressão), adaptada às características individuais dos participantes, atividade laboral e disponibilidade de tempo. A prescrição do programa foi efetuada numa folha com imagens alusivas ao tipo de treino, tempo, carga e foi explicado que deveriam avaliar sinais vitais antes e após o treino, os sinais de alarme para suspender o exercício ou não fazer progressão do treino. Semanalmente, os doentes progrediriam de acordo com a sua tolerância. Foram identificados fatores de risco cardiovascular modificáveis e efetuada intervenção no sentido da sua correção, durante o período de 3 meses. O modelo do programa foi Home based, sendo o cuidador de referência envolvido como parceiro de cuidados no sentido de incentivar o cumprimento do plano e envolver-se na modificação de alguns comportamentos de risco identificados. De forma a validar o cumprimento do programa, foram efetuados contactos telefónicos e eletrónicos com doentes e cuidadores de forma a percecionar dificuldades, algum tipo de complicação, resposta ao exercício físico necessidades de ajuste do programa. Foram avaliados os mesmos parâmetros iniciais na consulta de seguimento com 3 meses de diferença.
No dia da 2.ª avaliação foi entregue uma folha aos doentes com uma questão aberta, de forma a avaliar a sua perspetiva de qualidade de vida após o PRC: “Como alterou a sua vida a integração no Programa de Reabilitação Cardíaca?”
Foram cumpridas todas as normas de proteção na recolha e tratamento dos dados e obtido consentimento livre e esclarecido.
Para a descrição dos dados recorreu-se ao programa Microsoft Excel.
RESULTADOS
Foram analisados 7 casos, 71,4% Homens e 28,6% Mulheres, com, em média, 58 anos de idade e 6 anos de transplante. Todos são casados ou vivem em União de Facto, sendo o cônjuge o seu cuidador informal identificado. Apresentam polipatologia (sobretudo doenças metabólicas, diabetes, hipertiroidismo, ..), sendo que 85,71% tinham pelo menos um dos fatores de risco cardiovascular modificáveis e nenhum tinha integração prévia em Programa de Reabilitação Cardíaca. Todos se referem como independentes nos seus autocuidados, desempenhando a sua função laboral sem dificuldades, mas com intolerância à atividade. Os motivos de doença cardíaca prévia são variados, contudo com o novo órgão a intervenção da RC deverá ser também de gestão dos fatores de risco da doença cardiovascular.
Durante a avaliação foram construídos os diagnósticos de enfermagem em linguagem classificada, sendo que todos manifestavam conhecimento demonstrado sobre gestão do regime terapêutico medicamentoso, mas conhecimento não demonstrado sobre gestão do regime terapêutico: exercício, com intolerância à atividade e autocuidado atividade física: comprometido, não apresentavam comportamento de adesão ao adequado regime alimentar, apesar de conhecimento. Foi também identificado o diagnóstico Gestão dos fatores de risco cardiovascular comprometido, ainda que não contemplada na parametrização nacional.
Avaliação de Enfermagem de Reabilitação
Relativamente aos dados antropométricos iniciais relevantes para a determinação do risco cardiovascular inicial encontram-se infraescritos na Tabela 1.
Utilizando os dados obtidos nas avaliações da Noção subjetiva de esforço, Teste de marcha de 6 minutos, sinais vitais, oximetria periférica, avaliação antropométrica, foram identificados os seguintes diagnósticos de enfermagem de reabilitação:
Intolerância à atividade, presente
Autocuidado: atividade física comprometido
Exercício (integrado no autocuidado: atividade física)
Adesão do regime terapêutico dietético comprometido
Gestão dos fatores de risco cardiovascular
Todos os diagnósticos encontravam-se resolvidos no final da intervenção.
Tabela 1 Dados antropométricos
| Caso | Gén. | Idade (anos) | Tempo de transplante (anos) | Peso (Kg) | Altura (m) | IMC | Perímetro abdominal (cm) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 39 | 11 | 63 | 1,60 | 24.61 | 95 |
| 2 | M | 59 | 0,25 | 67 | 1,68 | 23.74 | 99,5 |
| 3 | F | 56 | 13 | 78 | 1,57 | 31.64 | 104 |
| 4 | M | 63 | 0,5 | 80 | 1,76 | 25.83 | 114 |
| 5 | M | 70 | 3 | 73 | 1,58 | 29.24 | 102 |
| 6 | M | 53 | 4 | 80 | 1,70 | 27.68 | 106 |
| 7 | M | 64 | 4,5 | 75 | 1,70 | 25.95 | 99,5 |
Legenda: F- Feminino; M-Masculino, IMC- Índice de Massa corporal
Tabela 2 Dados antropométricos: diferenças entre avaliações
| Caso | Gén. | Diferença peso | Diferença per. abdominal | Média da diferença | % redução do per. abdominal |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | (+)2Kg | (+) 3cm | -2,14 cm | 57,14% |
| 2 | M | (+)3kg | (+) 1cm | ||
| 3 | F | (-) 4kg | (-) 10cm | ||
| 4 | M | (+)4kg | (-) 5cm | ||
| 5 | M | (-) 3Kg | (-) 1 cm | ||
| 6 | M | (+)3kg | (-) 3cm | ||
| 7 | M | (+) 1kg | 0 |
Tabela 3 Análise do Teste de Marcha de 6 minutos e Noção subjetiva de esforço entre avaliações
| Caso | Distância inicial (m) | Distância final (m) | Diferença (m) | Incremento médio (m) | % doentes com incremento da capacidade funcional | Borg 1.ª | Borg 2.ª | % doentes com melhoria da noção subjetiva de esforço |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 322 | 336 | +14 | 152,285 | 85,71% | 5 | 3 | 57,14% |
| 2 | 322 | 441 | +119 | 2 | 2 | |||
| 3 | 248 | 364 | +116 | 4 | 3 | |||
| 4 | 392 | 995 | +603 | 0 | 0 | |||
| 5 | 278 | 336 | +58 | 1 | 0 | |||
| 6 | 476 | 560 | +84 | 0 | 0 | |||
| 7 | 320 | 392 | +72 | 4 | 2 |
Tabela 4 Valores de Tensão arterial, Frequência Cardíaca em repouso e Frequência Cardíaca pós exercício.
| Caso | TA 1.ª (mmHg) | TA 2.ª (mmHg) | FC 1.ª repouso (bat/min) | FC 2.ª repouso (bat/min) | FC 1. ª pós exercício (bat/min) | FC 2.ª pós exercício (bat/min) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 115/72 | 137/75 | 92 | 72 | 92 | 78 |
| 2 | 123/83 | 134/82 | 90 | 84 | 101 | 94 |
| 3 | 121/63 | 113/67 | 80 | 60 | 82 | 64 |
| 4 | 135/91 | 124/91 | 94 | 101 | 103 | 100 |
| 5 | 144/85 | 120/70 | 90 | 89 | 90 | 92 |
| 6 | 129/73 | 117/73 | 70 | 68 | 69 | 75 |
| 7 | 152/71 | 127/76 | 103 | 84 | 98 | 97 |
Em relação à qualidade de vida avaliada aqui pela noção subjetiva, na análise de conteúdo efetuada às respostas identificam-se apenas aspetos de melhoria da qualidade de vida com o PRC. Sendo assim, foram identificadas 4 categorias conforme o quadro 1:
Quadro 1 Qualidade de Vida- Categorias
| Categorias | Unidades de Registo |
|---|---|
| Autoestima | “agora visto roupa que já não me servia há anos” (C3) |
| Humor | “Faço coisas que não fazia antes, sinto-me feliz por isso” (C2), “Sinto um “folego” diferente, mesmo quando recebi o coração não tinha esta sensação de bem-estar” (C7); “Voltei à lide agrícola. Tinha tantas saudades” (C4) |
| Vida familiar | “Acompanho melhor a minha filha a brincar” (C5) “Acompanho a minha mãe nas caminhadas dela ..antes não o fazia” (C3); |
| Capacidade física | “Comecei a ir a pé para o trabalho.” (C1) “Voltei à lide agrícola.” (C4), “Faço caminhadas como antigamente, agora sem desistir a meio” (C6) |
DISCUSSÃO
A análise conjunta de dados antropométricos, hemodinâmicos e funcionais, revela-se fundamental para compreender o impacto de um programa de reabilitação cardíaca efetuado por enfermeiro de reabilitação no contexto da pessoa transplantada ao coração. Dos estudos analisados sobre os efeitos da reabilitação cardíaca neste contexto comparam-se com os resultados genéricos das pessoas estudadas, percebendo-se que o PRC apresentou diversos dos efeitos descritos na literatura, conforme Quadro 2.
Quadro 2 Efeito do Programa de Reabilitação Cardíaca
| Os efeitos da reabilitação cardíaca em transplantação7,11,20: | Resultados das pessoas estudadas |
|---|---|
| • Redução dos sintomas de depressão e ansiedade • Redução da ativação neuro-hormonal do BNP e ANP • ↑ do VO2máx • ↓ da FC em repouso • ↑ da FC em exercício • Melhoria da fração de ejeção • Melhoria da incompetência cronotrópica • Melhoria da vascularização arteriovenosa • Redução da gordura corporal e melhoria de perfil lipídico • Diminuição das pressões arteriais sistólica e diastólica em repouso e exercício submáximo • Melhoria do nível de dor • Melhoria da densidade óssea e diminuição da sarcopenia • Controlo dos fatores de risco CV • Melhoria da qualidade de vida • Melhoria da capacidade funcional • Redução dos reinternamentos • Redução de eventos CVs |
• Melhoria do Humor • Diminuição da FC em repouso • Diminuição da FC em exercício • Redução do perímetro abdominal • Diminuição das pressões arteriais sistólica e diastólica em repouso e exercício submáximo • Melhoria no controlo de fatores de risco • Discursos positivos em relação à qualidade de vida • Melhoria da capacidade funcional • Melhoria da noção subjetiva de esforço • Sem registo de nenhum evento cardiovascular |
Capacidade Funcional/Intolerância à Atividade
A habilidade da marcha é um indicador confiável de capacidade funcional, sendo que o seu aumento de pelo menos 48 metros22 representa a diferença mínima clinicamente significativa de benefício físico após um PRC. 85,71% dos casos em estudo apresentaram ganhos da capacidade funcional, com incremento acima dos 48 metros, o que reitera o descrito por Kawauchi, et.al (2013). Relativamente ao único doente que não apresentou esse ganho, verificou-se junto do cuidador que o doente não cumpria de forma sistematizada o programa prescrito, o que pode justificar este resultado.
Percebe-se uma relação inversamente proporcional e significativa da melhoria da capacidade funcional e do perímetro abdominal, tal como evidenciado por Forestieri et al (2016) no seu estudo.
No que se refere à Intolerância a atividade, houve 85,71% de doentes que apresentaram melhoria da sua noção subjetiva de esforço, o que vai ao encontro do descrito por Oliveira et al. (2016), que descreve que um programa de RC fase III reduz a noção subjetiva de esforço (pela Escala de Borg).
Fatores de Risco
Analisando os valores de referência considerados para a população portuguesa, percebe-se que 85,71% apresentam fator de risco para desenvolver doenças cardiovascular 19,20), nomeadamente obesidade, alterações do perímetro abdominal, comorbilidades (HTA, Diabetes).
Cinco dos doentes apresentam pré-obesidade (valor igual ou superior a 25) e 2 obesidade, sendo que 2 apresentam obesidade, no início do PRC.
Também no que se refere ao perímetro abdominal (como indicador de saúde), pelo valor que se apresenta, todos têm risco “Muito Aumentado” de complicações metabólicas, considerando os valores da Organização Mundial de Saúde:
sem risco - mulheres < 80 cm e homens < 94 cm;
risco aumentado - mulheres 80 cm < PC ≤ 88 cm e homens 94 cm < PC ≤ 102 cm;
risco substancialmente aumentando - mulheres > 88 cm e homens > 102 cm.
Contudo, a integração em PRC levou a que 57,14% dos doentes reduzissem perímetro abdominal; estes resultados vão ao encontro do sugerido no estudo de Uithoven et al (2020).
A reter que nenhum dos doentes teve introdução medicamentosa inaugural, sendo que a única variável presento foi o PRC.
Em relação às comorbilidades, houve melhoria num dos doentes que era diabético, nos valores em jejum da glicémia, e na necessidade de suspensão da insulina prescrita há 2 anos. Apesar de ter existido aumento ponderal com incremento do IMC, a redução do perímetro abdominal associada, em razão inversa, pode ser justificado pelo aumento da massa muscular, conduz à necessidade de estudos com mais variáveis relacionadas com os valores antropométricos.
No que se refere à hemodinâmica, a maioria dos casos analisados apresentaram redução da frequência cardíaca, o que podemos inferir tratar-se de melhoria da morfologia ou estrutura do ventrículo esquerdo, assim como determinadas respostas fisiológicas como o aumento do volume ejetado por sístole, melhoria da contratilidade miocárdica e aumento do volume sanguíneo tal como referido no estudo de Paschoal et al. (2019).
No que se refere aos valores de tensão arterial, houve também reduções clinicamente significativas na maioria dos casos, o permite a redução de um dos fatores de risco cardiovascular.
Os resultados de redução de fatores de risco modificáveis vão ao encontro do estudo de Uithoven et al (2020), que descreve que a RC foi associada à prevenção de fatores de risco e deve ser vista como uma ferramenta fundamental nas estratégias de tratamento pós-transplante.
A implementação do PA4HTxH permitiu que em 85,71% dos casos tenha apresentado ganho de capacidade funcional. A alteração de determinados comportamentos (regime dietético sobretudo) levaram à resolução dos diagnósticos de enfermagem de reabilitação identificados, com melhoria da gestão do regime terapêutico como evidenciado por Ciolac et al. (2014).
Qualidade de Vida
A questão colocada relativa à relação da qualidade de vida identificou discursos positivos com a integração no programa de reabilitação, o que vai ao encontro do descrito por Uithoven et al. (2020), que descrevem que os benefícios da participação de RC após o transplante cardíaco são substanciais e generalizados e influenciam a qualidade de vida muito além do período inicial de atendimento.
Na análise dos discursos, identifica-se o Humor como uma das categorias identificadas, o que vai ao encontro do estudo de Chen et. al. (2010) que referencia diminuição de alterações psíquicas decorrentes do incremento do exercício.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu evidenciar o papel do enfermeiro de reabilitação no acompanhamento e follow-up no programa de reabilitação cardíaca à pessoa transplantada, existindo ganhos em saúde quando a pessoa transplantada ao coração é integrada num programa de RC, fase III.
Torna-se fundamental perceber a diferença (se existente) entre os programas supervisionados ou não supervisionados em Home based.
Paralelamente será também importante perceber quais as diferenças de resultado quando o doente se encontra integrado em PRC desde a fase pré-operatória.
