Perfil da amostra e síntese dos achados

Dos cinco enfermeiros de reabilitação participantes, um era do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com faixa etária entre 25 e 50 anos de idade. Todos possuíam graduação em Enfermagem, com variação de três a 17 anos de formados e com tempo de atuação no CER de um a quatro anos. Quanto aos cursos de pós-graduação, três possuíam mestrado nas seguintes áreas: Enfermagem, Saúde Pública; e Ambiente e Saúde. Apenas uma enfermeira do estudo não apresentava especialização, os demais se especializaram nas seguintes áreas de conhecimento: Gestão hospitalar; Gestão universitária; Urgência e emergência; Centro cirúrgico, central de material e esterilização e recuperação pós-anestésica; Segurança do paciente; Estomaterapia; Reabilitação; e Neurologia.

Os cinco casos mostraram-se homogêneos, provavelmente pelos critérios de seleção adotados neste estudo, tornando possível observar diversas similaridades na fala dos participantes e nas observações realizadas nos CER. Foi comum os participantes relatarem as angústias de trabalhar com o distanciamento social, assim como a verbalização das formas que encontraram para reinventar o seu papel. Entretanto, houve enfermeiros que foram redirecionados para outras instituições de saúde, enquanto outros permaneceram no CER realizando ações de reabilitação à distância.

Categoria 1: O choque de uma crise mundial - chegou na nossa realidade

A pandemia por COVID-19, declarada em 30 de janeiro de 2020 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), provocou mudanças do campo da saúde global. No contexto brasileiro, pode-se perceber mudanças políticas e sociais a partir de meados de Março de 2020, quando os casos confirmados da COVID-19 já haviam ultrapassado 214 mil em todo o mundo e ainda eram insuficientes os conhecimentos e planos estratégicos para conter a situação¹⁰. Esse fato é percebido pelos participantes dos estudos ao mencionarem que em meados de 10 a 14 de março havia conversas, ainda tímidas, de uma crise de saúde e possível paralisação. Isso se estabeleceu como fato, a partir do Decreto nº 562 de 17 de março de 2020, onde o estado de Santa Catarina, assim como muitos outros estados do Brasil, declarou situação de emergência e suspendeu as atividades dos CERs¹¹.

“Eram conversas de corredor, mas já era sabido que existia um diagnóstico de crise, e que isso iria atingir o nosso serviço de alguma maneira”. (Enf 01)

Diante da possibilidade de fechamento que se aproximava, muitos CERs se prepararam com pouca antecedência para a paralisação. Os enfermeiros de reabilitação surgiram como importante força para organizar os agendamentos, cancelamentos, orientações aos clientes de grupo de risco, informar sobre a COVID-19, cumprir acolhimentos de pacientes agendados, realizar reuniões de equipe e debater incertezas de tudo que ainda estaria por vir. Foram informados, ainda, os gestores do sistema de regulação e encaminhamento de novos pacientes sobre o cancelamento de agenda, informando a situação de paralisação.

“No dia 16 de março a nossa coordenação nos chamou para uma reunião, avisando que provavelmente as nossas atividades seriam suspensas. Diante disso, a gente organizou a nossa agenda de triagens e iniciou a busca ativa de todos os pacientes agendados para informar a interrupção do processo de reabilitação”. (Enf 02)

“Essa paralisação foi necessária devido o cenário de pandemia e os usuários do CER pertencerem, em sua maioria, ao grupo de risco para a COVID-19”. (Enf 03)

O que se percebe na fala dos participantes é que o enfermeiro de reabilitação apresentou importante papel na gestão das agendas e cancelamentos, pois esse profissional realizou contatos telefônicos e orientou sobre situação da COVID-19 no estado, bem como informou mais profundamente os sujeitos que faziam parte de grupos de risco, direcionando condutas de prevenção e isolamento. Diante do cenário instalado, muitas incertezas emergiram sobre como exerceriam o cuidado nessa nova dinâmica de trabalho, além de importantes desdobramentos negativos associados aos impactos psicológicos e ressonância em diferentes setores da sociedade.

“Não sabíamos o que estaria por vir e nem quanto tempo ficaríamos afastados do cuidado presencial. Tudo isso era muito estressante. Saber que pessoas em processo de reabilitação ficariam estagnadas e a gente não pode fazer nada, isso é muito frustrante”. (Enf 03)

“Quando paramos tínhamos a previsão de retomar as atividades no dia 17 de abril, organizamos nossos esforços para isso, mas o que aconteceu foi o contrário, pois como você pode perceber já estamos indo para o terceiro mês de CER fechado”. (Enf 02)

Diante ao cenário pessimista de estagnação, começaram-se a lançar datas que poderiam retornar as atividades, imaginando que a situação mundial melhoraria com rapidez e, mesmo com restrições, poderiam ser retomadas as atividades no CER o mais breve possível. Porém, essas falsas esperanças foram abandonadas a partir de um forte movimento mundial e nacional para as pessoas permanecerem em casa. Essa orientação de distanciamento e o isolamento social como estratégias para a sobrevivência à pandemia e desafogar os sistemas públicos e privados de saúde visava favorecer os sistemas de gestão e evitar o colapso. Esse cenário inédito na vivência contemporânea prendeu as pessoas em suas casas, permitindo somente vislumbrar o mundo pelas suas janelas.

Categoria 2: O enfrentamento da pandemia com as portas fechadas

Diferentemente da categoria anterior, onde percebe-se a maior similaridade nos relatos sobre do processo de encerramento dos serviços em meados de 18 de março de 2020, nessa próxima categoria aprofundam-se discussões sobre as diversidades encontradas nos enfrentamentos de cada CER, considerando que as diferenças advêm de questões políticas e institucionais que regem o serviço, impactando diretamente no cuidado de enfermagem de reabilitação. Dessa maneira, os dados são subdivididos em dois casos específicos onde agregam as diferenças e semelhanças entre cada realidade dos enfermeiros de reabilitação.

Subcategoria: Caso 1 - CER de Florianópolis e Criciúma

O CER de Florianópolis, intitulado Centro Catarinense de Reabilitação (CCR), apresenta sua área de abrangência na macrorregião da capital do estado de Santa Catarina, envolvendo 22 municípios. Nessa instituição existem onze enfermeiras lotadas, sendo oito na área administrativa e três assistenciais. Já o CER de Criciúma é vinculado a Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), amparando a região carbonífera do estado catarinense, a qual compreende 28 municípios e apresenta apenas uma enfermeira na área assistencial⁵.

Esses dois casos foram associados no corpo deste artigo por apresentarem a similaridade de ambas as instituições realocaram os profissionais para setores assistenciais. No caso do CCR todos os profissionais foram direcionados para dois hospitais de referência do município: Hospital Nereu Ramos e Hospital Infantil Joana de Gusmão; enquanto o CER de Criciúma apenas realocou alguns profissionais: a enfermeira para a Clínica Integrada, o fisioterapeuta para atividades administrativas e os psicólogos para o projeto Acolher.

“O CCR parou e no dia 24 de março, todos os profissionais foram realocados. Todos! Enfermeiros, fisioterapeutas, médicos... Foi metade pro Nereu e metade pro Infantil, e lá estavam até pouco tempo”. (Enf 04)

“Eu passei a trabalhar na vacinação de Influenza na Clínica Integrada da universidade. Nesse contexto vacinamos as pessoas conforme as normas do Ministério da Saúde, atendendo em formato de Drive-Thru e ambulatório. Uma fisioterapeuta passou a realizar atividades administrativas e psicólogos passaram a acolher questões de saúde mental de outros colaboradores da instituição”. (Enf 05)

No caso do CCR, os profissionais exerceram ações de cuidado em unidades de clínica médica, terapia intensiva e clínica cirúrgica. Já a enfermeira do CER de Criciúma refere que participou do processo de vacinação, bem como o desenvolvimento de materiais digitais, como por exemplo E-book relacionados à temática de cuidados com a pele e estomaterapia.

“Eu fiquei no Nereu, trabalhei na área feminina e na unidade de tuberculose. Fiquei nas duas! Foi uma experiência muito legal porque fazia tempo que não entrava num hospital. A equipe nos acolheu muito bem”. (Enf 04)

“Desenvolvi um E-book sobre estomaterapia, Lives sobre orientações de cuidados domiciliares e Workshops de temáticas diversas, conforme a necessidade dos nossos usuários”. (Enf 05)

Um diferencial do CCR, é que a enfermeira e sua chefia direta da unidade de OPME, retornaram às atividades na primeira semana de maio. Desde então, enquanto os profissionais exercem seus papéis intra-hospitalar, a enfermeira realiza ações gerenciais acerca da agenda de consultas e ingressos no processo de reabilitação, bem como liberar materiais, equipamentos de órteses e próteses, e itens com data de vencimentos próximo. Os agendamentos exigem a interlocução entre a enfermeira, o sistema de regulação do SUS e pessoas em reabilitação. Essas ações vislumbram o retorno das atividades assistenciais previstas para o dia oito de junho de 2020.

“Comecei a reorganizar a agenda desses três meses: março, abril e maio. Reagendar as consultas e ingressos pelo sistema de regulação e informar os pacientes [...] Na OPME, unidade onde eu trabalho, voltamos na primeira semana de maio porque tínhamos muitos equipamentos e materiais que necessitavam ser liberados e outras questões administrativas. Além disso começamos o cronograma para retomar as atividades a partir do dia 08 de junho [...] Para retomar as atividades, foi elaborado um protocolo rígido que segue orientações internacionais, considerando: redução de aglomeração, redução no número de atendimentos, higienização do ambiente na troca de pacientes, triagem inicial para todos os pacientes pela equipe de enfermagem, apenas um acompanhante e uso adequado de equipamentos de segurança individual”. (Enf 04)

Já o CER de Criciúma optou por medidas virtuais uso de redes sociais para abordar temáticas multiprofissionais e aproximar o serviço dos paciente e famílias. Outra iniciativa foi através do projeto Acolher, onde psicólogos desenvolveram ações de saúde mental para profissionais na linha de frente contra a COVID-19, bem como atender os colaboradores com práticas integrativas e complementares. Essas condutas permearam aproximadamente 2 meses, até dia primeiro de junho de 2020, quando retomaram as atividades presenciais.

“Esses remanejamentos geravam muitos desafios de adaptação, mas também muita reflexão sobre amparar os pacientes. Isso me deixou bastante desconfortável, gerando um desequilíbrio emocional comigo. Sou enfermeira e isso mexeu bastante comigo. Mas penso que as orientações no momento das vacinas me ajudaram a suprir essa questão [...] Tivemos muita melhora no cenário quando começamos as práticas integrativas. Além disso tem os Workshops e Lives para disseminar conhecimentos e orientações. Faço parte disso tudo, práticas integrativas, vacinação, busca-ativa de como os pacientes estão, orientação on-line, grupos virtuais para acompanhamentos”. (Enf 05)

Ambas instituições retomaram as atividades presenciais e experimentam diariamente a necessidade de elaborar protocolos que englobam as restrições e segurança no serviço, visando a higiene do ambiente e prevenção de contaminação. Essas medidas apresentam-se em processo construtivo no momento da coleta de dados, mas ambas as enfermeiras reforçam que essas diretrizes consideraram normas internacionais e medidas preconizadas pelo Ministério da Saúde no Brasil.

Subcategoria: Caso 2 - CER de Lages e Blumenau

O CER de Lages, vinculado à Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), apresenta sua área de abrangência na macrorregião da serra catarinense, envolvendo 18 municípios. Já o CER de Blumenau, vinculado à Universidade Regional de Blumenau (FURB), apresenta sua área de abrangência na macrorregião do Vale do Itajaí, envolvendo 14 municípios⁵.

Entre esses CERs citados, existem três enfermeiros de reabilitação exercendo ações assistenciais, os quais seus trabalhos foram intensamente impactados. Após a determinação de fechamento dos serviços, ambas as instituições iniciaram atividades em Home Office, incluindo vídeo chamadas, teleconsulta, vídeo aulas e vídeos ao vivo em mídias sociais. Os atendimentos à distância priorizavam suprir as demandas familiares específicas para o desenvolvimento da pessoa em reabilitação no meio domiciliar.

“Sabendo da importância da reabilitação, a equipe do CER desenvolveu uma nova forma de atendimento: o Home Office”. (Enf 03)

“A equipe multidisciplinar continua trabalhando em equipe para continuar prestando assistência de reabilitação aos nossos pacientes através de ligações telefônicas, mensagens de Whatsapp, mensagens de voz e conferências por vídeo. Não existindo quaisquer atendimentos presenciais em todo esse período”. (Enf 02)

A partir de diagnósticos de enfermagem, relatos familiares, questões sociais, recursos tecnológicos e de ambiência, assim como as metas estabelecidas no Projeto Terapêutico Singular (PTS), a equipe multidisciplinar elaborou abordagens terapêuticas em formato de atividades dinâmicas guiadas à distância e acompanhadas por feedbacks dos pacientes por meio de mídias digitais. Nesse processo de levantamento de necessidades individuais e coletivas, os enfermeiros relataram importante ação no fortalecimento de vínculo e estratificação de dados. Além disso, as teleconsultas serviram como um mecanismo de avaliação, intervenção e controle de enfermagem relacionadas, principalmente, à terapia medicamentosa, queixas físicas ou psíquicas, integridade da pele, hábitos alimentares, atividades físicas, lazer, rotina diária e qualidade do sono.

“Os usuários nos procuram para falar sobre medicamentos, como conseguir receita, onde e como faz para conseguir a vacina da Influenza, quais os pontos da atenção primária de referência para o atendimento” (Enf 02)

“A enfermagem do CER foi e é peça fundamental no planejamento e organização das escalas e atividades que estão acontecendo em Home Office. A partir do diagnóstico dos enfermeiros sobre as famílias, demanda social, disponibilidade e objetivos da reabilitação, traçou junto com a equipe as estratégias de planejamento a fim de atingirmos o máximo de usuários com eficácia”. (Enf 01)

“Fizemos levantamento de características de cada família, disponibilidade de tecnologias, tempo e recursos para planejarmos a melhor forma de intervenção junto com a equipe, levando em consideração o PTS inicial e os objetivos da reabilitação”. (Enf 03)

Dentre as atividades realizadas pela equipe de enfermagem, o uso de mídias sociais surgiu como uma ferramenta para compartilhar conhecimentos e disseminar atividades domiciliares que agregassem qualidade de vida em tempos de pandemia. As temáticas principais abordadas nesse veículo de orientação envolveram questões relacionadas às medidas de prevenção de COVID-19 na vivência cotidiana, motivações e saúde mental, reabilitação vesico-intestinal, uso adequado de máscara de tecido e higienização da mesma, além do fortalecimento de medidas de isolamento. Outro aspeto importante do uso das mídias sociais relaciona-se à possibilidade de acompanhamento diário e semanal do desenvolvimento das famílias ao convívio intrínseco do processo de reabilitação através de vídeos, mensagens e áudios, valorizando o engajamento e avaliando clinicamente a melhora terapêutica individual.

“Os atendimentos passaram a acontecer via Whatsapp e ligação telefônica, enviando propostas de atividades, por exemplo, eles mandavam fotos de feridas e eu orientava como seguir com o curativo. Outro aspeto envolveu o enfrentamento da pandemia, visando motivar os pacientes a não desistirem dos exercícios propostos pela equipe e ‘puxar’ a orelha para que continuassem cuidando das comorbidades”. (Enf 03)

“A enfermagem também constrói materiais didáticos para as redes sociais do CER, procurando temas importantes para os nossos pacientes. Buscamos usar esse veículo para orientar, mas também melhorar a saúde mental e fortalecer nosso vínculo com a família”. (Enf 02)

“E ainda realizamos vídeos falando sobre como cuidar para não adquirir o COVID-19. A maioria dos nossos pacientes fazem parte do grupo de risco para Coronavírus, por isso, eu me esforcei para orientar eles quanto às medidas de prevenção”. (Enf 01)

O enfermeiro de reabilitação assume, portanto, um papel imprescindível para a continuidade da reabilitação dos sujeitos e suas famílias, acrescentando esforços para manter o vínculo diário e reduzir as perdas funcionais com o distanciamento social. Nesse sentido, muitos obstáculos emergiram como dificultadores no cuidado desses enfermeiros, principalmente associados à fragilidade da profissão em necessitar do toque e presença para exercer seu trabalho. É evidente que foram modificadas as medidas de cuidado para otimizar a vivência domiciliar, porém esse processo foi permeado de ansiedade e fadiga em assistir as demandas dos pacientes à distância. Por outro lado, a ligação que as redes sociais criaram evidenciou uma nova forma de estabelecer relações de confiança, onde a responsabilização do processo terapêutico é fortemente transferida à participação familiar.

“No princípio eu pensei: Como fazer reabilitação em Home Office? Era frustrante imaginar que nossos pacientes estariam desassistidos e perdendo qualidade de vida. Esse processo todo está sendo muito cansativo, parece que trabalhamos mais do que pessoalmente. Penso que essa sensação surge da obrigação em fazer diferente e correr contra o tempo para evitar perda funcional”. (Enf 03)

“É muito pesado carregar a culpa de não poder estar junto com a família nessa situação toda e se esforçar para que esse processo não seja tão doloroso. Quando começamos os atendimentos à distância esperávamos pouca adesão da família, mas estávamos enganados. É grandiosa a surpresa do engajamento familiar”. (Enf 02)

“Todas as vezes que falamos para o paciente e familiares que eles eram o centro do cuidado e que eles tinham que entender a responsabilidade deles na reabilitação, agora tornou-se mais evidente. A família entendeu que a reabilitação é muito importante, e buscou alicerce nas nossas orientações para fazer em casa”. (Enf 01)

Mesmo diante às similaridades dos relatos dos enfermeiros de reabilitação acerca da situação vivenciada, cada instituição apresenta-se em momentos diferentes no final. O CER de Blumenau, por exemplo, mantém as ações de cuidado à distância conforme mencionado, enquanto o CER de Lages estagnou suas atividades em sete de maio de 2020. Essa paralisação das atividades do CER de Lages advém de uma decisão institucional em cessar as atividades da universidade vinculada. O enfermeiro desse CER relata que foi elaborado um questionário On-line para os pacientes responderem sobre o interesse em retomar as atividades, averiguando sinais ou sintomas de COVID-19. Além disso, esse enfermeiro elaborou um protocolo de ações para potencializar a segurança no retorno das atividades, considerando medidas de higiene e aglomeração, mas essas condutas foram ineficazes, inexistindo contato presencial ou à distância com usuários e famílias desde então.

“Estou muito preocupado se as pessoas ainda estão seguindo nossas orientações, se ainda estão realizando atividades, se a família está participando desse processo. A gente se sente frustrado e de ‘mãos amarradas’, porque não podemos fazer nada. É angustiante não saber se estão seguindo orientações de dieta, prescrições medicamentosas, cuidados com a pele. É complicado”. (Enf 03)

Categoria 3: O que será do futuro?

Como será o cuidado de enfermagem após a pandemia? Como viveremos em coletividade após tanto isolamento social? Existirão impactos longitudinais na reabilitação após esse processo de distanciamento? Essas são interrogações que emergem, intrinsecamente, do processo que estamos vivenciando na atualidade, por isso a terceira, e última, categoria evoca os sentimentos compartilhados por todos os enfermeiros acerca dos horizontes ainda incertos da vida após pandemia.

É fato que a pandemia está causando desastres sem precedentes em relação à saúde, sociedade e economia em nível mundial, porém ainda é cedo para prever qualquer cenário realista. Mesmo assim, as esperanças do futuro surgem através de medidas de prevenção e manejo adequado do presente, consistindo no uso de máscaras faciais; na higiene das mãos regularmente; evitar o contato com pessoas infetadas; manter uma distância adequada das pessoas; e abster-se de tocar olhos, nariz e boca com as mãos¹².

Diante dessa perspetiva, toda a amostra apresentou semelhança ao expor seus anseios sobre o futuro que circunda o cuidado que prestam na atualidade. Agregam valor às orientações da OMS e Ministério da Saúde do Brasil, mencionam medidas de precaução e criam esperanças de um retorno gradual dos atendimentos. Porém, evidenciam-se, nos dados citados no corpo deste estudo, que a tomada de decisão sobre o retorno ainda é diversificada, ao passo que há movimentos para o retorno das atividades pelo CER de Florianópolis, enquanto o CER de Lages tem expectativas para o mês de julho e o CER de Blumenau não apresenta previsões.

“Todos estamos muito ansiosos com tudo isso. Retomamos as atividades e já nos angustia a sensação de ter uma fila de atendimentos pendentes. Além disso, pensando na pessoa em reabilitação e sua família, os impactos da interrupção do serviço gera repercussões na qualidade de vida em dimensões imensuráveis. Outra questão é a obrigatoriedade de avaliação do paciente antes de qualquer procedimento pela equipe de enfermagem. Esse novo cenário gera fadiga diante tantas mudanças diárias de condutas”. (Enf 04)

“Acredito que a Pandemia está fazendo e fará ainda com que a enfermagem reflita sobre suas práticas principalmente no alcance de objetivos sociais que antes não ficavam muito evidentes. A Pandemia também nos trouxe uma reflexão acerca da possibilidade de inserção do cuidado a distância, das práticas de reabilitação com acompanhamento e orientação sem o contato físico e de que a ausência deste contato físico não torna a prática menos eficaz, pois é possível um cuidado de qualidade no conforto do lar. O cenário pós pandemia talvez traga para a reabilitação outras perspetivas, como a inserção da reabilitação psicossocial como evidência”. (Enf 01)

“Estávamos muito ansiosos para o retorno porque a distância nos abalou muito psicologicamente, e ao mesmo tempo com muita carência acerca do cenário de cuidado que tanto prezamos”. (Enf 05)

Diante a atual conjuntura, torna-se fundamental desenhar o sistema de saúde de forma a potenciar as competências e intervenções de cada profissional, com o objetivo de tratar pessoas com COVID-19, de prevenir contágio de COVID-19 sobretudo a pessoas vulneráveis e prevenir complicações associadas à doença. Logo, os cuidados do enfermeiro de reabilitação voltam-se para a capacitação do sujeito e sua família sobre a autogestão do regime medicamentoso, dieta e exercícios domiciliares, bem como técnicas específicas para melhorar os sintomas de dispneia, aliviar a ansiedade e a depressão, reduzir as complicações, prevenir e melhorar a disfunção respiratória, reduzir a incapacidade e melhorar a qualidade de vida¹³.

“Acredito que no retorno terá que ser intensificado o monitoramento de sinais vitais e medidas de higiene, até porque o vírus vai se manter na sociedade. Por isso, o segredo é manter os cuidados continuamente [...] Além disso, tudo é muito inseguro, tudo é incerto ainda na verdade. Até que tudo se ajeite, o cuidado será pela escuta e comunicação”. (Enf 03)

Dentre as ações de cuidados recomendadas na literatura que corroboram aos achados desse estudo, há a valorização da continuidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação de acordo com a tolerância da pessoa e o reforço das precauções universais de controle de infeção. Ainda é validado na literatura que o contato telefônico e o uso de novas tecnologias para follow-up e esclarecimento de dúvidas têm possibilitado ao enfermeiro assumir privilegiado enquanto educador. Bem como, esse profissional assume papel importante na diminuição da ansiedade provocada pela doença, promovendo a sua autonomia, e identificação precoce de sintomas respiratórios para a rápida intervenção¹⁴.

Ressalta-se ainda que o enfermeiro de reabilitação assume posição de mobilizador de dados determinantes para estratégias de ações que promovam a participação na em planos de contingências, garantido equipamentos de proteção, medidas de higiene e segurança, identificação precoce de sinais de agudização respiratória e dar continuidade ao processo de reabilitação mesmo com o distanciamento social, evitando assim perda de funcionalidade e autonomia^{(6; 15)}. Logo, pode-se não saber o que será do futuro, porém é reconhecido o valor desse profissional como mediador da melhor qualidade de vida¹⁵.