INTRODUÇÃO

A Enfermagem de Reabilitação centra a sua prática na doença e nas necessidades físicas das pessoas com morbilidade, mas valoriza, também, uma reintegração adequada da pessoa com dependência na comunidade, tendo em atenção variáveis como os sistemas de suporte familiar, a localização geográfica, o acesso aos serviços de cuidados de saúde e aos recursos da comunidade, os recursos financeiros e as barreiras arquitetónicas e/ou psicossociais (¹).

Assim, na medida em que aumenta o número doentes dependentes e inerentemente de cuidadores informais, estratégias deverão ser criadas com o objetivo de apoiar esta população, não só a nível institucional, mas especialmente na comunidade e no seio de cada família, dado que a família geralmente é o principal agente cuidador de uma pessoa em situação de doença crónica incapacitante (²).

Neste sentido, é fundamental a inclusão da família em todo o processo de reabilitação, isto porque, prestar cuidados durante longos períodos de tempo no domicílio pode ser extremamente difícil e desgastante a nível físico, emocional, social, familiar e financeiro, para além de que os cuidadores informais (CI) constituem uma população de risco, pois na tarefa de cuidar, geralmente, de caráter ininterrupto, o cuidador pode experimentar situações de desgaste e de sobrecarga (³).

Deste modo, os familiares que cuidam dos seus entes queridos no domicílio estão propensos a uma maior morbilidade, visto que a assistência aos doentes aliada à falta de preparação e de resistência física, o receio de não conseguirem realizar a tarefa de forma adequada e a própria negligência com a sua saúde, desencadeiam sobrecarga física e mental (⁴).

Geralmente, em termos físicos a principal sintomatologia manifestada pelos CI reporta-se à ocorrência de dor músculo-esquelética, localizada na coluna lombar, membros superiores e coluna cervical (⁵-⁶). Esta condição, pode ser explicada porque o estresse inerente ao cuidar gera alterações bioquímicas no cérebro que, por meio da libertação de neurotransmissores, aumenta a excitabilidade neural, resultando no processo de dor, gerando, consequentemente, sobrecarga músculo-esquelética e má postura (⁵-⁶).

As lesões músculo-esqueléticas (LME), enquanto problema de saúde multifatorial, constituem uma prioridade de atuação da Enfermagem e em particular da especialidade de Reabilitação, a diferentes níveis, sendo a promoção da saúde essencial, na obtenção de ganhos em saúde para esta população específica, através do ensino e aplicação de práticas ergonómicas seguras e corretas.

Salienta-se que a prática do enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), incluí nas suas intervenções a utilização de técnicas específicas de reabilitação, a prescrição de produtos de apoio (ajudas técnicas e dispositivos de compensação) e a intervenção na educação dos clientes e de pessoas significativas, em todas as fases do ciclo de vida e em todos os contextos da prática de cuidados, nomeadamente na preparação do regresso a casa, na continuidade de cuidados e na reintegração do cliente no seio da comunidade, promovendo a mobilidade, a acessibilidade e a participação social (⁷).

É neste sentido que esta pesquisa pretendeu dar resposta ao objetivo de capacitar os cuidadores informais de doentes dependentes no domicílio, para a aplicação das medidas preventivas de lesões músculo-esqueléticas, inerentes à execução da movimentação manual do doente dependente, no domicílio.

METODOLOGIA

Para dar uma melhor resposta ao objetivo da pesquisa utilizou-se a Metodologia de Projeto que implica seis etapas: o diagnóstico de situação, a definição de objetivos, o planeamento de intervenções, a execução, a avaliação e a divulgação dos resultados (⁸).

A população deste estudo foi composta pelos cuidadores informais de doentes dependentes no domicílio (CIDDD) e a amostra foi selecionada através do método de amostragem não probabilística acidental (⁹).

Consideraram-se como critérios de inclusão os CI, em seguimento pela Equipa de Cuidados Continuados Integrados, de uma Unidade de Cuidados na Comunidade de uma cidade no Norte de Portugal, que reunissem os seguintes requisitos: ter 18 ou mais anos; ser CI de um doente dependente, que segundo a Escala de Barthel (¹⁰), apresentasse moderada, grave ou total grau de dependência nas atividades de vida diárias; e, que consentissem de livre vontade participar nas várias fases/atividades propostas.

O diagnóstico de situação foi realizado através de uma entrevista estruturada (⁹), organizada em três partes distintas: dados sociodemográficos; contexto específico de prestação de cuidados ao doente dependente no domicílio; e, saúde do CIDDD.

Em função dos resultados anteriores, decorrentes do diagnóstico de situação, foram planeadas e executadas as seguintes intervenções:

1º momento: avaliação da utilização de medidas preventivas de LME, pelos CIDDD, aquando da execução das tarefas de movimentação manual de doentes (MMD), no domicílio. O método utilizado foi a observação estruturada direta não participante, com o registo dos comportamentos, numa grelha constituída por 20 parâmetros (quadro 1), criada especificamente para o efeito, de acordo com os princípios orientadores para uma correta mecânica corporal na prestação de cuidados, expressos pela Ordem dos Enfermeiros Portugueses (¹¹);

2º momento: realização de duas sessões teórico-práticas destinadas aos CIDDD sobre procedimentos preventivos de LME, no contexto natural de cada individuo (quadro 2). Sempre que possível, foram incluídos outros familiares que, usualmente, costumam assistir o CI na prestação de cuidados ao doente dependente. Para que os CIDDD pudessem ficar na posse de suporte bibliográfico sobre este tema, foi criado um “Manual de Prevenção de LME, para CIDDD”, que, de uma forma detalhada, mas com a aplicação de uma linguagem simples e concisa, incide sobre vários temas, relativos a este assunto. Entre eles, incluiu-se uma exposição sobre LME; princípios básicos de MMD; procedimentos de MMD no domicílio; ajudas técnicas para a MMD no domicílio; exercícios para o CIDDD; entre outras medidas preventivas de LME e promoção do conforto dos CIDDD. Nestas sessões, apresentaram-se e demonstraram-se alguns produtos de apoio (ajudas técnicas e dispositivos de compensação: luvas de posicionamento, tábua de transferência lisa, disco de transferência e cinto de transferência);

3º momento: avaliação da utilização de medidas preventivas de LME, pelos CIDDD, aquando da execução das tarefas de MMD, no domicílio, um mês após a realização das sessões teórico-práticas sobre a prevenção de LME. Esta observação avaliou os resultados da ação interventiva específica e os contributos em saúde para os CIDDD. Foi utilizada a mesma grelha de observação de comportamentos nos dois momentos de avaliação efetuados.

O tratamento estatístico dos dados foi realizado através do IBMStatistical Package for Social Sciences®, versão 24 e oExcel2013, paraWindows®, com a utilização de técnicas de estatística descritiva.

Foi obtido o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

Este estudo e a divulgação dos resultados do mesmo foi aprovada pela Comissão de Ética da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Entidade Pública Empresarial.

RESULTADOS

A amostra de CIDDD deste estudo foi composta por 10 participantes, do género feminino (100%), de idade adulta ( = 53 anos), sendo a maioria composta por elementos casados (80%). Mais de metade dos inquiridos possuía o ensino secundário (60%) e 90% da amostra pertencia ao grupo de trabalhadores dos serviços pessoais, de proteção e segurança e vendedores. 60% dos indivíduos encontrava-se no ativo, existindo ainda uma percentagem de CI desempregados (30%). Quanto à relação de parentesco com os doentes, 30% dos participantes eram cônjuges/companheiros destes, 30% filhos(as), 30% amigos(as) e 10% nora/genro.

Quanto à prestação de cuidados, 80% dos CI prestavam cuidado a doentes que, de acordo com a Escala deBarthel, apresentavam total grau de dependência nas atividades de vida diárias.

Os familiares cuidavam em média dos doentes dependentes no domicílio há aproximadamente 3 anos. Mais de metade dos cuidadores (60%) relataram não possuir ajuda de terceiros na prestação de cuidados ao doente dependente.

No que concerne aos cuidados que implicassem a MMD, 100% dos inquiridos indicou que executa diariamente posicionamentos no leito, 90% cuidados de higiene no leito/chuveiro, 80% transferência cama/cadeira e cadeira/cama e 60% a mobilização/transporte do doente. Todos os CIDDD admitiram adotar posturas incorretas na MMD (100%).

Quanto às condições existentes no domicílio, 90% dos doentes eram beneficiários de cama articulada e destes, somente 11,1% eram reguláveis em altura. 70% dos quartos dos doentes dependentes no domicílio apresentavam espaço amplo, que não impedia a liberdade de movimentos. 50% dos CI utilizavam produtos de apoio (ajudas técnicas e dispositivos de compensação) na MMD. Destes 50%, o lençol de posicionamento era o recurso mais utilizado.

Dos indivíduos inquiridos 80% não era detentor de nenhuma sintomatologia músculo-esquelética antes de começar a cuidar do seu ente querido no domicílio. Contudo, a região anatómica em que os CIDDD referiram sentir mais dor, decorrente da realização de tarefas de MMD foi a lombar (60%) e a escapular (50%).

Antes das sessões teórico-práticas no domicílio, todos os CI conheciam as condições do doente e a posição requerida para o movimentar; seguravam o doente firmemente, usando a palma da mão e não as pontas dos dedos; e movimentavam o doente por rolamento, sempre que possível (100%). A grande maioria mantinha o doente numa posição o mais próxima possível do seu corpo (80%); usava o seu próprio peso para contrabalançar o peso do doente (60%); evitava a falta de arrumação no espaço, piso escorregadio/molhado/desnivelado, com cabos e/ou outros obstáculos (70%); estava adequadamente vestido e calçado (70%) e admitia promover a existência de períodos de repouso suficientes à recuperação da fadiga músculo-esquelética (60%).

Por outro lado, comprovou-se que a totalidade dos CI observados (100%), antes das sessões teórico-práticas no domicílio, não evitava esforços oriundos de movimentos bruscos, frequentes/repetidos, prolongados, com perda de equilíbrio e/ou deslizamento; não evitava a utilização dos músculos das costas no levantamento do doente (não utilizava os músculos e os movimentos de impulsão das pernas); e não executava exercícios de alongamento, antes de iniciar as tarefas de MMD.

De igual modo, a grande maioria dos CIDDD não mantinha a coluna vertebral reta (não evitava a sua flexão e rotação) ao realizar a MMD (90%); não contraia ligeiramente todos os músculos (90%); não fletia as pernas na execução dos procedimentos (80%); não posicionava os pés à largura dos ombros (assumindo uma ampla base de sustentação) (90%); não movimentava os pés e as pernas de acordo com o movimento a executar (80%) e em momentos de fadiga e/ou tensão não efetuava uma pausa para praticar alguns exercícios de relaxamento e/ou alongamento (90%).

Após a realização e conclusão das sessões teórico-práticas, com os CIDDD, os comportamentos em que se observou uma mudança expressiva e positiva foram: “evita esforços oriundos de movimentos bruscos, frequentes/repetidos, prolongados, com perda de equilíbrio e/ou deslizamento” (90%); “mantém a coluna vertebral reta (evita a sua flexão e rotação)” (100%); “contrai sempre ligeiramente todos os músculos” (100%); “flete as pernas na execução dos procedimentos” (100%); “posiciona os pés à largura dos ombros (assume uma ampla base de sustentação)” (90%); “movimenta os pés e pernas de acordo com o movimento a executar” (90%); “evita a utilização dos músculos das costas no levantamento e utiliza os músculos e movimentos de impulsão das pernas” (80%). Os restantes itens mantiveram-se manifestamente iguais aos resultados alcançados na primeira observação, sendo que o parâmetro “antes de iniciar as tarefas executa exercícios de alongamento, para aquecimento” foi o que deteve menos adesão por parte dos CIDDD (20%).

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas dos CI encontradas neste estudo vão de encontro aos resultados descritos em vários estudos (3-6), nomeadamente quanto ao género e à idade dos CI (³-⁶), onde se verificou o predomínio do género feminino, de idade adulta.

Ao contrário do estudo de Diniz, Oliveira, Casemiro, Melo, Gratão, Figueiredo, et al (³), onde a maioria dos indivíduos incluídos na amostra detinha uma escolaridade até ao 3º ciclo, no presente estudo, 60% dos CI possuíam o ensino secundário.

Nalguns estudos consultados, a maioria dos cuidadores eram, quanto à relação de parentesco com os doentes, filhos dos mesmos (³,⁵). Contudo, nesta investigação não se constatou um grau de parentesco prevalente. De ressalvar que, 60% dos CI inquiridos, para além de cuidar do seu ente querido no domicílio, também se encontrava no ativo em termos profissionais. Pelo contrário, no estudo de Diniz, Oliveira, Casemiro, Melo, Gratão, Figueiredo, et al (³), 77% da amostra encontrava-se desempregada/reformada. Neste caso específico, acumular a tarefa de cuidar de uma pessoa com um grau de dependência elevado, durante longos períodos de tempo no domicílio, acumulando, ao mesmo tempo, ativamente um cargo profissional poderá induzir uma maior sobrecarga do cuidador, aliado ao facto de que, mais de metade dos cuidadores inquiridos neste estudo relataram não possuir ajuda de terceiros na prestação de cuidados ao doente dependente, cuidados esses que implicavam, na sua totalidade tarefas com recurso à MMD.

Quanto às condições existentes no domicílio, numa avaliação global, pode considerar-se que os CI beneficiavam de boas condições em termos de espaço e de recursos materiais.

A região anatómica que os CIDDD referiram sentir mais dor, decorrente da realização de tarefas de MMD foi a lombar e a escapular. No estudo de Costa, Pereira, Miranda, Bastos e Machado (⁵), as queixas de dores articulares mais comuns dos CI estudados foram a região cervical, a região lombar e os membros superiores. Já no estudo de Peres, Brumati e Arruda (⁶) os CI relataram, principalmente, dor na região lombar, em segundo lugar dor nos membros inferiores e logo depois dor nos ombros, região cervical, braços e região dorsal.

Em relação à intervenção teórico-prática realizada, em comparação com a primeira avaliação da utilização de medidas preventivas de LME, pelos CIDDD, aquando da execução das tarefas de MMD, no domicílio, comprovou-se que houve melhoria significativa em relação a quinze dos vinte itens observados, à exceção da área respeitante à execução dos exercícios de prevenção de LME, que foi a que obteve menor adesão por parte dos CIDDD.

Neste âmbito, o estudo de Díaz-Álvarez e Rojas-Martinez (¹²) revelou que os efeitos de um Programa para “Cuidar do Cuidador” mostraram que, para a dimensão do conhecimento, os participantes que apresentaram baixos conhecimentos antes da intervenção de Enfermagem, após a mesma, passaram a reportar um alto conhecimento no cuidar do familiar dependente, tal como foi constatado, também, na presente investigação.

CONCLUSÃO

As sessões de educação para a saúde que são realizados aos cuidadores informais pelos profissionais de Enfermagem, orientam-se, essencialmente, para os cuidados de higiene e são realizados, maioritariamente, no dia da alta hospitalar, não capacitando o cuidador para cuidar do seu ente querido no domicílio (¹³). Ciente desta realidade, esta intervenção enfoca a importância da Enfermagem de Reabilitação na diminuição da sobrecarga física dos cuidadores, nomeadamente, no que diz respeito à prevenção das LME inerentes à tarefa de cuidar de um doente dependente no domicílio.

Relativamente a este estudo, uma das limitações que poderá ser apontada e que diz respeito à baixa taxa de adesão e valorização dos exercícios preventivos das LME, enquanto mecanismo para interromper as cadeias de tensões acumuladas no quotidiano, nos CIDDD. É-se da opinião que este assunto era merecedor de uma abordagem mais alargada em termos temporais, mais focalizada e mais centrada neste ponto, para que o público-alvo ficasse com uma perceção mais pormenorizada em termos teóricos e práticos dos benefícios que estes movimentos poderão trazer na prevenção de LME.

Em Portugal, a criação do estatuto do cuidador informal, reforça o apoio regular e permanente para a prestação de cuidados, para a promoção do acesso à informação e à formação básica, como forma de aumentar a capacitação para a prestação de cuidados a pessoas dependentes e para o desenvolvimento de ações no âmbito dos cuidados de saúde primários e continuados com o objetivo de identificar as pessoas necessitadas de apoio e os respetivos CI (¹⁴). Este documento tornou-se fundamental para dar ênfase à possibilidade do EEER contribuir para a formação dos cuidadores informais, ou seja, primar no investimento no autocuidado dos CIDDD.

Igualmente, a existência de programas como o da «Literacia em saúde e integração de cuidados», com a aposta na literacia em saúde nas áreas do Envelhecimento, Autocuidados e Cuidadores Informais (¹⁵), reforça a importância desta especialidade da Enfermagem, na capacitação dos CI, ao nível da proteção contra as afeções do sistema músculo-esquelético.

As sugestões que emergem deste trabalho incidem na importância da criação de um instrumento para avaliar as queixas a nível músculo-esquelético, bem comos os hábitos posturais dos CIDDD e a aposta na validação de programas formativos teórico-práticos direcionados aos CIDDD sobre prevenção de LME, pelos EEER, com realce para a execução e valorização dos exercícios preventivos das LME.