INTRODUÇÃO

A esperança média de vida tem vindo a aumentar significativamente a nível mundial, sendo que Portugal integra um grupo de países caracterizado pelo envelhecimento e redução da população jovem¹. O envelhecimento caracteriza-se pelo surgimento de diversos declínios que afetam os múltiplos sistemas orgânicos levando à diminuição da capacidade de adaptação e perda de funcionalidade, ou até mesmo à morte². A fragilidade, caraterística frequente na população idosa, encontra-se correlacionado com a perda de força muscular, fragilidade óssea, diminuição de índice de massa muscular, suscetibilidade ao trauma, capacidade física diminuída e ainda maior risco de infeção, delirium e instabilidade^{(3, 4)}.

Decorrente do declínio das capacidades físicas referidas, a queda surge como um acontecimento recorrente, sendo que a Organização Mundial de Saúde refere que aproximadamente 28% a 30% das pessoas com mais de 65 anos apresentam quedas a cada ano, observando-se um aumento destas para 32% a 42% nas pessoas com mais de 70 anos⁵. A queda surge como uma das principais causas de internamento hospitalar, constituindo um fator significativo de morbilidade e mortalidade, com graves consequências a nível pessoal, familiar, social e financeiro⁵. Os diagnósticos mais frequentes decorrentes de quedas são fraturas da anca, traumatismos cranianos e lesões dos membros superiores⁵.

As fraturas da extremidade superior do fémur, nomeadamente fraturas trocantéricas e do colo do fémur, ocorrem mais frequentemente na mulher após menopausa, sendo que no caso da fratura trocantérica se verifica uma predominância da sua ocorrência na sétima década de vida, enquanto a fratura do colo do fémur é mais comum na oitava década de vida⁶. A fratura trocantérica, clinicamente, manifesta-se por dor, impossibilidade de realizar carga, rotação externa e encurtamento do membro afetado. Embora se possam encontrar na literatura diversos modelos de classificação para este tipo de fraturas, todas estas assumem dois grandes grupos: as fraturas estáveis e as instáveis. Em qualquer uma delas, o tratamento de eleição inclui intervenção cirúrgica⁷.

A fratura subtrocantérica do fémur ocorre entre o trocânter menor e o terço proximal do fémur, podendo estender-se até à região intertrocantérica. A intervenção cirúrgica de eleição nestas fraturas é a colocação de uma cavilha endomedular⁸. Em termos mecânicos, os implantes endomedulares apresentam uma maior resistência à força da carga do que os implantes internos colocados na periferia do osso (por exemplos, as placas), pois estas danificam menos a estrutura óssea quando comparado com a colocação de vários parafusos de fixação⁹. O processo de reabilitação pretende restabelecer a amplitude de movimento da anca, melhorar a força muscular e principalmente restabelecer o padrão de marcha normal que permita a independência da pessoa. Nestas situações prevê-se um tempo de consolidação óssea de 12 a 16 semanas, sendo que o processo de reabilitação ronda as 16 a 20 semanas⁸.

O tratamento da fratura, muitas vezes associado a longos períodos de imobilidade, acarreta sempre risco de complicações, tais como broncopneumonias, úlceras por pressão, desequilíbrio hidroeletrolítico, infeção urinária, incontinência urinária, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, enfraquecimento muscular, osteoporose agravada, confusão mental, entre outras⁶. Frequentemente, a fratura encontra-se associada a uma limitação física com consequente diminuição da capacidade para a realização das atividades de vida diárias (AVD), menor capacidade para andar e declínio de qualidade de vida¹⁰. Torna-se assim essencial a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), cujas competências específicas visam contribuir para a independência funcional, capacitação para o autocuidado e melhoria da qualidade de vida.

De acordo com Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), por autocuidado entende-se a “Atividade executada pelo próprio: tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades de vida diária”¹¹. Orem considera que a enfermagem deve ter por objetivo assistir as pessoas nas suas necessidades de autocuidado, promovendo o retorno da independência na sua realização. Deste modo, as intervenções implementadas pelo enfermeiro podem ser plenamente compensatórias, parcialmente compensatórias e direcionadas para a educação¹².

Perante o supracitado, o presente estudo de caso pretende dar resposta à seguinte questão: “A implementação de um programa de reabilitação a uma pessoa com fratura da extremidade superior do fémur, composto por intervenções específicas do EEER, contribui para a autonomia no autocuidado?”. Neste sentido definiu-se como objetivo geral: identificar os contributos do EEER para o autocuidado da pessoa com fratura do terço superior do fémur. Como objetivos específicos pretende-se: identificar alterações da funcionalidade e possíveis complicações decorrentes da fratura do terço superior do fémur; identificar os principais diagnósticos de enfermagem de reabilitação na pessoa com fratura do terço superior do fémur; avaliar os resultados das intervenções do EEER no autocuidado da pessoa com fratura do terço superior do fémur.

METODOLOGIA

O presente estudo de caso foi elaborado de acordo com as guidelines CAse REport¹³. Desta forma pretende-se estruturar e organizar a sua apresentação, respeitando os itens sugeridos pelas guidelines com as devidas adaptações de acordo com o caso específico a estudar.

A obtenção da informação relativa à pessoa em estudo ocorreu por consulta do seu processo informático, com acesso aos exames complementares de diagnóstico, entrevista estruturada, observação e exame físico. A pessoa foi informada acerca da realização do presente estudo de caso tendo dado autorização para que este prosseguisse. Foi informada acerca da garantia do seu anonimato verificando-se o respeito pelos seus direitos e confidencialidade. Desta forma a pessoa em estudo será identificada como sra. A.

A avaliação da pessoa foi realizada com recurso aos seguintes instrumentos de avaliação: Escala de Braden¹⁴, Escala Medical Research Council Muscle Scale (MRC) ⁽¹⁵, Escala de Equilíbrio de Berg¹⁶, Escala Medida de Independência Funcional (MIF)¹⁷ e Escala de Morse¹⁸.

A avaliação diagnóstica foi realizada num 1º momento de avaliação, seguindo-se a identificação de diagnósticos de enfermagem com enfoque nos cuidados especializados do EEER e tendo por base a linguagem da CIPE¹¹. O planeamento do programa de reabilitação realizou-se de acordo com o Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação¹⁹. Após implementação das intervenções do EEER procedeu-se a uma 2ª avaliação num momento intercalar (primeiro dia de pós-operatório) e uma 3ª avaliação no momento da alta hospitalar.

APRESENTAÇÃO DO CASO

RESULTADOS

Durante todo o período de internamento a sra. A. manteve-se vígil, orientada e colaborante na prestação de cuidados. Relativamente à integridade cutânea constata-se que na 1ª avaliação apresentava um alto risco de desenvolver úlceras por pressão, sendo que ao momento da alta este foi reduzido para baixo risco de desenvolver úlceras por pressão. Também se verifica que ao longo do período de internamento a sra. A não desenvolveu nenhuma úlcera por pressão, apesar dos longos períodos de imobilidade relacionados com a fase pré-operatória (com duração de 7 dias e com presença de tração cutânea o que limita a modificação de decúbitos) e pós-operatória imediata.

No que diz respeito à implementação das técnicas que visam a melhoria da ventilação pulmonar foi possível constatar que a sra. A demonstrou ter compreendido a informação transmitida através da correta execução da técnica, sendo que, segundo a própria, realizou este procedimento cerca de 4 vezes por dia no período pré-operatório, tendo-se estendido até ao 2º dia de pós-operatório. Como resultado verificou-se que não ocorreu qualquer complicação respiratória durante o período de internamento.

Relativamente à força muscular global dos segmentos não intervencionados constatou-se que a sra. A manteve o nível de força que apresentava no momento da 1ª avaliação, sem que se tenha verificado diminuição significativa desta ao longo do período de mobilidade reduzida. No que concerne à força muscular global do membro inferior esquerdo (intervencionado), constatou-se um aumento progressivo da mesma, sendo que no momento da alta, pelo recurso à Escala MRC, apresentava força 3/5.

A avaliação do equilíbrio corporal iniciou-se no primeiro dia de pós-operatório, coincidente com o episódio inaugural de saída do leito e assunção da posição ereta. A diminuição do equilíbrio (Escala de Equilíbrio de Berg=4) e o risco elevado de queda encontrados enquadram-se nos contextos de imobilidade no leito durante 8 dias e cirúrgico, mesmo com o controlo de sintomas (e.g. dor). No momento da alta obteve-se uma pontuação de 35, que corresponde a equilíbrio médio com riso de queda médio. Apesar da intervenção cirúrgica ao membro inferior esquerdo, que requer a diminuição de carga sobre este membro, a sra. A conseguiu readquirir parcialmente a sua capacidade de equilíbrio estático e dinâmico na posição de ortostatismo. O seu equilíbrio estático e dinâmico na posição de sentada nunca se encontrou alterado.

A capacidade funcional da sra. A foi avaliada com recurso à MIF. De uma forma geral verificaram-se ganhos a nível da capacidade funcional, sendo que pelo recurso à escala mencionada, na 1ª avaliação apresentava uma pontuação de 60 (correspondente a dependência modificada com necessidade de assistência até 50% das tarefas) e no momento da alta apresentava uma pontuação de 108 (correspondente a independência completa/modificada). De salientar que ao longo deste período constatou-se a manutenção das seguintes funcionalidades: controlo de esfíncteres, comunicação e consciência do mundo exterior. Os ganhos obtidos verificaram-se essencialmente a nível dos autocuidados (alimentação, higiene pessoal, banho, vestir as metades superior e inferior, utilização de sanita) e da mobilidade (com a realização de transferências, locomoção com auxiliar de marcha e subir/descer escadas com auxiliar de marcha).

De salientar que a sra. A aparenta potencial físico e capacidades cognitivas preservadas estimando-se por isso a posterior aquisição de total independência na execução dos autocuidados transferência e locomoção, no entanto ainda apresenta défice de equilíbrio decorrente do comprometimento do membro intervencionado. Neste sentido, decorrente da parceria de trabalho existente entre o EEER e a assistente social, a sra. A foi direcionada para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), onde poderá dar continuidade aos cuidados de reabilitação iniciados no período de internamento hospitalar, integrando uma Unidade de Convalescença durante um período previsto de 30 dias. Tal como referido anteriormente, dada a situação clínica, estima-se um período de recuperação de 16 a 20 semanas.

Importa ainda referir que a sra. A já possui no seu domicílio os produtos de apoio recomendados, como forma de lhe proporcionar maior autonomia na realização dos autocuidados, nomeadamente: calçadeira de cabo comprido, esponja de cabo comprido, cadeira no local do duche, banco para apoio de membro inferior intervencionado e canadianas.

Através da monitorização do risco de queda, com recurso à Escala de Morse, verificou-se que na 1ª avaliação apresentava uma pontuação de 45 (elevado risco de queda) sendo que no momento da alta se obteve uma pontuação de 50. O aumento deste risco entre a 1ª e a 2ª avaliação pode justificar-se pelo facto de no momento da 1ª avaliação a sra. A se manter acamada devido à presença de uma tração cutânea. Após realização do levante apresentava um risco de queda de pontuação 80. Dada a necessidade da utilização de auxiliar de marcha (por não poder realizar carga total no membro intervencionado) e manter défice a nível do equilíbrio, o risco de queda mantém-se elevado apesar de ter diminuído deste o momento do primeiro levante.

DISCUSSÃO

Hoeman define como objetivos para as pessoas portadoras de alterações musculoesqueléticas “adquirir e manter a máxima independência e funcionalidade, conforto e segurança.”¹². Ainda segundo a mesma autora, a educação e instrução da pessoa contribui para diminuir a incidência de complicações pós-operatórias, controlar a dor e promover a recuperação com progressos a nível o plano de reabilitação. Em consonância com a autora as intervenções do EEER incluíram instrução e treino adaptado às diferentes fases do processo. Os conhecimentos adquiridos pela utente capacitaram-na para participar nas diferentes atividades e recuperar a funcionalidade.

Tal como anteriormente mencionado, da fratura da extremidade superior do fémur podem ocorrer diversas complicações, imediatas ou tardias. Como forma de prevenir este tipo de complicações, as intervenções do EEER devem ter início ainda no período pré-operatório e devem ser direcionadas para a promoção do conforto com alívio da dor, promoção de uma alimentação e hidratação adequadas, manutenção da perfusão tecidual adequada, reeducação funcional motora (com exercícios isométricos e isotónicos) e reeducação funcional respiratória^7,10.

No presente estudo de caso, a abordagem do EEER iniciou-se ainda no período pré-operatório, através da implementação das intervenções planeadas para os diagnósticos 1, 2, 3, 4 e 6, não se verificando nenhuma das complicações anteriormente referidas. Num estudo acerca dos efeitos de um programa de enfermagem de reabilitação à pessoa com fatura proximal do fémur, verificou-se uma melhoria da capacidade funcional através implementação de exercícios de reeducação funcional motora e de exercícios de reeducação funcional respiratória, na medida em que estes permitiram manter a força do membro intervencionado e preveniram a ocorrência de complicações²⁰. O mesmo autor refere que durante o período de imobilização pré- cirurgia constata-se uma perda de força muscular, que posteriormente é recuperada durante o período pós-operatório através da realização do primeiro levante e implementação de exercícios isométricos, isotónicos e de amplitude articular²⁰.

No período pós-operatório imediato preconiza-se a adoção do decúbito dorsal com alinhamento do membro intervencionado em posição neutra, se necessário com uma flexão do joelho de cerca de 20º de forma a promover relaxamento da região operada. Encontra-se contraindicado o decúbito homolateral à cirurgia, sendo que o decúbito contralateral pode ser uma opção, conforme tolerância à dor⁷. As intervenções relacionadas com o diagnóstico 6 encontram-se de acordo com o que a literatura refere, sendo que não se verificaram complicações pós-operatórias relacionadas com o posicionamento.

O programa de reabilitação no período pós-operatório, que deve ser iniciado precocemente e dar continuidade ao estabelecido no pré-operatório, remete para a reeducação funcional respiratória e reeducação funcional motora com a realização de exercícios isométricos (para fortalecimento da musculatura peri-articular da coxofemoral) e exercícios isotónicos. Deve incluir treino de mobilizações ativas e ativas assistidas de todos os segmentos articulares do membro intervencionado, de acordo com a amplitude articular e tolerância à dor; treino de mobilizações ativas assistidas, livres ou resistidas dos restantes segmentos livres. Estes exercícios visam manter e intensificar o fortalecimento muscular^7,10. Neste sentido foram instituídas as intervenções relacionadas com o diagnóstico 3, tendo contribuído para o fortalecimento muscular do membro intervencionado e manutenção da força dos restantes membros, como foi possível constatar pelo recurso da Escala MRC. Também Soares, no estudo que realizou acerca da intervenção do EEER no idoso com défice de mobilidade por fratura do fémur, pela implementação de intervenções similares às descritas neste estudo de caso, constatou um aumento da força muscular²².

A pessoa deve ainda ser instruída acerca da execução de técnicas que promovam o seu autocuidado, nomeadamente na realização de treino de equilíbrio, treino de transferências, sentar-se e levantar-se, uso do sanitário e treino de marcha com correta utilização de auxiliares de marcha, de forma a não realizar carga total sobre o membro intervencionado^7,10,12. De acordo com o preconizado foram implementadas as intervenções relacionados com os diagnósticos 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12, sendo que com recurso à Escala MIF se verificaram ganhos relativos à realização dos autocuidados identificados, e consequentemente ganhos relativos à autonomia e independência da pessoa.

Tal como anteriormente referido os ganhos obtidos verificaram-se essencialmente a nível dos autocuidados alimentação, higiene pessoal, banho, vestir-se, transferir-se, andar com auxiliar de marcha. Estes resultados encontram-se de acordo com o estudo desenvolvido por Fernandes que, ao avaliar a funcionalidade do idoso com fratura proximal do fémur após intervenção do EEER, verificou uma melhoria da independência funcional, sendo esta estatisticamente mais significativa nas dimensões da alimentação, higiene corporal, uso do sanitário, deambulação, transferência cadeira/cama e subir escadas²¹. Os ganhos a nível da funcionalidade através da implementação de intervenções do EEER semelhantes às delineadas para este estudo de caso são igualmente reconhecidos nos estudos desenvolvidos por Pino e Soares^20,22).

Os dispositivos de apoio são usados para melhorar a função, atenuando o impacto das limitações funcionais e permitindo que a pessoa seja capaz de realizar as tarefas de forma segura e independente, potencializando-a para o seu autocuidado¹². A sra. A foi instruída quanto à possibilidade de recorrer a diversos produtos de apoio, nomeadamente calçadeira de cabo comprido, esponja de cabo comprido, cadeira no local do duche, banco para apoio de membro inferior intervencionado.

Tal como referido anteriormente, a queda no idoso é reconhecida como um acontecimento recorrente que acarreta graves consequências, quer a nível pessoal e familiar, quer a nível social e financeiro⁵. O estudo desenvolvido por Lurie et al., constatou que a implementação do treino de força muscular, equilíbrio, correção postural e educação para a saúde, contribui não só para a redução do risco que queda e lesões associadas a esta, como também para uma melhoria significativa do equilíbrio e confiança no equilíbrio.²³ Por outro lado, a identificação de barreiras arquitetónicas e instrução acerca da gestão do ambiente físico através do melhoramento das acessibilidades e desobstrução do espaço por onde a pessoa circula, também deve constituir uma preocupação do EEER¹⁰. Assim, a implementação das intervenções inerentes ao programa de reabilitação, pretenderam contribuir para a diminuição do risco de queda e respetivas complicações, não só através do treino de força e equilíbrio, como também pela adotação de comportamentos e respostas adaptativas perante a presença de barreiras arquitetónicas. Pelo recurso da Escala de Morse verificou-se que a sra. A mantém um elevado risco de queda, embora a pontuação referente a esta escala revele um risco menor do que quando comparado com o momento em que se encontrava no período pós-operatório imediato. Ainda assim é importante ressalvar que apesar de apresentar um risco de queda elevado a sra. A não apresentou nenhum episódio de queda durante este período. Tal fato poderá estar relacionado com as intervenções implementadas, nomeadamente a execução dos exercícios e treinos mencionados e educação para a saúde.

De acordo com um estudo realizado em Portugal, as variáveis que mais influenciaram a reaquisição da funcionalidade do idoso após fratura da extremidade superior do fémur foram a idade (quanto mais elevada a idade menor a capacidade funcional) e o número de sessões de reabilitação, em que quanto maior o número de sessões realizadas melhor os resultados obtidos quanto à funcionalidade da pessoa¹⁰. Neste sentido, considera-se que a presença diária de um EEER de forma a proporcionar a realização de um maior número de sessões de reabilitação, teria sido essencial para a maximização dos ganhos obtidos, nomeadamente no que diz respeito à melhoria do equilíbrio e à diminuição do risco de queda.

Assim, mais uma vez se revela o contributo do EEER no que diz respeito ao aumento da autonomia e da qualidade de vida da pessoa. A necessidade de referenciação para a RNCCI, com posterior direcionamento para uma Unidade de Convalescença após a alta hospitalar, reforça a importância e necessidade de cuidados de reabilitação no período pós-cirúrgico.

Pretendendo-se dar continuidade aos cuidados de reabilitação, poderia ter mantido contacto com a sra. A, de forma a incentivar ao cumprimento dos exercícios instruídos e treinados ao longo deste período, o que permitiria perspetivar por melhores resultados decorrentes da manutenção do programa de reabilitação. O recurso a uma escala que permitisse avaliar o medo de cair, como a Falls Efficacy Scale, poderia ter contribuído para compreender o porquê da sra. A manter um risco de queda elevado, e partindo dos fatores precipitantes, poderia adotar intervenções que permitissem superar as dificuldades identificadas, pretendendo-se a obtenção de melhores resultados.

De uma forma geral, é notório que as intervenções do EEER na pessoa com fratura da extremidade superior do fémur se traduzem em múltiplos benefícios, nomeadamente no que concerne à promoção do autocuidado. Os resultados obtidos neste estudo de caso vão ao encontro do que está descrito na literatura e noutros estudos similares realizados a nível nacional.

CONCLUSÃO

Considerando os resultados anteriormente apresentados, conclui-se que a implementação de um programa de reabilitação à pessoa com fratura da extremidade superior do fémur se revela fundamental para a restituição da sua autonomia e da capacidade funcional, na medida em que contribuíram para a ausência de complicações no período pré e pós-cirúrgico e para melhorias a nível de: equilíbrio, força muscular, marcha, capacidade funcional para as atividades de vida diárias, conhecimento de estratégias adaptativas, conhecimento acerca de estratégias de segurança e prevenção de queda.

No momento da admissão, a funcionalidade da pessoa encontrava-se comprometida pela presença de dor e pela limitação funcional do membro fraturado. Deste comprometimento resultou um défice de autocuidado com incapacidade de realização das diversas AVD, défice de força muscular, risco de desenvolver complicações decorrentes da imobilidade (tais como úlceras por pressão, pneumonia, trombose venosa profunda entre outras), e ainda défice de equilíbrio no período pós-operatório. Considerando os défices identificados, os diagnósticos do EEER centram-se na prevenção deste tipo de complicações e potencialização da funcionalidade da pessoa através do treino de AVD e instrução de comportamentos que visassem a sua reinserção social. O presente estudo de caso, tal como outros estudos desenvolvidos a nível nacional, reflete que a intervenção do EEER contribui para a prevenção das complicações mencionadas e para a melhoria da força muscular e equilíbrio, da capacitação para o autocuidado, com consequente melhoria da qualidade de vida e bem-estar da pessoa com fratura do terço superior do fémur.

A sra. A foi questionada acerca da sua opinião no que diz respeito à necessidade e importância da implementação de intervenções por parte do EEER, sendo que esta os referiu como fundamenais e indispensáveis para o seu retorno a uma vida autónoma, o mais precocemente possível. Verifica-se então que a intervenção do EEER junto desta senhora deu resposta às competências do EEER definidas pelas Ordem dos Enfermeiros no Regulamento n.º 392/2019²⁴ na medida em que através da implementação de um programa de treino motor e respiratório, com recurso a instrumentos de avaliação para a medição dos ganhos obtidos, contribuiu para a capacitação funcional na realização de AVD´s, promovendo a autonomia, a qualidade de vida e a inserção social e familiar.