INTRODUÇÃO

O envelhecimento, processo de mudança natural e progressivo, transversal a todas as sociedades, evidencia no idoso as doenças, co morbilidades, incapacidades e dependências¹. Em 2020, apenas 15,6% das pessoas idosas portuguesas percecionavam de forma positiva a sua saúde, colocando Portugal na lista dos países da União Europeia com a perceção de saúde mais depreciativa². É de destacar que ainda em 2020, 73,8% da população com 65 ou mais anos tinha associado a existência de doenças crónicas à sua perceção de saúde, sendo as mulheres e a população idosa (60,8%) os que referem ter, com mais frequência, alguma limitação na execução de atividades habituais². Estes dados demonstram a necessidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação irem ao encontro das necessidades reais das pessoas, nomeadamente na capacitação para a independência na realização das atividades de vida diária.

O fenómeno do envelhecimento provoca modificações biológicas, tais como a osteoporose, que se evidencia principalmente nas mulheres como um problema que afeta a independência funcional³. Cerca de 3-6% da população europeia sofre de sintomas relacionados com a degeneração osteoarticular, dados estes que irão aumentar no futuro devido ao envelhecimento populacional⁴. Quando a dor e o sofrimento sentido pela pessoa expressam limitações que a impedem de desempenhar as suas atividades de vida diária, pode ser proposta a artroplastia total da anca, na qual se implanta uma prótese na diáfise femoral, constituída por cabeça, colo e extremidade (componente femoral), e outra no osso ilíaco (componente acetabular)³. Assim, a artroplastia destaca-se com o tratamento de eleição nos estadios finais da osteoartrite da anca, sendo que existem vários estudos que mostram o impacto negativo na qualidade de vida destas pessoas. Contudo, ainda que seja dado valor à reabilitação pós-operatória, pouco se sabe acerca da eficácia dos exercícios atendendo ao tipo, frequência, intensidade e duração do programa de reabilitação⁴.

Ressalva-se desta forma a importância dos cuidados de enfermagem desde o período pré-operatório até ao pós-operatório, sendo que o tratamento da pessoa sujeita a esta cirurgia não termina com a protetização da anca, devendo continuar para o resto da vida. Os cuidados prestados devem ser assim, adaptados e de acordo com uma visão holística da pessoa³.

O sucesso da intervenção cirúrgica de artroplastia total da anca vai depender da assimilação de conhecimentos e dos ensinos fornecidos à pessoa, bem como da capacidade do enfermeiro em integrar esses cuidados nas atividades de vida diária, de modo a promover a preservação da articulação³.

Num estudo envolvendo 54 pessoas submetidas a artroplastia total da anca, destacaram-se os principais défices resultantes desta cirurgia, tais como a diminuição da força muscular, do equilíbrio postural e da marcha, tendo-se verificado que, embora a marcha numa condição de descanso não influenciasse a capacidade muscular do doente, o aumento da força muscular decorrente de uma realização exigente das atividades de vida diária, limitou o equilíbrio corporal⁵. Outro estudo refere que uma mobilização articular direcionada, juntamente com treino de força muscular, além de bem tolerados pela pessoa, mostram melhorias na amplitude de movimento da articulação coxofemoral e no desempenho da marcha⁶. É nesse sentido que a atuação do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) deve ser centrada, nomeadamente no desenvolvimento deste tipo de programas de treino motor e de atividades de vida diária, baseados em e para criar evidência científica.

O EEER, dotado de competências específicas necessárias para capacitar a pessoa com limitação da atividade, bem como para maximizar a sua funcionalidade, atendendo às capacidades remanescentes, contribui para a minimização das sequelas resultantes de uma nova condição e permite que a pessoa readquira o seu máximo de funcionalidade possível. Este profissional elabora planos de enfermagem de reabilitação diferenciados, atendendo aos problemas reais e potencias identificados na avaliação inicial. Nesse plano de enfermagem constam, não só o diagnóstico precoce realizado pelo EEER, como as ações e intervenções terapêuticas que irão ser realizadas na etapa da execução, e que irão permitir recuperar ou manter a funcionalidade da pessoa cuidada. Este planeamento só é possível pelo facto deste profissional possuir experiência acrescida e um alto nível de conhecimentos, que lhe permite uma tomada de decisão fundamentada. Numa fase final, é realizada uma avaliação dos resultados, tendo em conta a correta identificação dos problemas e objetivos, planeamento das intervenções e sua execução⁷.

Desta forma, o EEER possui competências que o permitem implementar programas de reabilitação dirigidos à pessoa com alterações do foro músculo-esquelético, com o intuito de promover a sua independência funcional, bem como a participação social. Os programas de reabilitação implementados pelo EEER assumem assim uma elevada importância, nomeadamente no idoso, uma vez que é possível prevenir complicações, como o risco de queda ou os problemas cardiovasculares, a partir de uma reabilitação precoce com promoção da força muscular e funcionalidade, que possibilitam preservar a sua independência o maior tempo possível⁶.

Neste contexto, o objetivo de âmbito geral deste estudo centra-se em identificar os benefícios de um programa de reabilitação, no período pré e pós-operatório de uma pessoa idosa submetida a artroplastia total da anca, dando especial atenção à reeducação funcional motora e ao treino de atividades de vida diária. Os objetivos específicos caracterizam-se por: reconhecer as modificações funcionais e músculo-esqueléticas na pessoa, mediante utilização de instrumentos de avaliação; definir os diagnósticos específicos de enfermagem reabilitação; implementar um programa de treino motor e de atividades de vida diária específico para a pessoa em estudo; avaliar os resultados obtidos com a implementação do plano de cuidados individualizado de enfermagem de reabilitação à pessoa submetida a artroplastia total da anca.

METODOLOGIA

Um estudo de caso descritivo único, encontra-se integrado numa metodologia de investigação, usada com frequência na compreensão de determinados fenómenos⁸ e que permite relatar a história clínica da pessoa para propósitos científicos e educacionais, ou seja, possibilita reconhecer doenças novas ou raras, avaliar os efeitos vantajosos ou perigosos de determinada intervenção e promover a educação e evolução da medicina⁹. Ao ser útil em investigação, surge como uma forma de produzir evidência científica^{(8; 9)}.

O presente estudo de caso baseia-se nas diretrizes CAse REport (CARE), que fornecem claras indicações em relação aos vários itens que constituem um estudo de caso. De forma organizada e lógica foram cumpridos os diversos critérios da checklist, tendo sido realizadas adaptações quando necessário, de modo a adequar ao caso em estudo⁹.

Torna-se importante destacar que foram respeitados os princípios legais e que foi adotada uma conduta ética para realizar esta investigação de enfermagem, recorrendo para tal às recomendações da Declaração de Helsínquia, da Convenção de Oviedo, do International Committee of Mecical Journal Editors e do Committee on Publication Ethics. Ainda se torna relevante ressalvar que o consentimento informado, livre e esclarecido foi obtido antes de se dar início à colheita de dados e que o presente estudo de caso foi elaborado e desenvolvido no contexto de um estágio académico, autorizado pelas instituições intervenientes, nomeadamente uma Instituição de Ensino Superior e um Centro Hospitalar. O projeto foi aceite pela comissão de ética da Instituição de Ensino Superior.

Os diagnósticos foram baseados na linguagem CIPE versão 2015¹⁰ e no Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação¹¹. O programa de reabilitação foi implementado desde o dia 19 até ao dia 26 de novembro. Os dados colhidos foram analisados quantitativamente, tendo sido selecionados instrumentos de avaliação para assegurar a medição de determinadas funções da pessoa.

Desta forma, implementou-se um programa de reabilitação específico e direcionado para a pessoa em estudo, baseado nos diagnósticos identificados, com particular interesse na Reeducação Funcional Motora.

Avaliação Inicial e História Clínica

Utente caucasiana do sexo feminino de 67 anos, com 71kg e 1,63m de altura. Reformada ex-cabeleireira, com antecedentes pessoais de asma e ausência de alergias medicamentosas e/ou alimentares. Reside numa casa sem escadas e mora com uma das duas filhas, elemento que irá prestar cuidados / apoio aquando da alta. No domicílio, embora independente nas atividades de vida diária, realizava-as com bastante dificuldade devido à dor sentida, o que influenciava de forma negativa a sua qualidade de vida.

A medicação que realizava no domicílio em SOS era Maizar Diskus (50 microgramas de salmeterol + 100 microgramas de propionato de fluticasona) e medicação analgésica que não soube especificar.

A admissão no serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar ocorreu a 19/11/2020, com o diagnóstico de coxartrose esquerda, para cirurgia eletiva, que só se viria a realizar a 21/11/2020. Em relação aos exames pré-operatórios, foram realizadas análises sanguíneas, que se encontravam dentro dos valores de referência; eletrocardiograma, com ritmo sinusal; e radiografia do tórax e bacia (Figura 1). A senhora foi também submetida a uma avaliação por parte do anestesista, obtendo um risco cirúrgico de ASA II (American Society of Anestesiology), indicativo de doença sistémica leve. No dia 21/11/2020, foi submetida a artroplastia total da anca esquerda, sob raquianestesia, tendo o pós-operatório decorrido sem intercorrências e com controlo radiográfico da bacia após a cirurgia (Figura 2).

No internamento apresentava a seguinte medicação prescrita: Enoxaparina sódica 40mg SC 17h; Paracetamol 1g PO 7/15/23h; Metamizol magnésico 2g EV 8/8h SOS; Captopril 25mg SL 8/8h SOS; Pantoprazol 20mg PO 7h; Salbutamol 100yg/dose, Suspensão pressurizada para inalação, 8/8h SOS.

No dia 26/11/2020, a senhora tem critérios para alta clínica e para dar continuidade aos cuidados iniciados no internamento, no seu domicílio, com apoio da filha com quem reside. Desta forma, para dar suporte à continuidade de cuidados, foi elaborada a nota de alta do EEER.

Figura 1: Raio-X da bacia pré-operatório. 

Figura 2: Raio-X da bacia pós-operatório. 

RESULTADOS

A senhora integrou o programa de reeducação funcional motora a partir do dia 19/11/2020, tendo sido os momentos principais de aplicação dos instrumentos de avaliação nos dias 23 e 26/11/2020. No decorrer do programa, a senhora manteve-se sempre hemodinamicamente estável, tendo solicitado medicação analgésica complementar para colmatar, tanto as dores da coxartrose esquerda, como posteriormente para reduzir a dor resultante do pós-operatório. Relativamente à avaliação do padrão respiratório, verificou-se um padrão rítmico com amplitudes regulares, sendo que à auscultação pulmonar o murmúrio vesicular encontrava-se mantido bilateralmente e sem ruídos adventícios, apesar do antecedente pessoal de asma.

De modo a verificar-se que efetivamente a senhora se encontrou consciente e orientada, recorreu-se à escala de coma de Glasgow, obtendo-se sempre a pontuação máxima de 15 durante o internamento. Desta forma, os ensinos pré-operatórios tiveram um efeito positivo e benéfico, ao permitirem diminuir a ansiedade sentida. Na literatura, verifica-se que as maiores preocupações relatadas consistem no medo pelo desconhecido e na dor que irá ser sentida³. Neste sentido, a importância da aplicação desta escala é justificada no momento dos ensinos, que são necessários realizar à senhora e para os quais há a necessidade de que esta esteja disposta e desperta para tal, de modo a permitir que compreenda os cuidados pós-operatórios e possa dar-lhes continuidade no domicílio.

Tendo em conta a aplicação da escala de força de Medical Research Council, não houve alterações em termos de força dos segmentos corporais dos membros superiores e membro inferior direito. Apenas se verificou alterações na articulação coxofemoral do membro inferior esquerdo, que foi submetido a intervenção cirúrgica. Inicialmente, no que se refere à articulação coxofemoral do membro inferior esquerdo, este apresentava força 3/5, pois a senhora conseguia vencer a gravidade, algo que já não ocorria no pós-operatório, apresentando uma força 2/5 no dia 23/11/2020. No dia 26, dia da alta, foi alcançada força 4/5, definida pela capacidade de vencer a gravidade e na aplicação de uma moderada resistência.

Em relação à avaliação da amplitude articular com goniómetro, registou-se apenas as amplitudes da articulação coxofemoral do membro inferior esquerdo, uma vez que as demais articulações se encontravam dentro dos valores de amplitude articular fisiológica. Não foram avaliados a rotação interna ou externa, nem a adução para além da linha média, uma vez que representam movimentos luxantes a evitar. No dia 19/11/2020 a senhora recusou a mobilização do membro inferior esquerdo para avaliação da amplitude articular da articulação coxofemoral devido a dor intensa. Ainda assim, após a cirurgia pode-se verificar melhorias do dia 23 para o dia 26, uma vez que houve um aumento das amplitudes articulares deste membro. A flexão passou de 30º para 90º e a abdução de 25º para 29º. O goniómetro constitui assim um instrumento que possibilita uma avaliação com boa confiabilidade das amplitudes de movimento, tanto das articulações dos membros inferiores, como dos superiores²⁰.

Relativamente à escala simples de equilíbrio, a senhora manteve sempre o equilíbrio sentado estático e dinâmico. Antes de ser intervencionada cirurgicamente, apresentava equilíbrio ortostático estático e dinâmico diminuído, uma vez que se apoiava no mobiliário para conseguir manter o ortostatismo e deambular. Após a cirurgia, verificou-se uma melhoria a nível do equilíbrio ortostático estático e dinâmico.

De acordo com a Escala de Barthel, pôde-se verificar que, tanto no pré-operatório, como no pós-operatório, a senhora apresentou sempre uma moderada dependência, que se manteve no dia da alta. Ainda assim, no momento da alta, a pontuação foi de 90, limiar da dependência muito leve, e superior tanta à avaliação do dia 19/11, como da de dia 23/11 (pontuação de 75 e 65 respetivamente). No dia da alta, a senhora já percorria mais de 50 metros com o auxiliar de marcha andarilho, sem pausas e de forma independente.

Em relação à escala de quedas de Morse, a senhora deu entrada no serviço com um alto risco de queda. No momento da alta clínica foi obtido ume score indicativo de baixo risco de queda, podendo ser justificado, não só pela intervenção cirúrgica em si, como pelo acompanhamento do EEER.

Relativamente à dor e recorrendo à escala numérica¹⁹, verificou-se que a dor era muito superior antes da cirurgia. Após a intervenção cirúrgica, a senhora também referiu dor, mas em menor intensidade.

DISCUSSÃO

Todo e qualquer programa de reabilitação deve abordar a pessoa desde o pré-operatório, esclarecendo-a sobre a intervenção cirúrgica e os seus objetivos, sinais e sintomas de possíveis complicações e demonstrar os ganhos de uma reeducação precoce, nomeadamente a nível motor, preparando a pessoa para o programa pós-operatório³. Uma capacitação eficaz deve assegurar a satisfação das necessidades da pessoa na transição de cuidados, permitindo melhorar a sua funcionalidade²¹. A senhora de que trata o presente estudo de caso demonstrou conhecimento adquirido no pós-operatório, o que ressalva a intervenção do EEER e a importância da sua atuação precoce no período pré-operatório. Embora não tenha sido possível capacitar o cuidador informal devido à situação de pandemia mundial, no seu estudo, Huang et al. verificam que a implementação de um programa de empoderamento em pessoas submetidas a artroplastia total da anca foi eficaz em termos de melhoria dos resultados e ganhos obtidos, os quais teriam tido um maior impacto se os cuidadores informais participassem no programa. Deste modo, as intervenções direcionadas para a educação para a saúde têm demonstrado ganhos no desempenho das atividades de vida diária, mobilidade e qualidade de vida²².

Os principais objetivos do tratamento cirúrgico e da intervenção do EEER prendem-se ao alívio da dor e à melhoria da capacidade funcional e qualidade de vida, o que promove consequentemente a mobilidade articular e evita a redução da massa muscular⁴.

O procedimento cirúrgico da artroplastia da anca relaciona-se com uma melhoria da funcionalidade da pessoa, nomeadamente no que concerne à diminuição da dor²³. Esta afirmação pode ser verificada no presente estudo de caso, pois houve uma diminuição gradual da dor, no decorrer do internamento. A senhora transitou de uma dor de nível 7 incapacitante no pré-operatório, para uma dor de nível 2 no dia da alta, ou seja, verificou-se uma melhoria na sua qualidade de vida. A realização de um programa de reabilitação no pós-operatório também possibilita melhorar, a curto prazo, a qualidade de vida das pessoas²⁰. Ainda assim, esta diminuição de dor pode estar associada a diversos aspetos, tais como a intervenção cirúrgica em si, o uso de auxiliares de marcha, o repouso ou a administração de analgesia, pelo que se torna um desafio atribuir a principal causa para esta melhoria sentida no período pós-operatório²³.

Existem estudos feitos em Portugal que constatam melhorias significativas, não só em termos de qualidade de vida, como a nível de independência funcional, mobilidade e equilíbrio, como resultado da intervenção do EEER²⁰.

Um programa de treino adicional e específico de mobilização articular e de força dos músculos da anca, desenvolvido por Matheis e Stöggl e implementado no 3º dia de pós-operatório em pessoas submetidas a artroplastia total da anca, concluiu que, além de ser bem tolerado pelos doentes, numa semana há melhorias relativas à amplitude articular e marcha, quando comparados com a fisioterapia convencional⁶.

Esta afirmação vai de encontro aos resultados obtidos no presente estudo de caso, pois a partir da avaliação do goniómetro verificaram-se diferenças de 60º na flexão e de 4º na abdução da articulação coxofemoral; e melhorias no equilíbrio ortostático estático e dinâmico, ambos imprescindíveis no desempenho da marcha. Deste modo, numa cirurgia eletiva de artroplastia total da anca, a reabilitação precoce, iniciada no pré-operatório, contribui de forma significativa para a mobilidade, força muscular e dor, existindo ainda ganhos pontuais nos valores goniométricos de determinados movimentos²³.

A pessoa pode recuperar mais rapidamente a sua independência para realizar as atividades de vida diária, assim que superar o défice na marcha, ou seja, as intervenções direcionadas para reabilitar a pessoa com andar comprometido, promovem a sua independência²⁴. No presente trabalho, ainda que a senhora tenha mantido o grau de dependência moderada na Escala de Barthel, houve um aumento na pontuação no dia da alta, o que remete para a total independência em alguns itens da escala, nomeadamente no da transferência e da mobilidade. Assim, conclui-se que a escala de Barthel é determinante na avaliação da capacidade funcional da pessoa submetida a artroplastia total da anca por coxartrose, uma vez que pessoas independentes possuem uma maior capacidade funcional²³.

A partir da mobilização da pessoa idosa submetida a artroplastia da anca obtém-se uma melhoria da sua capacidade funcional. Além deste ganho em saúde resultante da intervenção do enfermeiro, a mobilização da pessoa submetida a artroplastia da anca também permite uma maior independência na sua mobilidade, nomeadamente nas mobilizações no leito, nas transferências e na deambulação com ou sem auxiliar de marcha²⁵.

Inteiramente relacionado com o treino de marcha destaca-se a segurança da pessoa e a prevenção de quedas, onde se aplica a escala de quedas de Morse. Importa assim realçar a utilização de calçado apropriado, a diminuição das barreiras arquitetónicas e de tapetes, avaliando deste modo todo o ambiente circundante²⁴. A senhora teve alta com um baixo risco de queda, tendo contribuído para este valor o facto de já não ter medicação endovenosa, pois embora estivesse consciente das suas capacidades, ainda necessitava do andarilho para caminhar, apresentava uma postura debilitada no andar e transferência, bem como o diagnostico secundário de asma e coxartrose.

No que se refere à mobilidade articular, tanto os valores obtidos pelo goniómetro, como os valores de força obtidos pela escala de força da Medical Research Council são importantes e determinantes para avaliar a capacidade funcional da pessoa, caracterizados por maiores amplitudes de movimento articular e elevados valores de força muscular²³. Os dados obtidos vão de encontro ao estudo de Winther et al., que objetivou a maximização do treino de força em doentes submetidos a artroplastia total da anca, concluindo ser um programa bem tolerado pelos doentes e de fácil integração e aplicação no contexto da prática clínica, com a obtenção de ganhos favoráveis no desenvolvimento da força muscular até 6 meses de pós-operatório, após 3 meses de reabilitação comparativamente à fisioterapia convencional²⁶.

Outro estudo elaborado por Mitrovic et al., demonstrou que exercícios suplementares dos membros superiores e parte superior do tronco contribuíram para ganhos na recuperação da força muscular, em doentes idosos, 12 semanas após a intervenção cirúrgica, o que contribuiu igualmente para a melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde²⁷.

Uma análise de estudos de 2009 a 2018 demonstrou que as pessoas submetidas a artroplastia total da anca e intervenção do EEER evidenciam uma maior independência funcional, equilíbrio, mobilidade, e por isso, mais qualidade de vida. De um modo mais específico, pode-se particularizar no caso das pessoas com prótese total da anca, que a intervenção do EEER na realização de sessões de educação para a saúde no momento pré e pós-operatório produz melhorias significativas relativamente à dor, independência no desempenho das atividades de vida diária, amplitude de movimento e marcha. Estas melhorias correspondem por sua vez aos resultados obtidos no presente estudo de caso²⁸.

Desta forma, verifica-se que os EEER assumem um papel preponderante na implementação de programas de reabilitação de treino motor e de atividades de vida diária, que devem ir de encontro aos objetivos, diagnósticos e necessidade da pessoa, com vista à sua máxima recuperação funcional²⁰.

CONCLUSÃO

O presente estudo de caso permite confirmar a importância do papel do EEER na implementação de um programa de reabilitação específico para a promoção da independência funcional da pessoa submetida a artroplastia total da anca, destacando-se a reeducação funcional motora e treino de atividades de vida diária.

A senhora em estudo apresentou uma evolução favorável ao longo do internamento, tendo contribuído a intervenção do EEER. Houve necessidade de recorrer a instrumentos de avaliação que permitissem avaliar de uma forma holística determinadas funções da pessoa, tais como: estado de consciência, força muscular, amplitude articular, equilíbrio, nível de dependência, risco de queda e intensidade da dor. Os dados resultantes destes instrumentos de avaliação auxiliaram na elaboração dos diagnósticos de enfermagem, assim como na monitorização das intervenções implementadas e avaliação dos resultados obtidos. Ao longo da implementação deste programa de reabilitação, verificou-se uma melhoria gradual na independência funcional da senhora na realização das atividades de vida diária, comparativamente à data de admissão. Deste modo, os dados obtidos e sintetizados no quadro 1 possibilitam destacar a relevância do EEER e a sua intervenção com a pessoa com alterações e necessidades especiais do foro músculo-esquelético, tendo-se verificado melhorias a nível da força muscular da coxa esquerda, da amplitude articular da articulação coxofemoral esquerda, no equilíbrio corporal, na independência para a realização das atividades de vida diária e no risco de queda.

Como limitações ao estudo identifica-se: a dificuldade da senhora em cumprir os treinos na ausência do EEER e o facto da dor referida durante a implementação do programa constituir um fator limitador na aplicação de certas intervenções. Como se trata de um relato de caso em concreto, e deste modo de uma pessoa com determinado diagnóstico específico, os resultados obtidos não podem ser generalizados, mas sim servir para o desenvolvimento do conhecimento neste contexto, e permitir melhorar o planeamento e a implementação das intervenções do EEER nestas situações específicas da prática clínica. Desta forma, o presente trabalho consiste numa estratégia de pesquisa científica, que permite investigar certos fenómenos no contexto real da prática de enfermagem, sua reflexão e procura por novas soluções aos problemas evidenciados, o que contribui inevitavelmente para o desenvolvimento do conhecimento²⁹.

Devido à pandemia mundial por SARS-CoV-2 verificou-se outra limitação neste estudo de caso, que foi a capacitação do cuidador informal, algo que não foi possível realizar devido à restrição de visitas imposta no internamento.

Por outro lado, também constituiu uma limitação ao estudo o facto de parte da literatura e estudos internacionais encontrados não definirem claramente as intervenções específicas de enfermagem de reabilitação, pelo que houve a necessidade de utilizar estudos que recorressem a intervenções ou programas de reabilitação adotados por outros profissionais, cuja intervenção remetesse para competências do EEER.

Como sugestões de práticas futuras destaca-se a importância de se continuar a realizar planos de cuidados integrados em estudos de caso, baseados na e para produzir evidência científica, de modo a permitir a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados e o aperfeiçoamento profissional.