ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO NA GESTÃO DA EQUIPA

Os órgãos da gestão de topo da Instituição anteciparam a necessidade de reorganização e estabeleceram vários planos de funcionamento em situação de contingência, com definição sequencial de serviços a abrir em caso de necessidade crescente de internamentos nas diferentes valências de cuidados: nível I/II/III. Das várias medidas implementadas, destacam-se o reforço de formação e divulgação constante de diretrizes emanadas pela DGS, pelos órgãos de gestão da Instituição e Unidade de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (UPCIRA); aquisição de equipamentos de proteção individual (EPI); reforço de material de consumo clínico e hoteleiro, equipamentos de suporte ventilatório para Ventilação Não invasiva (VNI) e para Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo (ONAF) e Capacete de Helmet; bem como contratação de recursos humanos para satisfazer rácios adequados nas coortes.

Na primeira fase da pandemia, em poucos dias após identificação do primeiro doente com COVID-19, o aumento de casos confirmados foi exponencial. Com a lotação do serviço completa, a nossa realidade e funções enquanto especialistas em enfermagem de reabilitação sofreu alterações, de forma a garantir rácios para manter a qualidade e segurança dos cuidados prestados. No processo de ajuste de equipas foi definida a “figura” de enfermeiro supervisor, elemento estruturante nas equipas multidisciplinares, cuja função é dar apoio a todos os profissionais no âmbito da prestação de cuidados diretos e indiretos, supervisionar o correto cumprimento de todos os procedimentos instituídos, dentro e fora das unidades, bem como, supervisionar a colocação e remoção do Equipamento de Proteção Individual (EPI).

Durante a primeira vaga, os enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação desempenharam funções de enfermeiro supervisor, mas nunca deixando de olhar para o doente enquanto EEER ajudando toda a equipa multidisciplinar a avaliar, planear, executar e adequar os cuidados às necessidades individuais e únicas de cada pessoa. A título de exemplo: posicionamento terapêutico, gestão de oxigenoterapia, inaloterapia, gestão de suporte ventilatório, mobilizações/transferência de doentes, reconstrução da autonomia e independência nos autocuidados, adequação de suporte nutricional, articulação com família/pessoa significativa e planeamento da alta.

Apesar do contato direto com o doente ser menor, sempre que necessário foi zelada a intervenção direta do EEER. Devido à elevada transmissibilidade do vírus, foi recomendado inicialmente que as intervenções passíveis de gerar aerossolização de gotículas fossem evitadas ⁽¹.

Com evolução científica e maior conhecimento sobre o SARS-CoV-2 e a COVID-19, a reabilitação respiratória passou a ser encarada com mais segurança e com outcomes favoráveis nos doentes com esta patologia, nomeadamente no que se refere à redução de dispneia, ao alívio da ansiedade e depressão, à redução de complicações, à prevenção e melhoria da disfunção, diminuição da incapacidade, bem como melhoria da qualidade de vida ^(1,13.

A gestão de serviço teve sempre presente a relevância do papel do EEER. Para garantir medidas de controlo de infeção e necessidades acrescidas em doentes com necessidades de reabilitação respiratória e motora foi pedido mais material no âmbito da reabilitação: cronómetros, bastões, cicloergómetros, pesos diversos, inspirómetros de incentivo.

ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS

Embora o conhecimento fosse aumentando ao longo da pandemia, os profissionais de saúde sabiam desde o início que a COVID-19 é uma doença infeciosa respiratória com alto risco de contágio, e que conduz não só à disfunção do sistema respiratório, mas também com repercussões a nível cardíaco, renal, hepático e imunitário ¹⁴. Pessoas com COVID-19 com indicação para internamento convencional apresentam frequentemente quadro clínico de insuficiência respiratória tipo I, acompanhado de febre, dispneia, fadiga e dores musculares ¹⁵. Atendendo a que muitas dessas áreas de atenção são sensíveis à intervenção dos EEER, os objetivos da sua atuação passam por diminuir a sintomatologia e as complicações decorrentes da imobilidade. Neste sentido, face às recomendações internacionais e às orientações nacionais, é fundamental o investimento dos EEER na cinesiterapia respiratória, assim como no treino de exercício, tendo sempre em consideração a condição clínica das pessoas doentes e o contexto onde os cuidados são prestados ^15-16. Convictos do papel fundamental que podiam desempenhar no tratamento e na recuperação dos doentes com COVID-19, os EEER ajustaram a sua intervenção às dificuldades.

Assim, na sequência do menor tempo de contacto com cada doente, os EEER elaboraram flyers (Figuras 1e2), com exemplificação de vários exercícios: controlo respiratório, respiração diafragmática, técnica de tosse eficaz e posicionamento de descanso, que eram entregues aos doentes com capacidade de compreensão. De ressalvar que as portas das unidades dos doentes, do serviço em questão, têm um vidro que permite observar os doentes do exterior e todas as enfermarias /quartos tem intercomunicador, o que constituiu uma mais-valia no âmbito do processo de comunicação com os doentes. Sempre que necessário os EEER entravam nas enfermarias e instruíam os exercícios.

Os primeiros doentes admitidos eram jovens e muitos deles sem critérios major de gravidade, mas que por desconhecimento total da doença ficavam internados aquando do diagnóstico. Com a evolução da pandemia, e inerente ao aumento de casos foram definidos critérios rigorosos de internamento e, naturalmente, a tipologia de doentes alterou.

De março a maio de 2020 o exercício pleno e exclusivo das competências na qualidade de enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação ficou condicionado, no entanto, em junho de 2020 com estabilização de recursos humanos e encerramento de outras coortes, o serviço voltou a ter os EEER dedicados exclusivamente ao exercício das suas competências específicas e sem qualquer tipo de condicionante.

Quando foi possível desempenhar integralmente as funções de EEER, com maior conhecimento científico sobre a doença e maior segurança dos profissionais, verificou-se uma preocupação significativa em manter atualizados no sistema de documentação em uso, os planos de cuidados, o que permitiu não só avaliar os ganhos mas, simultaneamente, perceber mudanças no perfil de registos, nomeadamente no que se refere às atividades diagnósticas (Quadro 1) que permitiram colher dados que sustentaram a identificação de diagnósticos no âmbito da ventilação, do movimento muscular e articular, do equilíbrio e da deglutição, bem como das intervenções mais frequentes (Quadros 2 e 3).

Assim, nos quadros seguintes apresentam-se dados relativos a 2019 (antes da COVID-19), 2020 (com atividade assistencial na área de enfermagem de reabilitação condicionada no período de março a maio) e 2021 (dados de 1 janeiro a 31 de julho de 2021) ⁽¹⁷. Importa referir que atendendo à tipologia desta publicação apenas se apresentam nos quadros os registos mais frequentes.

Analisando os dados apresentados, podemos concluir que em 2019 as atividades diagnósticas e as intervenções mais frequentes estavam focadas na reabilitação motora e em 2020, assim como nos 7 primeiros meses de 2021 centraram-se na reabilitação respiratória. Ainda que de março a maio de 2020, a conceção, a prestação e a documentação dos cuidados de enfermagem de reabilitação estivesse condicionada, é notório o enfoque dos EEER em intervenções com integridade referencial com diagnósticos que emergem do compromisso no sistema respiratório, frequente nos doentes com COVID-19.

Após essa fase inicial, e uma vez garantidas as condições estruturais para que os EEER se dedicassem aos cuidados especializados, a reabilitação respiratória foi contextualizada e adaptada individualmente, tendo em consideração os fatores relacionados com a COVID-19 (fase evolutiva, estabilização/agudização, patologias associadas), com a pessoa (grau de instrução, capacidade de aprendizagem, grau de dependência) e com os recursos disponíveis.

Muitos doentes internados no serviço, na sequência da instabilidade clínica, necessitavam de suporte ventilatório (VNI, ONAF) logo no momento de admissão, e consequentemente, necessidade de cuidados de nível II e III. O facto do serviço em questão ter as valências de cuidados nível I e III, constituiu uma mais-valia para a gestão de cuidados. Nos picos de incidência e, consequentemente, perante o aumento do número de internamentos a nível nacional, houve momentos de grande pressão na gestão de camas e foi muitas vezes necessário gerir cuidados de nível II no internamento. Nestes casos a existência de um sistema de monitorização com telemetria, permitiu garantir a segurança dos cuidados prestados aos doentes, que mesmo numa situação de exigência clínica significativa se encontravam no internamento.

Nestes casos o programa de reabilitação tornava-se difícil de implementar, devido à sintomatologia apresentada pelos doentes. A dispneia, a intolerância à atividade e a tosse constituíam, sem dúvida, a sintomatologia mais incapacitante ⁹. E na iminência da necessidade de cuidados de nível II e III a intervenção dos EEER centrava-se no controlo sintomático e na otimização da ventilação. Iniciava-se com o doente o processo de reeducação funcional respiratória através de técnicas de relaxamento, consciencialização e controlo respiratório, reeducação diafragmática, posição terapêutica (prone), inspirometria de incentivo e mecanismos de limpeza das vias aéreas. Com o agravamento do estado clínico e a evolução da patologia para pneumonia, a promoção da limpeza das vias aéreas era essencial no processo de tratamento e na recuperação. As técnicas para limpeza das vias aéreas implementadas pelos EEER permitiam mobilizar e eliminar as secreções brônquicas, melhorar a ventilação, promover a reexpansão pulmonar, melhorar a oxigenação e trocas gasosas, diminuir o trabalho respiratório e prevenir complicações. Nos doentes que manifestavam capacidade física e cognitiva, os EEER investiam ainda em intervenções no âmbito do ensinar/instruir/treinar a tosse espontânea e dirigida, ciclo ativo da respiração, pressão expiratória positiva e oscilação torácica. Nos doentes com compromisso na capacidade para se envolver e participar nos cuidados, era mais frequente a técnica de tosse assistida, a drenagem postural, o uso do insuflador/exsuflador mecânico (cough assist) e, em alguns casos, a aspiração de secreções das vias aéreas em circuito fechado.

Com a evolução clínica e consequente estabilização da sintomatologia, o plano e intervenção dos EEER centrava-se na otimização da ventilação, no alívio da sintomatologia respiratória, na diminuição das complicações resultantes da imobilidade, no fortalecimento muscular e treino de exercícios com o objetivo da recuperação funcional, bem como capacitação para o autocuidado, num processo de preparação para a alta e regresso ao domicílio. Em relação a este aspeto, importa referir que os EEER implementaram regularmente intervenções centradas na exercitação muscular e articular dentro das enfermarias, reaproveitando alguns instrumentos já existentes, como por exemplo os degraus da enfermaria para executar treino de subir e descer degraus, de marcha em plano e declive, exercícios ativos-resistidos com pedaleiras, pesos, e treino de autocuidados com o objetivo de reconstruir a autonomia, já que pelo isolamento inerente ao diagnóstico, o treino de subir escadas no serviço e o deambular pelo mesmo deixou de ser opção.

A administração de terapêutica inalatória é parte fundamental no tratamento de patologias respiratórias e a sua correta utilização é importante na prevenção de complicações. Enquanto intervenção interdependente, a inaloterapia foi executada através de câmara expansora, promovendo a diminuição de aerossolização e otimização da técnica à capacidade inspiratória dos doentes. Neste âmbito, de modo a melhorar o conhecimento e a capacitar os doentes e/ou os cuidadores para a técnica inalatória correta, os EEER investiram essencialmente nas intervenções ensinar/instruir/treinar a técnica inalatória aos doentes e/ou aos cuidadores, fornecendo material de leitura (Figura 3) com os passos do procedimento.

Outro dos domínios com destaque na atuação dos EEER refere-se ao equilíbrio e, consequentemente, ao investimento nas intervenções instruir e treinar o equilíbrio, essencial à recuperação dos doentes, bem como à prevenção de complicações. Importa referir que a evolução positiva no equilíbrio, repercutia-se favoravelmente na capacitação para o autocuidado. Avaliar a deglutição foi outra das atividades diagnósticas frequentes, que traduz a preocupação dos EEER em despistarem precocemente alterações na deglutição, nomeadamente casos de disfagia orofaríngea. De facto, a atuação precoce na pessoa com alteração da deglutição (devido à alteração do estado de consciência, diminuição do tónus muscular, tosse ineficaz e aumento das secreções brônquicas) previne complicações, diminui o risco de pneumonia associada à aspiração de conteúdo alimentar, desnutrição e desidratação. A alteração da deglutição é muito prevalente nos doentes que tiveram internamento prévio em unidades de cuidados intensivos (UCI) após ventilação invasiva, o que efetivamente foi frequente nos doentes com COVID-19 internados no serviço.

A gravidade da condição clínica dos doentes com COVID-19 e a complexidade dos cuidados, podem ter determinado a priorização dos EEER em focos de atenção no domínio da função, pelo menos no que se refere à documentação, aspeto que já foi confirmado por outros autores, mesmo antes do contexto pandémico ¹⁸.

Em todo este processo, os EEER sentiram limitações no exercício das suas funções. A comunicação enquanto um processo dinâmico, contínuo, através do qual se estabelecem relações e interações humanas e em que é importante valorizar a dimensão verbal e não-verbal, foi significativamente afetada, especificamente, a comunicação terapêutica, fundamental no dia-a-dia do EEER para garantir o sucesso dos procedimentos técnicos, mas essencialmente para promover o envolvimento da pessoa no processo de reabilitação e recuperação.

De ressalvar que o planeamento da alta era estabelecido sempre com envolvimento do familiar/cuidadores, tendo os EEER um papel de dinamizador da integração dos mesmos no planeamento de cuidados. Ainda que em contexto pandémico, tivesse sido instituída a restrição de visitas ^7,11, sempre que necessário, além do contacto telefónico, foram criadas as condições para o contacto presencial, já que de outra forma seria difícil garantir a continuidade de cuidados no domicílio. Com o objetivo de manter o programa de reabilitação iniciado no internamento, era elaborado com o doente e cuidador/familiar cuidador um planeamento de reabilitação respiratória e funcional individualizado.

Como condicionantes no processo de reabilitação identificamos o uso do EPI, que dificultava a perceção com voz abafada por duas máscaras, a capacidade auditiva que aparentemente estava diminuída pela presença da cogula e a visão dificultada pela viseira/óculos. Ao referido, acresce o toque alterado pela presença de luvas, a dificuldade em auscultar o doente e a impossibilidade de estabelecer uma comunicação próxima e adequada, o que em alguns casos comprometeu o sucesso da intervenção ¹.