INTRODUÇÃO

A reabilitação na comunidade tem sido uma estratégia eficaz para melhorar o acesso da população a serviços de reabilitação flexíveis e económicos^{(1, 2)}.

Cerca de 2,41 mil milhões de pessoas beneficiariam de serviços de reabilitação⁽³⁾, o que significa que pelo menos uma em cada três pessoas no mundo necessita de reabilitação em algum momento. Contudo, em muitos países não é vista como prioritária e carece de recursos. O reforço da reabilitação nos cuidados de saúde primários é fundamental para superar a enorme lacuna na prestação destes serviços⁽³⁾ e poderá garantir a ampliação de modo a dar resposta a estas carências^{(2, 3)}.

A necessidade de intensificar a reabilitação baseada na comunidade está claramente afirmada⁽⁴⁾ e as recomendações da OMS “Reabilitação 2030” defendem que os serviços de reabilitação devem ser integrados no sistema de saúde e estar disponíveis na comunidade⁽⁵⁾. Além do efeito benéfico para a saúde, a reabilitação prestada na comunidade conduz a benefícios sociais mais amplos. A intervenção precoce prestada nos cuidados primários pode reduzir substancialmente a prevalência e retardar o início dos efeitos incapacitantes das condições crónicas em idosos, adultos e crianças. Executada em proximidade com as pessoas ajuda-as a ter um melhor desempenho e a permanecer no mercado de trabalho, bem como a manterem-se independentes por mais tempo, contribuindo ainda para a redução dos custos, tanto para o indivíduo como para a sociedade⁽³⁾.

Apesar de existirem alguns exemplos de programas de reabilitação na comunidade eficazes, as evidências dos benefícios da integração da reabilitação nos cuidados primários são ainda reduzidas, reforçando a importância de incorporar a investigação nesta área⁽³⁾. Vários estudos demonstram a importância das intervenções do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) na obtenção de ganhos em saúde^{(6, 7, 8, 9, 10)}, todavia verifica-se a existência de poucos estudos que comprovem a importância do EEER na comunidade e evidenciem o resultado das suas intervenções.

O avanço no conhecimento requer que o EEER desenvolva uma prática baseada na evidência, orientada para os resultados sensíveis aos cuidados de Enfermagem e incorpore a investigação na sua prática clínica⁽¹¹⁾. Desta forma, surgiu o interesse em analisar o impacto das intervenções executadas pelo EEER, tendo este estudo como principal objetivo avaliar o efeito das intervenções de Enfermagem de reabilitação executadas pelo EEER, num projeto de reabilitação desenvolvido na comunidade, especificamente no que respeita à dor musculoesquelética, força muscular e autocuidado.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo quasi-experimental de desenho pré-teste, pós-teste com grupo único, tendo como contexto um Projeto de Enfermagem de Reabilitação na Comunidade (PERC), desenvolvido por EEER em ambulatório, numa Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) da região centro de Portugal.

Com este estudo pretendeu-se dar resposta à Questão de Investigação: Qual o efeito das intervenções de Enfermagem de reabilitação nos utentes que integraram o PERC?

Definiram-se como hipóteses, H1: Os utentes que integraram o PERC apresentaram diminuição da dor musculoesquelética; H2: Os utentes que integraram o PERC apresentaram aumento da força muscular; H3: Os utentes que integraram o PERC apresentaram menor grau de dependência no autocuidado.

A amostra foi constituída por 126 utentes, tendo-se recorrido a uma amostragem não probabilística do tipo acidental com os critérios de inclusão: utentes referenciados para o PERC com os Diagnósticos de Enfermagem (DE), “Dor musculoesquelética presente” (grau reduzido, moderado ou elevado); “Movimento muscular comprometido” (grau reduzido, moderado ou elevado); “Autocuidado: dependente” (grau reduzido, moderado ou elevado) e utentes que aceitaram participar voluntariamente no estudo.

A colheita de dados realizou-se entre novembro de 2022 e agosto de 2023. Os utentes receberam o mesmo padrão de cuidados, para cada utente foi elaborado um Plano de Enfermagem de Reabilitação, que foi aplicado nas consultas de reabilitação (sessões de tratamento) sempre pelo mesmo EEER. Este Plano de Enfermagem de Reabilitação foi definido com base na avaliação inicial realizada pelo EEER, utilizando a linguagem da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), foi individualizado de acordo com as necessidades de cada pessoa e otimizado fazendo uso dos recursos materiais disponíveis mais adequados a cada situação. O número de sessões realizadas a cada utente variou entre 10 e 20 sessões, de acordo com a prescrição e/ou evolução clínica, a frequência foi de três vezes por semana, com a duração de uma hora. Recorreu-se à Escala Numérica da Dor (END) para monitorizar a dor musculoesquelética, à Medical Research Council Muscle Scale (MRCMS) para monitorizar a força muscular e ao Índice de Barthel (IB) para avaliar a dependência no autocuidado.

A END consiste numa régua que permite ao utente intensificar a dor que sente através de uma classificação numérica, em que 0 corresponde a “Sem Dor” e 10 a “Dor Máxima”⁽¹²⁾.

A MRCMS avalia a força muscular, graduando os níveis de força entre 0 e 5, sendo que 0 corresponde a ausência de força (sem contração muscular palpável ou visível) e 5 corresponde a força normal⁽¹³⁾.

O IB é um instrumento que avalia o nível de independência na realização de 10 atividades de vida diária dos focos do padrão documental dos Autocuidados: Arranjar-se; Beber; Comer; Higiene; Ir ao Sanitário e Vestuário. A pontuação varia entre 0 a 100, onde zero corresponde a máxima dependência e 100 a independência total⁽¹³⁾. Autocuidado é uma atividade executada pela própria pessoa, para se manter operacional, lidar com as necessidades individuais básicas e atividades da vida diária⁽¹⁴⁾.

Estes instrumentos foram aplicados na primeira consulta de reabilitação (antes de iniciar o tratamento) designada de Fase 1 e na última consulta de reabilitação (após a realização do tratamento) designada de Fase 2.

Este estudo obteve parecer favorável para a sua realização (Processo n.º 134/2022) por parte da Comissão de Ética para a Saúde da Instituição onde foi desenvolvido. De forma a salvaguardar os direitos dos participantes nesta investigação, foram também respeitados os princípios éticos da autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.

Os dados foram codificados por números, inseridos e analisados com recurso ao programa informático IBM SPSS versão 29. Foram utilizadas estatísticas descritivas através do cálculo de frequências, médias e percentagens. Para a análise inferencial foram aplicados os testes estatísticos de Kolmogorov-Smirnov para análise da normalidade e Wilcoxon para proceder à comparação de médias, tendo-se considerado como nível de significância p <0,05 ou intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

A caracterização sociodemográfica dos participantes do estudo foi efetuada quanto às variáveis género, idade e situação clínica (Tabela 1).

Relativamente à variável género, verificou-se que a maioria dos participantes pertence ao género feminino (63%, n=80). Quanto à variável idade, a média foi de 59,52 anos, com um valor mínimo de 18 e um máximo de 89 anos.

No que diz respeito à situação clínica, 51,59% (n=65) encontravam-se em situações de pós-operatório (PO) predominando o PO de Prótese Total do Joelho (PTJ) (33,85%, n=22); 43,65% dos utentes encontravam-se com Certificado de Incapacidade Temporária (CIT) (n=55), motivado principalmente por tendinite do supraespinhoso (30,91%, n=17) e lombalgias (21,83%, n=12); e 4,76% (n=6) sofreram um Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Foram realizadas 1503 consultas de Enfermagem de Reabilitação, perfazendo uma média de aproximadamente 12 consultas por utente.

Dos 126 utentes que integraram o PERC, 98,41% (n=124) apresentavam DE: "dor musculosquelética presente”, sendo que 87,90% (n=109) apresentavam dor musculosquelética em grau elevado (GE) e 12,10% (n=15) apresentavam dor musculoesquelética em grau moderado (GM); 101 utentes (80,16%) apresentavam DE: “movimento muscular comprometido”, sendo que 31,68% (n=32) apresentavam movimento muscular comprometido em GM e 68,32% (n=69) apresentavam DE: “movimento muscular comprometido” em grau reduzido (GR); 65,08% dos utentes apresentavam dependência no autocuidado, sendo que 8,54% (n=7) apresentavam DE: "autocuidado dependente” em GE; 35,36% (n=29) apresentavam DE: ”autocuidado dependente” em GM e 56,10% (n=46) apresentavam DE: "autocuidado dependente” em GR.

A comparação de resultados obtidos entre a Fase 1 e a Fase 2 (Tabela 2) evidenciam que em relação ao DE: “dor presente” se verificou uma diminuição dos utentes com dor, da Fase 1 (98,41%, n=124) para a Fase 2 (25,40%, n=32), sendo que na Fase 2 nenhum utente apresentou dor em GE; 6,25% (n=2) dos utentes referiram sentir dor em GM e 93,75% (n=30) referiram dor em GR. Verificou-se uma redução da média do valor da dor de 6,34 para 0,51 na Fase 2. Essas diferenças, de acordo com o teste t de Wilcoxon (Z) são estatisticamente significativas entre as duas fases (p<0,05), corroborando assim a H1: Os utentes que integraram o PERC apresentaram diminuição da dor musculoesquelética.

Quanto ao DE: "movimento muscular comprometido”, verificou-se a redução do número de utentes com diminuição da força muscular da Fase 1 (80,16%, n=101) para a Fase 2 (15,87%, n=20), sendo que estes apresentaram movimento muscular comprometido em GR. O valor médio do movimento muscular aumentou de 3,96 na Fase 1 para 4,84 na Fase 2, tendo o teste t de Wilcoxon (Z) evidenciado diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) entre a Fase 1 e a Fase 2. Corrobora-se assim a H2: Os utentes que integraram o PERC apresentaram aumento da força muscular.

Relativamente ao DE: “autocuidado dependente” verificou-se que a dependência no autocuidado diminuiu de 65,08% (n=82) da Fase 1 para 8,73% (n=11) na Fase 2. Todos os utentes dependentes no autocuidado na Fase 2 evidenciaram uma dependência em GR, tendo o valor médio do IB aumentado de 65,08 na Fase 1 para 99,30 na Fase 2. As diferenças encontradas, segundo o teste t de Wilcoxon foram estatisticamente significativas entre as duas fases (p<0,05), confirmando assim a H3: Os utentes que integraram o PERC apresentaram menor grau de dependência no autocuidado.

DISCUSSÃO

A maioria dos participantes do estudo pertence ao género feminino em concordância com outros estudos que referem que as mulheres apresentam maior necessidade de cuidados de reabilitação do que os homens^(3,7,9).

A média de idades foi de 59,52 anos, contrariando alguns estudos^(7,15) que evidenciam uma população mais idosa. No entanto, estes resultados confirmam que a necessidade de cuidados de reabilitação é mais elevada nas pessoas com idades compreendidas entre os 50 e os 70 anos⁽³⁾. Segundo os autores, a nível mundial mais de 1600 milhões de adultos com idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos têm uma doença que beneficiaria de reabilitação. Este aspeto deve ser tido em conta nos programas de reabilitação na comunidade, que devem ser abrangentes e contemplar estas idades de forma a dar resposta às necessidades dos utentes.

A PTJ foi a situação de pós-operatório mais frequente neste estudo. A osteoartrose do joelho apresenta uma prevalência de 12,4% na população portuguesa, superior à osteoartrose da mão e da anca⁽¹⁶⁾. Assim, sendo a PTJ o tratamento de eleição para esta condição poderá justificar o elevado número de utentes nesta situação.

Muitos dos utentes referenciados para o PERC encontravam-se com CIT, este achado vai ao encontro do que defendem alguns autores que consideram que a reabilitação melhora a independência da pessoa, favorece a sua capacidade de retornar ao trabalho ou a outros papéis sociais e reduz os custos associados ao absentismo⁽⁵⁾. As lombalgias são muito frequentes nos utentes com CIT, corroborando que nos adultos, a dor lombar é a principal razão para a saída prematura do mercado de trabalho. Um estudo realizado na Austrália mostrou que houve menos 87% de acumulação de riqueza em indivíduos que se reformaram precocemente devido a problemas lombares do que naqueles que permaneceram num emprego a tempo inteiro sem problemas de saúde. As projeções mostram que o número de pessoas com dor lombar aumentará no futuro na população em idade ativa, o que demonstra a importância de investir na reabilitação para obter benefícios individuais e sociais⁽³⁾.

O menor número de referenciações para o PERC foi de utentes com AVC, corroborando os dados do estudo que aponta a área traumática/ortopédica como principal causa de solicitação de cuidados de reabilitação⁽⁷⁾. Contrariamente, outros estudos evidenciam que a principal causa de solicitação foi a área neurológica, explicada pelo aumento das doenças cardiovasculares e envelhecimento da população^{(6, 15)} .

O DE: Dor musculoesquelética esteve presente em quase todos os utentes referenciados para o PERC, estes achados vão ao encontro do que defendem vários autores quando apontam as lesões musculoesqueléticas como as mais prevalentes em termos de necessidade de reabilitação, afetando 1,71 mil milhões de pessoas no mundo⁽³⁾ e que consideram as condições musculoesqueléticas a maior causa de dor e limitação funcional na população adulta^(15,17). A dor musculoesquelética afeta o indivíduo de forma abrangente, condicionando a sua participação e integração física, emocional, funcional e social, podendo causar diferentes graus de incapacidade, deteriorar a qualidade de vida e produzir um elevado impacto económico⁽¹⁷⁾.

Entre os distúrbios musculoesqueléticos, a dor lombar é uma das mais frequentes⁽³⁾ e em Portugal apresenta uma prevalência de 26.4%⁽¹⁶⁾ o que também foi confirmado neste estudo.

A percentagem de utentes com dor reduziu significativamente da Fase 1 para a Fase 2 o que comprova que as intervenções realizadas pelo EEER produziram efeito, corroborando outros estudos que atestam que o programa de Enfermagem de reabilitação produziu melhorias significativas para a dor⁽⁸⁾ e que a reabilitação conduziu a uma redução nos scores de dor do grupo experimental em comparação com o grupo de controlo⁽¹⁸⁾.

O DE: “movimento muscular comprometido” foi bastante frequente, confirmando que a inclusão de práticas que visam o fortalecimento muscular devem estar presentes em diversos quadros, tais como patologias do sistema musculoesquelético, situações de pós-fratura ou procedimentos cirúrgicos (artroplastia total do joelho e outras) e alterações do sistema nervoso central como o AVC⁽¹⁹⁾.

Após a realização das intervenções de Enfermagem de reabilitação a percentagem de utentes com DE: “movimento muscular comprometido” diminuiu e o valor médio da força muscular aumentou consideravelmente. Estas diferenças comprovam que a reabilitação teve efeito significativo no aumento da força muscular dos utentes, corroborando outros estudos que utilizaram o fortalecimento muscular pós fratura, pós artroplastia total do joelho, dor lombar e AVC, e em todos estes se verificou o ganho de força⁽¹⁸⁾. O impacto dos cuidados de Enfermagem de reabilitação no fortalecimento muscular foi positivo, demonstrando ganhos na força muscular⁽¹⁰⁾ e confirmando assim que a reabilitação tem um papel benéfico na melhoria da força muscular⁽¹⁹⁾.

Mais de metade dos utentes evidenciaram défice no autocuidado, justificando que as intervenções de Enfermagem devem contemplar o autocuidado e antecipar a prevenção do declínio aquando do regresso a casa. A individualização dos cuidados à particularidade e necessidades específicas de cada pessoa, bem como a continuidade de cuidados na transição do hospital para a comunidade, continua a ser um desafio para a Enfermagem⁽¹⁷⁾.

As melhorias significativas verificadas no autocuidado corroboram outros estudos que revelam que o programa de Enfermagem de reabilitação proporcionaram melhorias significativas na dependência dos utentes para o autocuidado^(6,8) e que a intervenção do EEER traz ganhos específicos em todas as atividades de autocuidado, contribuindo para melhorar a autonomia nas atividades de vida diária⁽⁶⁾.

As intervenções realizadas pelo EEER também produziram efeito na diminuição da dependência dos utentes. Estes resultados corroboram vários estudos que demonstram ganhos na independência funcional dos utentes com a prestação de cuidados de reabilitação^(7,9) conduzindo ao aumento do score total no Índice de Barthel⁽¹⁰⁾.

CONCLUSÃO

A reabilitação na comunidade é extremamente importante nos dias de hoje uma vez que pode contribuir para ampliar a reabilitação e garantir a resposta às necessidades dos utentes. O EEER assume uma posição privilegiada na implementação de medidas que fomentem a mudança cultural daquilo que é a reabilitação na comunidade através da evidência do efeito das suas intervenções.

O PERC revelou ser capaz de dar resposta a utentes de várias idades e em situações clínicas bastante variadas, tendo demonstrado que as intervenções de reabilitação executadas pelo EEER produziram efeitos significativos na diminuição da dor musculoesquelética, no aumento da força muscular e na independência para o autocuidado dos utentes que integraram o projeto.

Reconhece-se como principais limitações deste estudo o tipo de amostragem não probabilística e de conveniência e a não existência de grupo de controlo. Contudo, existem dificuldades que não são fáceis de ultrapassar em contextos clínicos. Sugere-se por isso que a investigação seja replicada em outras UCC e a realização de mais estudos nesta área.

Apesar das limitações apontadas, os resultados obtidos comprovam o efeito positivo das intervenções executadas pelo EEER e o impacto que um projeto de reabilitação pode ter na comunidade.