INTRODUÇÃO

Nos Censos referentes ao ano de 2021, a população com 65 e mais anos representava 23,4% das pessoas residentes em Portugal, sendo que esta tendência não se irá inverter, tudo indica que irá aumentar¹. Ainda nestas projeções prevê-se que a fatia da população com 65 e mais anos seja de 36,8% em 2080. Ao presenciar-se uma sociedade com mais idosos e mais longevos, surgirá uma sociedade com mais necessidades específicas para esta faixa etária.

Um idoso é todo o indivíduo com 60 anos ou mais², sendo importante considerar que a idade cronológica não é um marcador preciso para as alterações que acompanham o envelhecimento. Dentro das principais alterações estruturais e fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, destacam-se as alterações na mobilidade, na postura, nos sistemas sensoriais e na alimentação/nutrição³. As alterações na mobilidade e postura referidas trazem consequências com impacto na vida do idoso, comprometendo o seu papel ativo na sociedade. Também se denota a diminuição da massa muscular e a fragilidade óssea, com consequente comprometimento do equilíbrio e, por sua vez, capacidade para a marcha³. Os níveis reduzidos de atividade física que muitas vezes acompanham esta fase da vida estão associados a uma redução da força muscular acompanhada por sinais de sarcopenia e atrofia. Estima-se que 20 a 40% da força máxima seja perdida aos 65 anos em idosos sedentários. Idosos com diminuição da potência nos músculos dorsiflexores do tornozelo, extensores do quadril e do joelho apresentam um risco quatro vezes superior de sofrer uma queda⁴. Estas alterações combinadas com outros fatores como má iluminação, piso escorregadio, tapetes soltos ou com dobras, polimedicação e ortóteses/auxiliares de marcha inapropriados, aumentam a probabilidade de ocorrência de quedas no idoso⁵. Os eventos de queda são definidos situações em que o indivíduo inesperadamente fica no solo ou em outro nível inferior, excluindo situações em que muda de posição intencionalmente⁶, representando um dos maiores problemas de saúde pública mundial da atualidade relacionada à pessoa idosa⁷. Quando não levam ao óbito, as quedas podem reduzir a capacidade funcional e a independência, prejudicando a qualidade de vida do idoso, além de acarretarem custos de hospitalização⁸. Aproximadamente, 1 em cada 3 idosos acima de 65 anos de idade sofre pelo menos uma queda a cada ano, sendo que a prevalência de eventos aumenta gradativamente, podendo chegar a 50% após os 80 anos, e é maior nas mulheres⁹. A evidência demonstra que 55% dos episódios de queda estão relacionados com alterações da marcha, sendo que esta última se caracteriza por um movimento rítmico que mantém o corpo em locomoção progressiva. Este movimento consiste na combinação da interação entre o equilíbrio e forças externas que atuam no corpo, e a resposta das forças internas provenientes do sistema neuro-músculo-esquelético humano. A marcha depende ainda do sistema neurológico, vestibular e cardiovascular que também, com o envelhecimento, são afetados¹⁰. Os idosos têm ainda propensão para perder o balanço normal dos braços, diminuir a velocidade da marcha, tamanho do passo, da passada e cadência¹¹. Todas estas alterações têm influência na dependência e capacidade para a marcha (ineficaz, se necessita de supervisão ou autónoma).

A principal causa de institucionalização do idoso é a dependência nas Atividades de Vida Diárias (AVD) sendo que, adicionalmente, é evidenciado que a necessidade de cuidados de saúde está fortemente associada à transição da pessoa, após um evento gerador de dependência (como as quedas e as suas sequelas), bem como, à competência da pessoa e dos seus familiares para a sua gestão ¹². Por seu turno, entende-se para este estudo a institucionalização como o atendimento integral, em regime de internato, às pessoas de 60 anos ou mais (pessoal adultas de idade inferior a 65 anos, em situação de exceção devidamente justificada e situações pontuais por ausência, impedimento ou necessidade de descanso do cuidador), dependentes ou independentes, com ou sem vínculo familiar e/ou que não dispõem de condições para prover sua própria subsistência. As Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI), devem satisfazer as necessidades desses idosos quanto ao alojamento, alimentação, saúde e convivência social, por meio do trabalho da assistência social, medicina, psicologia, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, odontologia, nutrição, entre outros serviços¹³. A institucionalização do idoso em ERPI representa um fator de risco para quedas, uma vez que a mudança do ambiente familiar para um ambiente estranho pode predispor a alterações psicológicas, cognitivas e funcionais relacionadas ao isolamento, abandono e inatividade física do indivíduo, acarretando em aumento da dependência para realização das Atividades de Vida Diária (AVD), e consequente redução da capacidade funcional¹⁴.

Considerando que as quedas ocorrem como resultado de uma interação complexa entre fatores¹⁵ e que é de fundamental importância o planeamento de intervenções que vise a sua prevenção na população idosa, torna-se necessário demonstrar qual o contributo do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) no mesmo. As competências específicas atribuídas ao EEER permitem-lhe tomar decisões relativas à promoção da saúde, prevenção de complicações secundárias, tratamento e reabilitação, maximizando o potencial da pessoa¹⁶.

Atentando à atividade física propriamente dia, esta melhora a performance física e diminui o risco de queda na população idosa⁴. Este facto é também corroborado pelos autores¹⁷, que demonstram a redução de quedas através de programas de fortalecimento muscular e de equilíbrio, pelo que sugerem a sua implementação a nível comunitário. São várias as evidências, nacionais e internacionais, que sustentam os efeitos benéficos do treino de equilíbrio, tais como: a redução no medo de cair; a redução do número de quedas; o aprimoramento da performance do equilíbrio; a melhoria da execução da marcha; e o decorrente aumento da qualidade de vida ^18-22.

Assim, o EEER apresenta-se como um ator capacitado para a implementação de um programa de reabilitação que vise a manutenção e maximização das capacidades funcionais do idoso nas AVD (comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo de esfíncteres, deambular, transferências, subir e descer escadas), ao trabalhar componentes como o equilíbrio, a força muscular e a coordenação, com vista à maior independência possível do idoso, contribuindo desta forma, para a prevenção das quedas. Surge, portanto, o programa “Stop Quedas Idosos Institucionalizados” (SQuI2).

Posto isto, desenvolveu-se a seguinte questão de investigação: “Qual o efeito da aplicação do programa SQuI2 na dependência, equilíbrio, capacidade de marcha, força muscular e risco de queda de idosos institucionalizados numa ERPI da região Norte?”, delineando-se o seguinte objetivo “Avaliar o efeito da aplicação do programa SQuI2 na dependência, equilíbrio, capacidade de marcha, força muscular e risco de queda nos idosos institucionalizados numa ERPI da região Norte” e estruturando a seguinte hipótese “Existe um efeito positivo na aplicação do programa SQuI2 na dependência, equilíbrio, capacidade de marcha, força muscular e risco de queda nos idosos institucionalizados numa ERPI da região Norte”.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quase-experimental de grupo único. O estudo decorreu numa ERPI do norte de Portugal, no período de setembro de 2023 a fevereiro de 2024. A amostra foi constituída por idosos institucionalizados (n=22) dessa mesma ERPI, tendo sido selecionada pelo método de amostragem não probabilística por conveniência. Os critérios de inclusão foram: indivíduos com mais de 60 anos, institucionalizados e com um dos quatro diagnósticos principais segundo a Classificação Internacional de Doenças 10ª edição: Lesão, envenenamento e algumas consequências de causas externas (por exemplo, fraturas dos membros, traumatismo crânio encefálico e miopatia de desuso), Doenças do sistema nervoso (por exemplo, parkinson), Perturbações mentais e comportamentais (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva) e Doenças do aparelho circulatório (por exemplo, acidente vascular cerebral). Os critérios de exclusão: indivíduos com doença do foro mental que limitasse a compreensão do objeto de estudo, bem como, do conteúdo das sessões do programa; ou com comorbilidades que impedissem o exercício físico; ou mesmo quem simplesmente recusasse a integração no programa.

Os idosos integrantes no estudo foram recrutados pela obtenção de uma lista de todos os utentes afetos à ERPI, em registo clínico informático. Posteriormente, iniciou-se a seriação com base nos critérios de inclusão supracitados e foi elaborado um documento de consentimento informado, livre e esclarecido para assinatura voluntária dos participantes. A colheita de dados inicial foi efetuada através da anamnese e da consulta do processo clínico, sendo que os dados foram codificados e tratados de forma a que fosse impossível identificar os participantes. O estudo foi realizado no âmbito laboral de um EEER, único na sua instituição, sendo a componente prática do SQuI2 exclusivamente aplicada pelo mesmo, diminuindo a possibilidade de enviesamento, com conhecimento e aprovação da direção da instituição envolvida. Relativamente a questões éticas, este estudo obteve as autorizações institucionais obrigatórias (confidencialidade, anonimato, integridade, beneficência e não maleficência) e obteve parecer favorável da Comissão de Ética para a Investigação Clínica nacional (CEIC), ao abrigo do disposto no Ponto 2, alínea d) do artigo 35.o com base nos elementos referidos no nº 6 do artigo 16º da Lei nº 21/2014 de 16 de abril.

O SQuI2 foi estruturado com base nas orientações do Programa de Exercícios Otago - programa de redução de quedas¹⁸, no entanto, com algumas diferenças. O objetivo primordial é comum, ou seja, reduzir as quedas em idosos através de um programa de exercícios que desenvolvam o equilíbrio e força muscular. O desenvolvimento deste tipo de programas (Otago e SQuI2) aumenta a percentagem de idosos que podem viver de forma mais independente no seu dia a dia. Por outro lado, enquanto o programa Otago se aplica no próprio domicílio do idoso durante 52 semanas e é monitorizado à distância por um fisioterapeuta, o SQuI2 aplicou-se exclusivamente a idosos institucionalizados em ERPI, durante 24 semanas, e foi monitorizado por um EEER presente em todas as sessões.

Figura 1 Fluxograma de Aplicação do SQuI2 

Este programa desenvolvido permitiu adaptações em tempo real às diretrizes preconizados para cada sessão, isto é, perante o estado anímico, motivação, pré-disposição do idoso para a sessão/exercício, o EEER foi capaz de adaptar a sessão/exercício. Os programas de exercício físico implementados com idosos devem ser estruturados e adaptados à sua condição específica, que é diariamente mutável, através do reajuste do volume e intensidade dos exercícios²³. Ainda segundo estes autores, o exercício físico orientado, estruturado e acompanhado representa uma das melhores estratégias para preservar os níveis de funcionalidade e independência da pessoa idosa. Outra das diferenças foca-se no facto do programa Otago apenas dar enfase a exercícios de fortalecimento dos membros inferiores, e o SQuI2 englobar também exercícios dos membros superiores e tronco. Para reforçar a importância desta diferença entre os programas, foi tido em conta que o balanço dos membros superiores não apenas estabiliza a marcha, mas também, a recuperação dos membros superiores ajuda na recuperação da estabilidade da marcha após uma perturbação²⁴.

O SQuI2 foi aplicado durante 6 meses, com intervenção 3 vezes na semana (72 sessões no total) e com duração de 50-75 minutos. A duração de cada sessão foi variável em função da capacidade e tolerância da pessoa, situando-se numa média de 1 hora de intervenção diária. Cada uma das sessões foi dividida em três partes, 5 a 10 minutos de aquecimento, 35 a 40 minutos de treino específico (incluindo 10 a 15 minutos de exercícios aeróbicos, 10 a 15 minutos de treino de força, 10 a 15 de treino de coordenação/equilíbrio) e por fim 5 a 10 minutos de retorno à calma com exercícios de respiração e alongamento. No planeamento das sessões, foram incluídas tarefas simples, variadas e de fácil compreensão, para que os idosos pudessem compreender os movimentos e os realizassem da melhor forma possível, dentro das suas limitações²³.

Foram realizados 7 momentos de avaliação por idoso: a avaliação inicial no primeiro dia; 5 avaliações intermédias a cada final do mês; e a avaliação final na última sessão. A avaliação de enfermagem de reabilitação decorreu através da recolha de dados do processo clínico (incluindo Meios Complementares de Diagnóstico), entrevista informal, observação direta e aplicação dos seguintes instrumentos de avaliação: Índice de Barthel²⁵ para identificar o nível de dependência nas AVD, Escala de Holden²⁶ para classificação funcional da marcha , Escala de Berg²⁷ para avaliação do equilíbrio, Escala de Quedas de Morse²⁸ para avaliar o risco de queda e Medical Research Council Modificada²⁹ para monitorizar a força muscular dos membros. Os resultados foram monitorizados, registados em função dos dias das sessões e encontram-se expostos nos resultados.

Figura 2 Escala temporal da aplicação do SQuI2 

No âmbito da aplicação do SQuI2, poderão ser identificados diagnósticos e intervenções de enfermagem, com base no padrão documental dos cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação³⁰, demonstrados no quadro que se segue.

Para além das intervenções de enfermagem planeadas, foi definido para o SQuI2 um plano de treino para potencialização dos resultados. Definiram-se dois grupos de exercício: exercícios de equilíbrio/coordenação e exercícios de fortalecimento muscular. Dentro dos exercícios de equilíbrio/coordenação destacaram-se: apoio unipodal com ou sem suporte, marcha lateral com ou sem suporte, caminhada com obstáculos, “marcha em 8” (walk and turn), marcha de costas com ou sem suporte, levantar/sentar com ou sem apoio, marcha em “bicos de pé” (toe walking), subir/descer degrau com ou sem suporte, subir/descer escadas com ou sem suporte e exercício de dupla tarefa. No que toca aos exercícios de fortalecimento muscular foram utilizados: Extensão MI Sentado, Flexão MI em Pé, Abdução MI em Pé, Flexão Plantar, Dorsiflexão plantar, flexão tronco à frente, deadlift, ponte de glúteos, agachamento com suporte; flexão ombro, abdução ombro, flexão cotovelo, extensão cotovelo, supino deitado, remada dorsal. A perceção de esforço individual foi monitorizada através de escala de Borg Modificada³¹ e permitiu o ajuste da duração das sessões e de cada exercício, da progressão da carga e do tempo de descanso. Posto isto, segue a título de exemplo um plano de sessão onde esteve contemplado o fortalecimento muscular e o treino de equilíbrio/coordenação.

Para a análise estatística de dados foi utilizado o programa IBM SPSS Statistics versão 26. Para as variáveis quantitativas calcularam-se as médias, desvio-padrão, medianas, percentis 25 e 75, mínimos e máximos. Para as variáveis qualitativas foram calculas as frequências absolutas (n) e frequências relativas (%). Para a análises inferencial, dada a natureza das variáveis utilizadas, muniu-se do Teste de Friedman. Para toda a análises de dados foi utilizado um nível de significância (α) de 0,05.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Através da realização deste estudo, foi possível observar que com a aplicação do SQuI2 houve uma diminuição estatisticamente significativa no grau de dependência dos idosos institucionalizados e um aumento estatisticamente significativo no equilíbrio, capacidade de marcha e força muscular dos mesmos. A evolução é significativa na monitorização do grau da dependência ao longo das avaliações, facto que pode ser explicado por melhorias assinaláveis em aspetos mensuráveis na escala utilizada, nomeadamente, na capacidade de auxiliar nas suas transferências, no diminuição da dependência nas suas deslocações ao wc e na diminuição da dependência na sua deambulação. As sessões de reabilitação visaram, entre outros aspetos, o fortalecimento muscular e o treino de equilíbrio. Os ganhos nestas componentes, refletiram-se positivamente nas referidas AVD. De salientar que, embora não fosse o foco direto das sessões de reabilitação, o grau de dependência nas várias AVD tendeu a melhorar significativamente. Ao sentirem que estão a ficar mais autónomos na deambulação, transferências e com mais força nos membros superiores e inferiores, os idosos institucionalizados aumentaram a sua motivação para as restantes AVD, o que foi de encontro ao já estudado por outros autores. O exemplo de vestir, alimentar-se ou higiene pessoal, são algumas AVD em que a motivação do idoso para o seu desempenho (dentro das suas limitações) é fulcral³².

A evolução no fortalecimento muscular e no equilíbrio trouxeram ao idoso uma menor dependência na sua deambulação. Como se pode inferir dos resultados, grande parte dos idosos passam de deambular de cadeira de rodas para deambulação com ajuda (material, humana ou com recurso a ambas). Foi testemunhado, frequentemente, que a passagem de deambulação de cadeira de rodas para marcha (mesmo que com ajuda humana ou auxiliar de marcha) representa um aumento significativo no risco de queda. Por este motivo, surge a necessidade imperativa da aplicação deste tipo de programas por um EEER, autor capaz de avaliar e escolher a forma mais adequada de deambulação. Os achados deste estudo vão de encontro ao que está descrito no Guia Orientador de Boas Práticas - Cuidados à pessoa com alterações da mobilidade - posicionamentos, transferências e treino de deambulação, redigido por membros da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação. É fundamental não esquecer que os auxiliares de marcha devem ser selecionados com base na situação clínica, na idade e no grau de dependência e são exclusivos a cada idoso, não devendo existir partilha. Além de assegurar a individualidade de cada idoso, o EEER é responsável ainda por zelar pela garantia da segurança do ambiente, verificando se o piso se encontra limpo e seco, sem barreiras que dificultem a deambulação e se as borrachas dos auxiliares de marcha se apresentam intactas³³. Fatores como utilização do calçado fechado com bom apoio e solas antiderrapantes são também fulcrais, para que um maior risco de queda traduzido pelos idosos agora deambularem, não seja visto como entrave à sua maior condição de autonomia. Se à aplicação de um vasto leque de competências do EEER aplicáveis em contexto de ERPI juntarmos uma maior supervisão da marcha nas instituições e implementação de programas de fortalecimento muscular e treino de equilíbrio como o SQuI2 que, por sua vez, dão resposta aos retrocessos fisiológicos do envelhecimento descritos que tornam os idosos mais propensos a episódios de queda, é possível evoluir de marcha ineficaz para níveis de marcha mais autónomos, mesmo que sejam necessários auxiliares de marcha, reduzindo significativamente os episódios de queda³⁴.

Há ainda outros factos levantados por estudos internacionais que importam dar destaque, uma vez que, o SQuI2 pode ser considerado um programa de enfermagem de reabilitação que envolve exercício físico. Vários autores corroboram que o exercício físico aprimora as funções sensoriomotoras e somatossensoriais o que resulta numa melhor propriocepção²⁰. Este estudo acrescenta que programas de exercício físico levados a cabo durante pelo menos 12 semanas em idosos melhoram a estabilidade postural e diminuem a ocorrência de quedas. Os resultados após aplicação do SQuI2, que por sua vez foi levado a cabo durante 24 semanas, reiteram a consistência deste mesmo estudo internacional, que defende que o treino de resistência e treino aeróbio tem efeitos benéficos no fortalecimento muscular de idosos, nomeadamente, com utilização de bandas elásticas²⁰. A literatura reforça ainda que os exercícios de equilíbrio ajudam a treinar o centro de pressão e centro de massa e, consequentemente, a melhorar a oscilação e estabilidade posturais em idosos, reduzindo a probabilidade de ocorrência de episódios de queda³⁵.

O equilíbrio é uma componente chave de muitas atividades de idosos do dia a dia, e a sua melhoria traduz-se em menor dependência e melhor condição física ¹⁸, como o SQuI2 pode reforçar. Além deste facto, importa destacar um estudo que relaciona melhorias cognitivas com melhorias do equilíbrio, sendo a justificação mais plausível o facto de as redes neuronais destas duas componentes partilharem o mesmo percurso no sistema nervoso³⁶. Um menor volume de massa cinzenta cerebral foi associado, não apenas a uma cognição mais pobre, mas também a uma maior instabilidade postural. Neste mesmo estudo foi reforçado que os treinos de resistência e de equilíbrio têm o potencial de prevenir ou atrasar os declínios nas funções cognitivas associados ao envelhecimento, pelo que, é possível inferir que o SQuI2 tem potencial de melhorar a função cognitiva, uma vez que, inclui na sua aplicação este tipo de treinos, e melhora efetivamente o equilíbrio como se pode inferir dos resultados.

Resta referir que no decorrer da aplicação do SQuI2 neste grupo de idosos institucionalizados não há lesões ou agudizações das suas condições já existentes a registar.

Apontam-se como limitações deste estudo: a restrição geográfica, o facto de apenas abordar uma instituição, a não existência de um grupo de controlo para comparação (um grupo de idosos institucionalizados na mesma instituição que não foi alvo do SQuI2), o facto de o programa não ter sido submetido a avaliação por peritos, a ausência de randomização na seleção da amostra (que pode ter introduzido vieses de seleção, uma vez que o processo de escolha não assegurou que o grupo fosse completamente representativo da população de idosos institucionalizados). Adicionalmente, fatores externos, como variações na medicação e componentes social e psicológica não foram controladas, o que pode ter influenciado os resultados e limita a validade interna do estudo. A validade externa também enfrenta restrições, dado que os resultados obtidos com esta amostra de 22 idosos, provenientes de uma única instituição, podem não ser diretamente aplicáveis a outras populações ou contextos. Diferenças regionais, organizacionais ou culturais podem impactar a replicabilidade do programa em instituições com características distintas.

CONCLUSÃO

Com este estudo evoca-se a capacidade do SQuI2 de melhorar o nível de dependência, equilíbrio, capacidade de marcha e força muscular do idoso institucionalizado. Todavia, o SQuI2 não demonstrou ter efeito significativo no risco de queda.

Seria fundamental e imperativo em futuras investigações avaliar os fatores de risco para a ocorrência de quedas, nomeadamente, na população idosa institucionalizada. Sendo esta uma população com características tão especificas, avaliar a possibilidade da criação de escalas de Risco de Queda para populações específicas, com atenção a fatores como fraturas/intervenções cirúrgicas resultantes de fraturas, sexo, risco de queda associada à utilização de diferentes auxiliares de marcha (bengala, tripé ou andarilho com/sem rodas). Pretende-se ainda a validação do SQuI2 para uma prática de enfermagem de reabilitação mais focada, específica e direcionada, neste caso na prevenção de quedas em idosos institucionalizados.