INTRODUÇÃO

As transformações demográficas da população têm sido evidentes nos últimos anos, não só pelo aumento da longevidade e da população idosa, mas também pela redução da natalidade e da população jovem. Associada a toda a evolução científica e tecnológica existente na área da saúde, assistimos paralelamente ao aumento da esperança média de vida ^(1-3).

O bem-estar das pessoas pode ser condicionado por uma multiplicidade de situações que condicionam a perda de autonomia e de dependência ^(2,3). As quedas são uma importante causa de internamento por resultarem frequentemente em perda da independência e funcionalidade ⁽⁴⁾. Por serem acontecimentos traumáticos e multifatoriais, normalmente involuntários e imprevisíveis, as quedas provocam lesões com consequências para a própria pessoa, para o cuidador e também para a sociedade ⁽⁵⁾.

Dado que o fémur é o osso que apresenta maior capacidade para transmitir carga durante o movimento, a fratura deste osso é uma das lesões traumáticas mais comuns. Este tipo de fraturas é considerado um grande problema de saúde pública, pois geralmente vem associado a longos períodos de internamento, cuidados de saúde intensivos, reabilitação por períodos prolongados e dificuldades associadas ao regresso ao domicílio pela dependência e alteração da funcionalidade ⁽⁶⁾. A incidência deste tipo de fraturas aumenta após os 60 anos, sendo que a idade, o género, o sedentarismo, a incapacidade física, alterações no equilíbrio e da capacidade cognitiva, fazem parte dos fatores de risco associados a estas lesões ^(7,8).

A Artroplastia da Anca é um procedimento cirúrgico amplamente utilizado na pessoa com fratura do fémur, permitindo melhorar a funcionalidade através do alívio da dor, diminuição da rigidez articular e pelo restabelecimento da função do membro inferior ⁽⁶⁾. A Artroplastia Parcial da anca é um tipo de prótese que apenas substitui a cabeça do fémur, sendo adequada quando o acetábulo se encontra intacto. Esta prótese pode ser cimentada ou não cimentada, sendo que a primeira apresenta algumas vantagens, como: menor incidência de dor e fratura periprotésica, menor dependência de dispositivos auxiliares de marcha, maior mobilidade, menor tempo de recuperação e menor taxa de erosão do acetábulo. Por outro lado, a artroplastia não cimentada apresenta menor tempo de cirurgia e perdas hemáticas e menos complicações relacionadas com a aplicação do cimento ⁽⁹⁾.

Este tipo de procedimento tem várias abordagens cirúrgicas que, ao longo dos anos, se têm vindo a tornar cada vez menos invasivas. A via de acesso classicamente utilizada é a via lateral, descrita por Kevin Hardinge, e oferece uma excelente exposição da cavidade acetabular e extremidade proximal do fémur, facilitando a inserção dos componentes da prótese ⁽⁹⁾.

Após a intervenção cirúrgica, os cuidados prestados devem seguir uma planificação direcionada para o aumento da independência da pessoa ⁽⁹⁾. Apenas 60% dos idosos conseguem recuperar totalmente a sua marcha ao nível pré-existente ao da pré-fratura, após 6 meses de recuperação, sendo que cerca de 25% acabam por falecer por outros problemas de saúde depois do primeiro ano após a fratura ^(6,8).

Neste sentido, torna-se clara a importância da intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação [EEER], enquanto profissional que apresenta competências para conceber, implementar e monitorizar planos de Enfermagem de Reabilitação [ER] diferenciados e baseados nos problemas reais e potenciais das pessoas ⁽¹⁰⁾.

Neste sentido, foi desenvolvido o presente Estudo de Caso acerca de uma pessoa submetida a Prótese Parcial da Anca. Tendo em conta a marcada morbilidade e mortalidade associada a este tipo de fraturas ⁽¹¹⁾, este caso clínico torna-se ainda mais relevante e interessante, permitindo uma análise aprofundada dos resultados obtidos e realizando um paralelismo com a evidência científica mais recente.

Definiu-se como objetivo geral do estudo: identificar os ganhos de um plano terapêutico que englobou sessões de reeducação funcional motora [RFM], à pessoa submetida a Prótese Parcial da Anca. Para tal, definiram-se como objetivos específicos do EEER: Identificar alterações da funcionalidade da pessoa cuidada; Realizar uma avaliação diagnóstica de ER; Planear intervenções de ER; Implementar intervenções de ER; Avaliar os resultados dos cuidados de ER.

METODOLOGIA

O estudo de caso consiste num método de pesquisa, que permite estudar fenómenos em grupo ou individuais, em contextos reais. Por ser uma pesquisa empírica quando os limites entre um fenómeno e o contexto não são claros, o objetivo do estudo de caso é explorar, descrever e explicar um evento com base no problema de investigação ⁽¹²⁾. Assim, ao encontro ao supracitado e recorrendo aos referenciais de Yin e Stake, o presente estudo encontra-se organizado em seis etapas: Definição do problema; Definição do caso; Fundamentação teórica; Elaboração do protocolo de estudo; Colheita de dados; Análise e discussão dos resultados⁽¹⁰⁾.

No presente estudo, é apresentada uma pessoa internada submetida a Prótese Parcial da Anca, e aborda o plano terapêutico instituído no decorrer do internamento. Este plano foi iniciado no primeiro dia de pós-operatório, tendo sido monitorizados os resultados atingidos e realizados 3 momentos de avaliação (avaliação inicial, intermédia e final) onde foram aplicados os instrumentos de avaliação utilizados.

Foi realizado um pedido de autorização à Comissão de Ética da instituição hospitalar onde está inserido o serviço de internamento, tendo o mesmo sido autorizado. Foram consideradas as questões éticas de forma a garantir os direitos de proteção contra o prejuízo e desconforto e de autodeterminação, respeitando os princípios da Beneficência e da Não Maleficência. Cumpriram-se igualmente os princípios éticos da Fidelidade, Veracidade, Justiça e Confidencialidade ⁽¹³⁾. Como tal, a pessoa cuidada será identificada como Srª X . A obtenção de toda a informação foi obtida através da consulta do seu processo clínico, da sua observação e exame físico e através de uma entrevista estruturada realizada à própria pessoa e ao seu familiar de referência. Foi obtido o consentimento livre e esclarecido antes da colheita de dados.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Anamnese

O presente estudo de caso diz respeito a uma pessoa de 70 anos de idade, residente em Portimão. De nacionalidade portuguesa, não se conhece qualquer religião a que a mesma pertença. É viúva desde há 3 anos e tem duas filhas a residir em Lisboa. Foi admitida no serviço de urgência por apresentar dor moderada, encurtamento e rotação do membro inferior direito, após ter tido uma queda da própria altura na sua casa. No acolhimento, a Srª X estava calma, consciente e orientada. Apresentava queixas álgicas no membro inferior direito de intensidade 8, segundo a escala numérica da dor. Realizou radiografia da anca, que revelou uma fratura subcapital do fémur à direita (Figura 1).

Figura 1 Radiografia da anca (pré-operatório). 

Posteriormente, foi transferida para o Serviço de Internamento, tendo sido submetida a redução, estabilização e imobilização do membro inferior direito, tendo ficado em repouso absoluto no leito e com tração cutânea com 3Kg. Após 10 dias, foi intervencionada por via de Hardinge para colocação de Prótese Parcial da Anca à direita cimentada, sob anestesia geral, que decorreu sem intercorrências, tendo realizado uma nova radiografia da anca no 1º dia de pós-operatório (Figura 2).

Figura 2 Radiografia da anca (pós-operatório). 

Como antecedentes pessoais, a Srª X tem hipertensão arterial e catarata do olho direito (intervencionada cirurgicamente em 2008). Desconhece alergias.

No que concerne ao desempenho nas atividades de vida diária [AVD’s], a Srª X era independente até à admissão no serviço de urgência. Reside numa habitação térrea. Na questão sociofamiliar e habitacional não tem dificuldades económicas e ergonómicas.

A Srª X permaneceu internada e a aguardar alta para Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados - Unidade de Convalescença, para continuar programa de reabilitação.

Resultados

O programa de reabilitação delineado foi implementado durante 7 sessões e foram realizados 3 momentos de avaliação: avaliação inicial no primeiro dia, avaliação intermédia a meio do programa de intervenção e avaliação final no último dia de intervenção. Na Tabela 2 encontra-se o cronograma do Plano de Intervenção de RFM proposto para a Srª X .

Durante os dias em que foi implementado o plano de intervenção, a Srª X apresentou-se sempre calma, consciente e orientada nos quatro domínios.

No que diz respeito à força muscular, verificou-se uma melhoria global da mesma. Na Tabela 3 encontram-se os resultados desta avaliação nos três diferentes momentos.

Relativamente às amplitudes articulares, houve um aumento progressivo, tal como se pode constatar através da análise da Tabela 4, indicando uma recuperação parcial global.

Na execução dos autocuidados, a Srª X apresentou melhoria global na participação e execução dos mesmos:

Na avaliação final dos Autocuidados “Higiene” “Vestuário”, apenas necessitou de ajuda total para lavar/secar a superfície corporal dos joelhos até aos pés e para vestir a metade inferior do corpo;

Por estar algaliada por retenção urinária durante o internamento, não foi possível realizar a instrução e treino do Autocuidado: Ir ao Sanitário na sua plenitude. No que concerne à eliminação intestinal, utilizou sempre a arrastadeira como recurso;

Para transferir-se, a Srª X teve necessidade de ajuda parcial na avaliação final, contudo, já realizou carga consistente nos membros inferiores e rotação sobre o eixo da perna sã;

Na avaliação final relativa ao andar com auxiliar de marcha, a Srª X realizou este treino com recurso a andarilho, apresentando uma marcha adequada.

No que respeita ao risco de queda, a Srª X apresentou alto risco de queda durante todo o internamento, não tendo apresentado nenhum episódio queda.

Relativamente à dor, a Srª X referiu que a dor foi melhorando progressivamente ao longo do internamento, sendo que na avaliação final se apresentava “Sem Dor” em repouso, após e durante as intervenções.

O Índice de Barthel demonstrou um score final de 55/100 na avaliação final, tendo sido obtidos ganhos, essencialmente verificados a nível dos autocuidados “Higiene”, “Transferir-se” e “Andar com auxiliar de marcha”.

De um ponto de vista global, a Srª X apresenta potencial físico e cognitivo para se tornar mais autónoma e independente.

Discussão

Do ponto de vista ortopédico, a estabilização cirúrgica das fraturas proximais do fémur é o tratamento de eleição e deve permitir a mobilização e carga precoces ^(18,19). O processo de reabilitação associado ao pós-operatório destas cirurgias, deve incluir um programa multimodal e de abordagem multidisciplinar, focado na melhoria da qualidade de vida e enfatizando a capacidade da pessoa e a maximização da sua independência. Intervir precocemente previne complicações e diminui o tempo de internamento, pelo que se deve incluir inicialmente uma avaliação da funcionalidade, com a determinação do potencial de reabilitação, e uma avaliação sociofamiliar e dos recursos existentes na comunidade ^(18,19).

Além disso, a motivação, o envolvimento e a consciencialização da pessoa relativamente às limitações impostas pela cirurgia e do próprio processo de reabilitação, são cruciais à obtenção de ganhos. Neste contexto, o EEER apresenta-se como fundamental no desenvolvimento e implementação de programas de ER dirigidos e iniciados precocemente ⁽¹⁸⁾.

No presente estudo de caso, apesar da abordagem e intervenção do EEER terem sido iniciadas o mais precocemente possível, esta não foi uma situação ideal. A conceção de cuidados de ER deve contemplar o período pré-operatório com o ensino e instrução de exercícios e estratégias para a realização das atividades inerentes ao autocuidado, minimizando a ansiedade e as possíveis complicações decorrentes do processo de transição, promovendo o envolvimento da pessoa no seu processo de reabilitação ^(18,20).

Para além disso, e segundo a literatura atual, a intervenção cirúrgica deve ser realizada nas primeiras 48h após a lesão, de modo a minimizar as complicações decorrentes da imobilização prolongada ⁽¹⁸⁾. Contudo, constatou-se que essa situação não se verificou neste caso em específico, tendo a Srª X sido intervencionada 10 dias após a lesão.

Nesta perspetiva e no que concerne às fraturas da extremidade proximal do fémur, este estudo de caso vai ao encontro ao retrato atual presente no contexto nacional português ⁽¹¹⁾, onde se verifica um atraso no timing ideal da cirurgia, assim como no início do processo de reabilitação.

Até à data do internamento, a Srª X não apresentava um grau de dependência que limitasse a sua autonomia nas AVD’s. Contudo, a fratura resultante da sua queda, foi responsável pelo desenvolvimento de um elevado grau de dependência, necessitando de ajuda total nas AVD’s.

A literatura mais recente afirma que, um programa de reabilitação no período pós-operatório, deverá incidir na “mobilização articular, fortalecimento muscular, prevenção de luxação, treino de verticalização e marcha e treino de AVD’s” ⁽⁴⁾. Neste sentido, a conceção dos diagnósticos de ER teve em conta não só os objetivos previstos no pós-operatório decorrente deste tipo de cirurgias, como também nas necessidades identificadas na avaliação inicial realizada à Srª X , permitindo adequar o programa de ER às necessidades reais reconhecidas.

A cirurgia ortopédica e traumatológica está associada à dor pós-operatória, decorrente da estimulação nociceptiva do tecido musculoesquelético e da analgesia inadequada, acabando por causar efeitos físicos e psicológicos na pessoa ⁽²¹⁾. Uma vez que o estímulo doloroso retarda a melhoria da pessoa, foi essencial a diminuição da dor da Srª X ao longo do internamento, permitindo a adesão da mesma ao programa de reabilitação.

A realização de exercícios isométricos e isotónicos é parte integrante dos planos de cuidados do período pós-operatório, sendo que a literatura recomenda que seja incluído o treino de mobilizações em todos os segmentos articulares, de acordo com a amplitude articular e tolerância à dor ⁽⁷⁾. Aliado a estes exercícios, o primeiro levante constitui-se igualmente como determinante para a recuperação da força muscular perdida no período de imobilização pré-cirurgia ⁽²²⁾.

No que concerne aos ganhos de mobilidade e de movimento musculoarticular, os mesmos foram globalmente favoráveis. O número de repetições e séries aumentou gradualmente, sucedendo-se um aumento de força generalizada que permitiu que ocorressem ganhos no que diz respeito à melhoria do equilíbrio estático e dinâmico em ortostatismo, utilização do dispositivo auxiliar de marcha, realização de uma marcha mais segura e eficaz e melhoria na realização das AVD’s e de autocuidado.

A literatura aponta para a importância do ensino e treino de AVD’s devido à maximização da funcionalidade e da qualidade de vida da pessoa ⁽²³⁾. O ER deve adequar as suas intervenções de maneira a atenuar o problema detetado, recorrendo muitas vezes a ajudas técnicas ou produtos de apoio, sendo estes meios indispensáveis para o bem-estar, autonomia, integração e qualidade de vida das pessoas, permitindo uma atividade mais independente e com maior comodidade, com menor dor e dispêndio de energia ⁽²³⁾. A utilização de produtos de apoio é aqui integrada com uma relevância significativa, uma vez que a utilização, por exemplo, de um banco ou cadeira de apoio aderente no polibã, barras de apoio laterais e uma escova de cabo longo permitiria que a Srª X se tornasse independente no Autocuidado “Higiene”, tal como uma pinça ou gancho iriam permitir que a mesma conseguisse vestir a parte inferior do corpo e uma calçadeira de cabo longo para se conseguir calçar, sem comprometer a integridade da prótese. O ensino e supervisão da utilização de produtos de apoio é de extrema importância para potenciar a máxima capacidade funcional da pessoa ⁽²⁵⁾.

Também a identificação das barreiras arquitetónicas que a pessoa possui no seu domicílio deve ser uma preocupação na abordagem do EEER, proporcionando respostas adaptativas de modo a prevenir complicações e promover a independência da pessoa ⁽⁷⁾.

No que concerne ao treino de subir e descer escadas, o programa de reabilitação implementado não foi suficiente para que a Srª X conseguisse realizar esse treino em segurança, uma vez que apenas foi possível realizar treino de marcha com recurso a andarilho.

A falta de alguns recursos materiais (como pinças, calçadeira e esponja de cabo longo), foi um fator que limitou na realização de determinadas intervenções. Também o facto do programa não ter contemplado os dias de folga e os fins de semana, condicionou os resultados obtidos. Contudo, e apesar das limitações existentes, constatou-se que houve uma melhoria global no grau de dependência da Srª X. Embora não tenha sido suficiente para retornar à sua condição de saúde prévia, as intervenções implementadas revelaram-se essenciais e determinantes para alcançar os objetivos propostos, necessitando apenas de mais tempo e de recursos materiais para a execução das mesmas.

O presente estudo de caso contribui para o desenvolvimento do conhecimento da ER ao oferecer uma compreensão das necessidades e dos desafios enfrentados por uma pessoa submetida a Prótese Parcial da Anca. Os dados aqui apresentados, podem servir de comparação para futuros programas de ER realizados a pessoas submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico. Além disso, este estudo enfatiza ainda a necessidade e a importância de cuidados de ER mais frequentes, visando a integralidade e perfeição do plano terapêutico e, consequentemente, de melhores resultados e ganhos em saúde, potenciando a reintegração e recuperação da pessoa, diminuindo a deficiência, a incapacidade e a desvantagem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A reabilitação precoce na pessoa submetida a Prótese Parcial da Anca permite evitar complicações, sobretudo as decorrentes do período de imobilidade no leito a que a pessoa é sujeita, principalmente no período pré-operatório. A abordagem holística integrada neste plano de cuidados, associada à utilização de instrumentos de avaliação válidos, sensíveis e adequados para medir a funcionalidade, permitiram a adequação das intervenções de ER, com vista aos ganhos em saúde.

Em resposta ao objetivo geral delineado para o presente estudo de caso, demonstrou-se possível a identificação de ganhos funcionais após a aplicação de um programa de RFM e Treino de AVD’s, à pessoa submetida a Prótese Parcial da Anca. Os ganhos conseguidos pela intervenção do EEER, contribuíram para a obtenção de benefícios em saúde, promovendo a independência e a máxima satisfação da pessoa e a melhoria da sua funcionalidade.

Ainda que os resultados obtidos sejam dispersos e muito específicos de determinadas valências, é notória a melhoria global do estado de saúde e dependência da pessoa cuidada, permitindo assim demonstrar a importância da intervenção especializada do EEER junto da pessoa com alterações ortotraumatológicas.