Introdução

Nas últimas décadas, a otimização dos cuidados de saúde e redução da fertilidade, refletiram-se numa mudança da demografia mundial¹, com a população idosa, definida como indivíduos com idade ≥ a 65 anos, a crescer de 524 para 608 milhões, de 2010 a 2015². Esta tendência é também observada em Portugal, onde os idosos representam atualmente 22.1% da população³. Este crescimento reflete-se no aumento da procura de cuidados de saúde por idosos, não sendo a Otorrinolaringologia (ORL) excepção⁵. Dentro das alterações ORL associadas ao envelhecimento, as alterações otoneurológicas associam-se a grande impacto na qualidade de vida, a elevada morbilidade e mesmo mortalidade². É, por isso, importante conhecer a magnitude dos sintomas otoneurológicos nos idosos, permitindo uma melhor preparação para a abordagem dos mesmos e promoção da diminuição do seu efeito deletério. Assim, o objetivo deste estudo foi determinar a prevalência dos sintomas otoneurológicos nos doentes idosos referenciados à consulta de ORL e os principais diagnósticos propostos após avaliação.

Material e Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética e os direitos dos doentes foram protegidos de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia. Um total de 1304 doentes com idade ≥ a 65 anos, referenciados dos Cuidados de Saúde Primários ao Serviço de ORL de um centro terciário, durante 2019 e 2020, foram incluídos neste estudo retrospetivo observacional. Informação demográfica e relativa aos sintomas que levaram ao pedido de observação foi retirada do P1, sendo os sintomas categorizados em “Otoneurológicos”, “Faringolaríngeos”, “Nasais”, “Outros Sintomas de Cabeça e Pescoço” e “Outros Motivos”. Todos os sintomas foram considerados significativos, com alguns doentes a serem incluídos em mais do que um grupo sintomático. O Processo Clínico foi utilizado para recolha de informação relativa à observação e diagnósticos propostos. A Análise Estatística foi realizada com o software SPSS versão 24 (IBM Corp., Armonk, NY), com valores de p < 0.05 a ser considerados estatisticamente significativos. A análise descritiva das características dos doentes foi realizada utilizando frequências para variáveis qualitativas e média e desvio padrão (DP) para variáveis quantitativas. A distribuição normal foi avaliada com o teste de Shapiro-Wilks e pela análise de skewness e kurtosis. Diferenças entre grupos foram avaliadas com o teste chi-square para variáveis categóricas e o t-test para amostras independentes ou o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas.

Resultados

População em Estudo: Durante 2019 e 2020, registou-se um total de 10 266 referenciações dos Cuidados de Saúde Primários ao Serviço de ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de um centro terciário, com 20% (n= 2084) destes pedidos referentes a indivíduos com idade ≥65 anos. Destes, 37% (n= 779) não foram avaliadas em consulta externa, com 75.2% (n=587) a necessitar de pedido de métodos complementares de diagnóstico, 16.7% (n= 130) faltaram à consulta, 4.2% (n= 33) já se encontravam em seguimento, 3.2% (n= 27) desistiram da marcação e 0.2% (n= 2) morreram antes da consulta. Um total de 1304 doentes foi incluído neste estudo, dos quais 53% (n= 697) eram do sexo feminino, com idades entre os 65 e os 101 anos (Tabela 1).

Os sintomas otoneurológicos foram os mais referidos como motivo para a referenciação (65%, n= 852), seguidos dos sintomas faringolaríngeos (17%, n=220) e nasais (13%, n= 167), com os sintomas otoneurológicos a representar 68% dos pedidos de consulta em 2019 e 86% em 2020.

Sintomas Otoneurológicos: Todos os sintomas otoneurológicos ou otológicos foram incluídos neste grupo, com um total de 852 doentes com sintomas enquadráveis nesta categoria, dos quais 56% (n= 474) eram do sexo feminino, com média de idades de 73.82 anos (DP= 0.23). A hipoacusia foi o sintoma mais reportado (69%, n= 592), seguida de acufeno (36%, n= 304) e de vertigem/tontura/desequilíbrio (25%, n=213), com a hipoacusia a ser mais frequente em doentes mais velhos (p< 0.001), e a vertigem/tontura/desequilíbrio (p< 0.001) e o acufeno (p= 0.007) a ser mais frequentes em doentes do sexo feminino. A hipoacusia foi, também, o sintoma mais reportado entre todos os doentes (45%, n= 1304) (tabela 2).

Dentro destes sintomas, 159 doentes reportaram a associação de hipoacusia e acufeno, 35 de acufeno e vertigem/tontura/desequilíbrio, 25 de hipoacusia e vertigem/tontura/desequilíbrio e 47 de hipoacusia, acufeno e vertigem/tontura/desequilíbrio.

Diagnósticos: A presbiacusia foi o diagnóstico mais comum (48%, n= 412), seguida da associação entre presbiacusia e Otite Média Crónica (OMC) (9%, n= 74), OMC (8%, n= 69), Cerúmen (6%, n= 51) e Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) (4%, n=35), encontrando-se uma relação entre presbiacusia e idades mais avançadas (p= 0.024). Os restantes diagnósticos foram encontrados em menos de 1% dos doentes. 8% (n= 71) dos doentes não apresentava alterações ao exame otoneurológico nem em MCDT, sendo que 6% (n= 52) aguardava, à data da colheita de dados, diagnóstico.

Doentes com Hipoacusia: Em relação aos doentes com hipoacusia (n= 359) sem vertigem/tontura/desequilíbrio ou acufeno, 64% (n= 228) foram diagnosticados com presbiacusia, 12% (n= 42) com OMC, 9% (n= 31) com a associação de presbiacusia e sequelas de OMC e 7% (n= 25) com cerúmen, sendo os restantes diagnósticos encontrados em menos de 2% dos doentes (tabela 3).

Doentes com Vertigem/Tontura/Desequilíbrio: Dos doentes referenciados por vertigem/tontura/desequilíbrio (n= 106) sem hipoacusia ou acufeno, verificou-se mais frequentemente, após avaliação pela especialidade, a não existência de alterações ao exame objetivo otoneurológico ou em MCDT (38%, n= 40). Em 23% (n= 24) dos doentes foi diagnosticada VPPB, sendo cada um dos restantes diagnósticos encontrados em menos de 8% dos doentes (Tabela 3).

Doentes com Acufeno: Dentro dos doentes que reportavam acufeno (n= 63) sem hipoacusia ou vertigem/tontura/desequilíbrio, 67% (n= 42) apresentavam sintomatologia bilateral, 29% (n= 18) unilateral e 5% (n= 3) já não apresentavam esta sintomatologia à data da observação, sendo que apenas 1 doente com acufeno bilateral reportava caráter de pulsatilidade. 54% (n= 34) dos doentes foram diagnosticados com presbiacusia, 11% (n= 7) aguardavam diagnóstico à data da colheita dos dados e 11% (n= 7) não apresentavam alterações ao exame físico otoneurológico ou em MCDT. Os restantes diagnósticos foram encontrados em menos de 6% dos doentes (tabela 3).

Doentes com associações de sintomas: Dos doentes que reportavam hipoacusia e acufeno (n= 159), a maioria (60%, n= 96) foi diagnosticada com presbiacusia (Tabela 4), sendo este também o diagnóstico mais frequente em doentes com hipoacusia e vertigem/tontura/desequilíbrio (52%, n= 13; Tabela 4) e em doentes com hipoacusia, acufeno e vertigem/tontura/desequilíbrio (38%, n= 18; Tabela 4).

Nos doentes referenciados pela associação de acufeno e vertigem/tontura/desequilíbrio, a maioria (20% n= 7) não apresentava alterações ao exame objetivo ou MCDT (Tabela 4).

Discussão

A população idosa representa o segmento com maior crescimento da sociedade⁵. Apesar do reconhecimento dos sintomas otoneurológicos como tendo marcado impacto negativo na qualidade de vida dos idosos, não é clara a magnitude destes sintomas junto da população idosa^6),(7. Assim, o principal objetivo do presente estudo foi perceber a prevalência dos sintomas otoneurológicos nos idosos referenciados à consulta de ORL e os diagnósticos associados aos mesmos. O grupo dos sintomas otoneurológicos foi o mais reportado como motivo para a referenciação, algo verificado em ambos os anos de recolha de dados, solidificando os sintomas otoneurológicos como a principal queixa ORL nos doentes idosos. A hipoacusia foi o sintoma mais referido, sendo isto verificado no grupo de sintomas otoneurológicos e entre todos os doentes. Entre os sentidos comprometidos pela idade, a audição é o mais afetado⁸, sendo a hipoacusia a quinta alteração crónica mais frequente nos idosos portugueses⁹, corroborando-se, com este estudo, a associação entre hipoacusia e a idade, sendo a presbiacusia o diagnóstico mais frequente nos doentes que reportaram hipoacusia (n= 359). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a presbiacusia é a segunda doença mais comum na população geriátrica e a terceira doença mais prevalente a nível mundial¹⁰. Apesar da capacidade cognitiva diminuir, de forma independente, com a idade, a presbiacusia agrava este declínio, sendo fator de risco para o desenvolvimento de demência, devendo-se avaliar cognitivamente os idosos diagnosticados com presbiacusia¹⁰. A presbiacusia condiciona, ainda, dificuldades na comunicação e isolamento social, sendo fator de risco para o desenvolvimento de depressão nos idosos¹⁰. Apesar deste impacto negativo, apenas 20-25% dos indivíduos com presbiacusia que beneficiaria de reabilitação auditiva se encontra sob a mesma¹⁰, muito em parte pelo estigma associado à utilização de próteses auditivas¹⁰. Fomentar a adesão à reabilitação auditiva permanece então um importante desafio clínico. Importa também referir o surgimento da OMC como segundo diagnóstico mais comum. Embora classicamente ligada à Pediatria, a prevalência de OMC, em adultos no Reino Unido, é de 1.5% e 2.6% para doença ativa e inativa, respectivamente¹¹, sendo os dados relativos à população idosa escassos. O diagnóstico de OMC em doentes idosos é desafiante, particularmente no que toca à abordagem terapêutica, uma vez que estes doentes apresentam, muitas vezes, co-morbilidades que condicionam risco cirúrgico superior¹². No entanto, e apesar de os limiares auditivos de condução decrescerem gradualmente com a idade, a intervenção cirúrgica pode melhorar significativamente a audição, associando-se a risco mínimo de lesão do ouvido médio¹². Desta forma, apesar da decisão de intervenção cirúrgica ser mais complexa, esta opção terapêutica não deve deixar de ser considerada em casos de OMC em idosos. A sintomatologia de vertigem/tontura/desequilíbrio foi a terceira mais reportada, sendo mais comum em doentes do sexo feminino¹³, associação corroborada pelo presente estudo. A prevalência destes sintomas aumenta com a idade, associando-se a risco de queda e incapacidade¹⁴, com cerca de 73% dos idosos portugueses a reportar pelo menos uma queda⁹. No idoso, a patologia cardiovascular representa a principal causa de tontura, sendo as alterações vestibulares periféricas menos preponderantes¹⁴. Efetivamente, no presente estudo, quando observada isoladamente, ou em associação a acufeno, o mais frequente foi a objetivação da inexistência de alterações ao exame objetivo otoneurológico/ORL ou em MCDT sugestivas de patologia vestibular periférica, sendo de notar que os doentes foram observados em consulta de otorrinolaringologia geral com posterior referenciação, se necessário, a consulta de otoneurologia. Em todos os doentes, foi realizada otoscopia, acumetria, pesquisa de nistagmo com óculos de Frenzel, Head Impulse Test, Head Shake Test, avaliação da marcha, teste de Romberg e de Unterberger-Fukada, prova dedo-nariz e manobras de Dix-Halpike, McClure e hiperextensão, estas com utilização de óculos de Frenzel se sintomatologia sugestiva de VPPB sem objetivação de nistagmo. Foi também realizada pesquisa de nistagmo com hiperventilação e vibração em casos selecionados, bem como avaliação dos restantes pares cranianos, avaliação dinâmica da acuidade visual e Romberg sensibilizado. O facto de não se encontrarem alterações na avaliação supra-descrita pode ser reflexo das inúmeras causas etiológicas subjacentes a esta sintomatologia, com a tontura no idoso a ser, na maioria dos casos, uma entidade multifatorial¹⁵, sendo em todos os doentes pedida observação pelo médico assistente para avaliação cardiovascular, nomeadamente do perfil tensional e alterações do mesmo com o ortostatismo, por ser este o sistema mais comummente associado à sintomatologia de tontura. Realça-se, assim, a importância da abordagem multidisciplinar e diagnóstico diferencial da sintomatologia de vertigem/tontura/desequilíbrio, particularmente considerando que um idoso recorre ao Serviço de Urgência a cada 11 segundos por uma queda e que um idoso morre a cada 19 minutos devido a uma queda¹⁵. Nos doentes com alterações, a VPPB foi o diagnóstico mais comum, corroborando esta entidade como a principal causa de vertigem no idoso¹⁶, sendo que a presença de co-morbilidades frequentes nos idosos, nomeadamente a Hipertensão Arterial ou Diabetes Mellitus, condiciona maior risco de ocorrência de VPPB e maior risco de recorrência desta patologia¹⁷. Embora o diagnóstico seja estabelecido como nos doentes mais jovens, a realização de manobras diagnósticas poderá estar condicionada por patologia osteoarticular, devendo acarretar maior cuidado. Em doentes com associação de hipoacusia e vertigem/tontura/desequilíbrio, a presbiacusia foi o diagnóstico mais frequente, sendo que este diagnóstico se associa a aumento do risco de quedas, com o uso de próteses auditivas a associar-se a melhor equilíbrio e diminuição do medo de queda¹⁸, reforçando, de novo, a importância da reabilitação auditiva. Importa ainda referir o conceito de presbivestibulopatia, apesar de não ter sido um diagnóstico formalmente estabelecido neste estudo. A idade associa-se a alterações histológicas nos órgãos vestibulares, podendo originar sintomas vestibulares nos doentes mais idosos¹⁹. Esta deterioração fisiológica, embora reconhecida há décadas, foi descrita de forma consensual em 2019, com a criação de critérios de diagnóstico²⁰. Este é, portanto, um diagnóstico aceite, de forma geral, recentemente¹⁹, podendo ser um diagnóstico mais frequente nos idosos observados em consulta de ORL à luz dos conhecimentos atuais. A prevalência de acufeno aumenta com a idade e, no presente estudo, o acufeno foi o segundo sintoma mais comum, sendo mais frequentemente encontrado em associação a hipoacusia do que isoladamente. A presbiacusia foi o diagnóstico mais comum em doentes com acufeno e em doentes com associação a hipoacusia, corroborando a maior prevalência deste sintoma em doentes com alterações audiométricas²¹. Como descrito, a presbiacusia agrava o declínio cognitivo, existindo evidência de que o acufeno possa, também, acelerar a progressão do mesmo, particularmente a nível da atenção e memória de trabalho²². Em doentes com esta associação, o impacto cognitivo poderá, então, ser agravado, sendo que em doentes com presbiacusia e acufeno, a utilização de próteses auditivas se associa a diminuição da perceção sonora do acufeno, reduzindo o impacto deste sintoma²³. Como referido anteriormente, não foram encontradas alterações ao exame objetivo otoneurológico na maioria dos doentes com acufeno e vertigem/tontura/desequilíbrio. Estes sintomas têm muitas vezes génese psicogénica, com cerca de 8-10% dos sintomas de vertigem/tontura/desequilíbrio a associar-se a ansiedade ou depressão²⁴, com a ansiedade a ser mais prevalente em doentes com acufeno sem alterações audiométricas do que em doentes com acufeno e alterações audiométricas²³. Embora fosse importante a relação destes sintomas com eventuais antecedentes pessoais de saúde mental, pode-se colocar a hipótese de que doentes com esta associação sintomática poderão apresentar uma etiologia psicogénica para os mesmos, tornando a sua abordagem mais desafiante. Algo que importa notar no presente artigo é o facto de os sintomas otoneurológicos terem passado de 68% dos pedidos de consulta de ORL, em 2019, para 86%, em 2020. O ano de 2020 foi marcado pela pandemia por SARS-CoV2 e seu impacto no acesso aos cuidados de saúde, algo verificado pela queda nos pedidos de consulta. O facto de os sintomas otoneurológicos terem visto crescer a sua preponderância é indicativo do impacto desta sintomatologia. O presente estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente ser um estudo retrospetivo observacional, sendo suscetível a fatores de confundimento, particularmente no que toca aos diagnósticos realizados. Em segundo lugar, todos os sintomas reportados foram considerados significativos, podendo ser interessante avaliar o impacto de diferentes sintomas em doentes com associações, percebendo quais acarretam maior impacto. Apesar das limitações, e apesar de estudos prévios que avaliaram a prevalência isolada de alguns sintomas e diagnósticos otoneurológicos em idosos, este é o primeiro estudo a avaliar a prevalência destes sintomas nos doentes idosos referenciados à consulta de ORL e quais os diagnósticos associados a cada um dos sintomas/associação de sintomas, podendo estes achados ser úteis na preparação da abordagem destes sintomas e diagnósticos junto dos idosos.

Conclusão

Os doentes idosos representam uma porção crescente dos doentes referenciados a otorrinolaringologia, sendo que os achados do presente consolidam os sintomas otoneurológicos como a principal queixa otorrinolaringológica dos doentes geriátricos, enaltecendo a importância do seu conhecimento e abordagem.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que seguiram os protocolos do seu trabalho na publicação dos dados de pacientes.

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer contribuição, financiamento ou bolsa de estudos.