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Introdução
A otite média crónica representa uma patologia inflamatória do ouvido médio e mastóide, que cursa tipicamente com perfuração da membrana timpânica, constituindo uma indicação frequente para timpanoplastia.1,2 Tendo em conta a prevalência da patologia otológica na infância, a timpanoplastia no contexto de infeção crónica e perfuração torna-se um procedimento cirúrgico frequente na idade pediátrica. (2 Todavia, os resultados obtidos nesta faixa etária podem apresentar um grande espectro de variabilidade, sendo que as taxas de sucesso reportadas na literatura variam entre 35 e 94%.3-6
Atualmente, a evidência suporta que o estado pré-operatório do ouvido médio pode ser um determinante do sucesso da timpanoplastia. (7,8 Múltiplas escalas de classificação, baseadas em fatores de risco, têm sido descritas na avaliação da patologia do ouvido médio. (9,10 Entre estas, o “Middle Ear Risk Index” (MERI) é das escalas mais reconhecidas e aplicada na estratificação da severidade de doença do ouvido médio. (8-10 O MERI é calculado através de um valor específico atribuído a diferentes fatores de risco, sendo estes posteriormente adicionados de forma a obter o resultado final. Os fatores de risco incluídos no cálculo são: otorreia, estado da cadeia ossicular, existência de perfuração timpânica, efusão do ouvido médio, colesteatoma ou história de cirurgia prévia. As pontuações das categorias de risco (score MERI) variam entre 0 e 12, sendo que 0 corresponde a normal; 1-3 doença ligeira; 4-6 doença moderada e 7-12 doença severa. (10
Apesar de existirem múltiplos fatores de risco já estudados para prever o sucesso da timpanoplastia na idade pediátrica, estabelecer o MERI como uma escala fiável na previsão dos resultados da timpanoplastia pode ser importante pela sua fácil aplicação e reprodutibilidade. O objetivo deste estudo foi determinar a utilidade do MERI como preditor de sucesso da timpanoplastia na população pediátrica.
Material e Métodos
Estudo retrospetivo de todas as crianças com perfuração timpânica (idade inferior a 18 anos) que foram submetidas a timpanoplastia (primária ou revisão), entre 2014 e 2021 no nosso hospital, sendo consideradas todas as cirurgias neste período, independentemente do cirurgião. Foram excluídos casos de colesteatoma e todos aqueles que já haviam sido submetidos a mastoidectomia ou cirurgia de reconstrução da cadeia ossicular. Foram também excluídos os casos que necessitaram de ossiculoplastia ou mastoidectomia no mesmo tempo cirúrgico. Foram ainda excluídos os doentes com um período de seguimento pós-operatório inferior a um ano.
Foram recolhidos dados demográficos e dados clínicos referentes ao estado do ouvido contralateral, técnica cirúrgica, tipo de enxerto, resultados audiométricos pré e pós-operatórios e score do MERI (Tabela 1). Todos os doentes foram avaliados com audiometria tonal da via aérea e óssea, pré e pós operatoriamente, num período até seis meses antes e após a intervenção cirúrgica. Os limiares tonais são apresentados segundo o limiar tonal médio (LTM) em decibel (dB) nas frequências de 500,1000, 2000 e 4000Hz. (12 O gap aéreo-ósseo (GAO) foi calculado através da diferença entre o LTM da via área e via óssea.
Os resultados cirúrgicos foram avaliados do ponto de vista anatómico e funcional. A integridade da membrana timpânica aos 12 meses após a cirurgia foi definida como sucesso anatómico. A audiometria tonal da via aérea com LTM inferior a 20 dB, realizada entre os 3-6 meses pós-operatórios foi considerada como sucesso funcional. Os sucessos anatómico e funcional foram considerados como outcomes primários do estudo. Procedeu-se à comparação entre os grupos com sucesso anatómico e funcional e os casos de insucesso. A estatística descritiva é apresentada como frequências e percentagens para as variáveis categóricas e como médias e desvio-padrão para as variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste de Fisher ou teste qui-quadrado. Procedeu-se ao cálculo de Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%. A significância estatística foi definida como valor de p igual ou inferior a 0.05. A análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS Statistics for Mac, Versão 21.0.
Tabela 1 Middle Ear Risk Index ( adaptado de Kartush JM et al., 2002)
| Fator de Risco | Valor |
|---|---|
| Otorreia (Bellucci) | |
| Seca | 0 |
| Ocasionalmente húmida | 1 |
| Persistentemente húmida | 2 |
| Húmida, fenda palatina | 3 |
| Perfuração | |
| Ausente | 0 |
| Presente | 1 |
| Colesteatoma | |
| Ausente | 0 |
| Presente | 1 |
| Estado da Cadeia ossicular (Austin/Kartush)a | |
| M + B + E+ | 0 |
| M + E+ | 1 |
| M + E- | 2 |
| M-E+ | 3 |
| M-S- | 4 |
| Fixação da cabeça do martelo | 2 |
| Fixação do estribo | 3 |
| Ouvido médio: Efusão ou granulação | |
| Não | 0 |
| Sim | 2 |
| Cirurgia Prévia | |
| Não | 0 |
| Primária | 1 |
| Revisão | 2 |
| Fumador | |
| Não | 0 |
| Sim | 2 |
a - M - Martelo, B - Bigorna, E - Estribo; (+) presente; (-) ausente
Resultados
No período analisado foram incluídas 47 crianças, 28 do sexo masculino e 19 do sexo feminino sendo a idade média, no momento da cirurgia de 13±2,71 anos (8-17 anos). Foram intervencionados um total de 58 ouvidos, uma vez que oito crianças foram submetidas a cirurgia de revisão e três realizaram timpanoplastia bilateral.
Relativamente aos resultados cirúrgicos, em 44 (75,9%) dos ouvidos avaliados observou-se uma membrana timpânica integra aos 12 meses após intervenção. O tempo de seguimento mediano foi de 29.5±24 meses (12-78 meses) após a cirurgia, sendo que 14 ouvidos apresentaram recidiva da perfuração com um tempo médio de 5,5 ± 3,2 meses até à identificação da mesma.
No que diz respeito aos resultados funcionais em 87,8% dos casos houve uma diminuição do gap aéreo-ósseo médio para valores inferiores a 10 dB. O LTM da via aérea (LTM-VA) pré-operatório foi de 19,6 ± 8,5 dB, sendo que a audiometria pós-operatória revelou um LTM-VA de 9.9 ± 7.5 dB, tendo-se verificado um ganho médio de 10 dB com a realização da timpanoplastia.
A perfuração da membrana timpânica associou-se a otite média crónica em 65.5% dos casos e a otoscopia revelou um ouvido contralateral normal em 77,5% dos casos. A técnica de timpanoplastia underlay foi realizada na maioria dos casos (96,6%) e a fáscia temporal foi o material mais frequentemente utilizado para realização do enxerto (70,7%). Não houve diferenças estatisticamente significativas nas variáveis avaliadas entres os dois grupos (casos de sucesso versus insucesso cirúrgico). As variáveis estudadas e analisadas encontram-se apresentadas nas Tabelas 2 e 3.
Do número total de ouvidos avaliados, 36 apresentavam um MERI inferior a 3 (doença ligeira), sendo estatisticamente significativa a associação com resultados pós-operatórios favoráveis. Os casos com MERI superior a 7 (doença severa) associaram-se significativamente a resultados pós-operatórios insatisfatórios, sem sucesso anatómico ou funcional. Os casos com MERI moderado não apresentaram associação com significância estatística com os resultados pós-operatórios. Adicionalmente, os casos com MERI inferior a 3 apresentaram um valor de OR de 0.35 (p=0,042) constituindo um fator protetor contra o insucesso cirúrgico. Nos casos graves (MERI > 7) os doentes apresentaram uma possibilidade cerca de 17 vezes superior de terem um resultado desfavorável pós-operatório (p=0.002). Os resultados são apresentados na Tabela 4.
Tabela 2 Análise descritiva das variáveis em estudo
| Variável | n (%) |
|---|---|
| Género | |
| Feminino | 19 (32,7) |
| Masculino | 28 (48,3) |
| Etiologia da perfuração timpânica | |
| Otite média crónica | 38 (65,5) |
| Após extrusão de tubo de ventilação | 18 (31,1) |
| Traumática | 2 (3,4) |
| Ouvido contralateral | |
| Normal | 45 (77,5) |
| Otite média com efusão | 2 (3,5) |
| Retração da membrana timpânica | 3 (5,2) |
| Perfuração timpânica | 8 (13,8) |
| Técnica da timpanoplastia | |
| Underlay | 56 (96,6) |
| Overlay | 2 (3,4) |
| Tipo de Enxerto | |
| Fáscia temporal | 41 (70,7) |
| Cartilagem + Pericôndrio | 11 (18,9) |
| Fáscia + Cartilagem | 6 (10,4) |
Tabela 3 Análise comparativa das variáveis em estudo
| Variável | Outcome - n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Sucesso | Insucesso | Valor p | |
| Género | |||
| Feminino | 14 (73,7) | 5 (26,3) | 0,457 |
| Masculino | 19 (67,9) | 9 (32,1) | |
| Etiologia da perfuração timpânica | |||
| Otite média crónica | 29 (76,3) | 9 (23,7) | 0,331 |
| Após extrusão de tubo de ventilação | 13 (72,2) | 5 (27,8) | |
| Traumática | 2 (100) | 0 (0) | |
| Ouvido contralateral | |||
| Normal | 35 (77,8) | 10 (22,2) | 0,248 |
| Otite média com efusão | 2 (100) | 0 (0) | |
| Retração da membrana timpânica | 2 (66,7) | 1 (33,3) | |
| Perfuração timpânica | 5 (62,5) | 3 (37,5) | |
| Técnica da timpanoplastia | |||
| Underlay | 43 (76,8) | 13 (23,2) | 1,000 |
| Overlay | 1 (50.0) | 1 (50.0) | |
| Tipo de Enxerto | |||
| Fáscia temporal | 32 (78,1) | 9 (21,9) | 0,625 |
| Cartilagem + Pericôndrio | 8 (72,7) | 3 (27,3) | |
| Fáscia + Cartilagem | 4 (66,7) | 2 (33,3) | |
p - valor de significância estatística
Tabela 4 Associação entre o resultado do Middle Ear Risk Index (MERI) e os resultados da timpanoplastia
| Estado pós-operatória da Membrana Timpânica | |||||
| Score do MERI | Integra (n) | Perfuração (n) | OR | IC 95% | Valor p |
| Ligeiro (1-3) | 30 | 6 | 0.35 | 0.10 ; 1,20 | 0,042 |
| Moderado (4-6) | 13 | 4 | 0.95 | 0,25 ; 3,60 | 0,944 |
| Severo (7-12) | 1 | 4 | 17,20 | 1,73 ; 23,52 | 0,002 |
MERI - Middle Ear Risk Index; OR - Odds Ratio; IC - Intervalo Confiança; p - valor de significância estatística
Discussão
A timpanoplastia é um procedimento comum na idade pediátrica e o objetivo principal dos diversos estudos publicados tem sido esclarecer o seu beneficio nesta faixa etária e sobretudo definir quais os fatores mais importantes no sucesso cirúrgico para eleger os melhores candidatos à timpanoplastia. (4,5 Neste estudo, a taxa de sucesso cirúrgico, a nível anatómico e funcional foi de 75,9% e 87,8% respetivamente, com um tempo mínimo de seguimento de 12 meses, demonstrando que a timpanoplastia pediátrica pode ser um procedimento seguro e com alta taxa de eficácia em crianças. Comparando com outros estudos que utilizam as mesmas definições de sucesso anatómico e funcional, os resultados obtidos são semelhantes. Gonçalves et al obteve uma taxa de sucesso anatómico de 81,3% e funcional de 87,5%, enquanto Çayir et al demonstrou uma taxa de sucesso funcional entre 85,7% e 90,4% dependendo do tipo de enxerto utilizado. (5,14 Também Baklaci et al demonstrou uma taxa de sucesso anatómico de 86,3% e uma taxa de sucesso funcional de 74,5%.4
Existem múltiplos fatores reportados que podem influenciar o sucesso cirúrgico da timpanoplastia pediátrica entre os quais o estado do ouvido contralateral, o tipo de material utilizado para o enxerto e a técnica cirúrgica realizada. Estes são alguns dos fatores mais frequentemente discutidos. Neste estudo não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (sucesso versus insucesso cirúrgico) na avaliação destes fatores, demonstrando que o seu papel isolado pode não ser preponderante nos resultados, o que é semelhante ao já reportado anteriormente em alguns estudos. (11,14,15
A avaliação do ouvido médio e o seu estado é outro fator importante no sucesso cirúrgico. A utilização do MERI tem demonstrado ser útil na predição dos resultados cirúrgicos sendo que já existem estudos publicados a apresentar uma correlação positiva do score MERI com a recorrência de perfuração timpânica pós-operatória. (7,8,16 Este estudo demonstra que um score MERI superior a sete apresenta uma possibilidade estatisticamente significativa de um resultado pós-operatório desfavorável, contrastando consideravelmente com o facto de scores inferiores a três (doença ligeira) se apresentarem como um fator protetor de insucesso cirúrgico. Estes resultados estão de acordo com os reportados na literatura, realçando sobretudo a reprodutibilidade do MERI em idade pediátrica. (1,8
A principal limitação deste estudo prende-se com o seu desenho retrospetivo, reduzido tamanho da amostra e informação clínica disponível limitada. Importa referir ainda que o facto de algumas variáveis analisadas terem uma natureza subjetiva pode influenciar os resultados. Para além disso, o facto das intervenções cirúrgicas terem sido realizadas por cirurgiões diferentes, a ausência de avaliação de patologia nasossinusal concomitante, ou de outros fatores confundidores como tamanho da perfuração, função da trompa de Eustáquio ou ocorrência de complicações pós-operatórias podem influenciar os resultados obtidos. Por fim, o número reduzido de casos estudados pode limitar a generalização das conclusões deste estudo. Deste modo torna-se necessário realizar mais estudos prospetivos, preferencialmente randomizados e controlados, com um protocolo de recolha de informação clínica bem estabelecido e que possibilitem a validação do MERI.
Conclusão
Este estudo conclui que o MERI pode ser uma ferramenta útil na avaliação pré-operatória como preditor de sucesso da timpanoplastia em idade pediátrica. Um score MERI inferior a três, compatível com doença ligeira associa-se a resultados favoráveis contrastando com score MERI superior a sete que cursa com uma possibilidade 17 vezes superior de não apresentar melhoria anatómica ou funcional pós-operatória. Deste modo, o MERI constitui uma ferramenta útil na prática clínica, permitindo identificar os melhores candidatos, reconhecer fatores de risco passíveis de serem otimizados antes de uma intervenção cirúrgica e aconselhar o doente relativamente à probabilidade de sucesso cirúrgico.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram que seguiram os protocolos do seu trabalho na publicação dos dados de pacientes.
Proteção de pessoas e animais
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
