Introdução

A Otite Média Crónica (OMC) colesteatomatosa, uma patologia inflamatória, diferencia-se pela presença de detritos de epitélio pavimentoso estratificado queratinizado no ouvido médio e/ou mastóide.¹⁾ Apesar de ser uma patologia benigna, a OMC colesteatomatosa apresenta um comportamento localmente invasivo, associado ao efeito de pressão da lesão quística de queratina em expansão e à atividade osteoclástica mediada por colagenases, provocando erosão das estruturas ósseas contíguas. ⁽²⁾ Pode ocorrer retração ou perfuração da membrana timpânica, erosão da cadeia ossicular e osso da mastóide, com compromisso da acuidade auditiva e, ocasionalmente, complicações intratemporais (p. ex. lesão do nervo facial ou vertigem) ou intracranianas com morbilidade significativa associada. ⁽³⁾ Esta patologia apresenta-se, frequentemente, com otorreia, que pode apresentar odor fétido e hipoacusia, contudo a fase de evolução da doença dita a sintomatologia. ^(2,3

O tratamento da OMC colesteatomatosa é cirúrgico e o principal objetivo é erradicar a doença, prevenir recidivas e complicações e, por último, tentar preservar ou restabelecer a acuidade auditiva do paciente. ^(2,3

A abordagem cirúrgica desta patologia baseia-se, essencialmente, em dois tipos de mastoidectomia: canal wall up (CWU) com preservação da parede póstero-superior do canal auditivo externo (CAE) e canal wall down (CWD) sem preservação da parede póstero-superior do CAE. ⁽⁴ A preservação da parede póstero-superior do CAE na mastoidectomia CWU permite manter a anatomia normal do CAE, reduz o tempo de cicatrização, evita as limitações que surgem com a presença de cavidades de esvaziamento (necessidade de proteger o ouvido da água, dificuldade na utilização de próteses de reabilitação auditiva) e permite melhores resultados auditivos, comparativamente à técnica CWD. As desvantagens são a exposição limitada do epitímpano, mesotímpano posterior, recesso facial e seio timpânico, o que pode levar a doença residual e, consequentemente, maior taxa de recidiva. ^(5,6,7) Por este motivo, está preconizado um second-look 6-12 meses após a cirurgia ou, em alternativa, a realização de ressonância magnética com difusão. ^(3,8

Por outro lado, a remoção da parede póstero-superior do CAE até ao nível do segmento vertical do nervo facial na mastoidectomia canal wall down (CWD) permite a exposição adequada para remoção completa do colesteatoma, com menor risco de doença residual e, por isso, menor taxa de recidiva (inferior a 10% ^5,9). Contudo, os resultados audiométricos parecem ser piores comparativamente com CWU e, a criação de uma cavidade obriga a limpeza periódica da mesma e aumenta o risco de infeções de repetição em cavidades húmidas, reforçando a necessidade de manter proteção da água. ^(5,10) Estes cuidados causam alterações no estilo de vida do paciente, o que se torna ainda mais relevante em idade pediátrica. As infeções de repetição na cavidade mastóidea podem causar reabsorção óssea e, consequentemente, fístulas labirínticas. ⁽¹¹ Para além disso, doentes com cavidades podem experienciar episódios de vertigem com alterações da temperatura e de pressão. ⁽¹²

De forma a ultrapassar as limitações de ambas as técnicas, a mastoidectomia via técnica retrógrada visa a remoção limitada da parede póstero-superior do CAE para exérese completa do colesteatoma, seguida de reconstrução da mesma com material autólogo (osso, cartilagem) ou aloplástico (cimento de hidroxiapatite, cera de osso) quando possível e adequado. ^(5,7) Esta técnica de mastoidectomia via retrógrada seguida de reconstrução da parede foi descrita pela primeira vez por Guilford e, posteriormente, foi aplicada por inúmeros cirurgiões otológicos. ⁽¹³⁾ Esta técnica permite uma melhor exposição e controlo do epitímpano, seio timpânico e recesso do facial, locais onde a localização do colesteatoma é frequente e, onde existe maior risco de doença residual. ⁽¹³ Desta forma, esta técnica tenta combinar as vantagens da mastoidectomia CWD e CWU. ^4,9

A localização, extensão da doença, a presença ou não de complicações, a função da trompa de Eustáquio (TE), a capacidade funcional do doente e a acuidade auditiva são fatores a considerar aquando da seleção da técnica cirúrgica. ⁽¹

Este estudo teve como objetivo a análise retrospetiva dos resultados funcionais após mastoidectomia via técnica retrógrada para extirpação de colesteatoma na população adulta, no Centro Hospitalar Tondela-Viseu (CHTV).

Material e Métodos

Realizou-se um estudo retrospetivo dos casos de mastoidectomia via técnica retrógrada por OMC colesteatomatosa realizados no Centro Hospitalar Tondela-Viseu entre Janeiro de 2018 e Dezembro de 2021, com a recolha dos seguintes dados: idade, sexo, lateralidade, técnica cirúrgica, cirurgia primária ou de revisão, reconstrução da parede póstero-superior do canal auditivo externo (CAE), tipo de timpanoplastia segundo classificação Wüllstein e sua versão modificada por Merchant, recidiva de colesteatoma, tempo de follow-up, achados intraoperatórios e resultados audiométricos pré e pós-cirúrgicos.

Os critérios de exclusão incluíram doentes em idade pediátrica (< 18 anos), mastoidectomias via técnica anterógrada, tempo de follow-up pós-cirurgia inferior a 12 meses e registos clínicos incompletos. Após a aplicação destes critérios a coorte final incluiu 45 ouvidos.

Como recidiva de colesteatoma consideraram-se os casos de colesteatoma residual após cirurgia e o desenvolvimento de novo colesteatoma decorrente de retrações da membrana timpânica reconstruída. ⁽⁴

Como audiograma tonal pré-operatório considerou-se o último audiograma antes da cirurgia e pós-operatório o primeiro após cirurgia, habitualmente entre os 3 e 6 meses. O gap aéro-ósseo (AO) médio pré e pós-operatório foi calculado recorrendo à média do limiar tonal (LTM) da via aérea (VA) e da via óssea (VO) nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz. O ganho audiométrico correspondeu à diferença entre o gap AO pré e o gap AO pós-operatório.

A classificação de timpanoplastia de Wüllstein pressupõe cinco tipos e neste estudo utilizámos a sua versão modificada proposta por Merchant¹⁴ para o tipo III:

-Tipo III: Reconstrução da membrana timpânica com necessidade de ossiculoplastia associada. Subdivide-se em: columela menor quando lesão no martelo ou bigorna e estribo intacto e móvel. Realizada reconstrução ossicular com prótese aloplástica parcial de titânio (PORP) ou materiais ósseos autólogos. Columela maior quando ausência de supraestrutura do estribo e platina móvel. Realizada reconstrução ossicular com prótese aloplástica total de titânio (TORP). Columela estribo quando estribo intacto e móvel. Reconstrução ossicular com cartilagem e fáscia temporal sobre a cabeça do estribo.

O tratamento estatístico dos dados foi realizado com recurso ao software IBM SPSS v 28.0. A comparação estatística entre os resultados audiométricos pré e pós-operatório foi realizada utilizando o teste ANOVA. Foi considerada existência de significância estatística quando p-value <0,05.

Relativamente à técnica cirúrgica, esta foi executada por cirurgiões diferentes e, no geral, ocorreu da sob anestesia geral com visualização microscópica. Sempre que necessário foi realizada avaliação do ouvido médio, nomeadamente do seio timpânico, com otoendoscopia. A decisão de manter cavidade de mastoidectomia ou reconstruir a parede póstero-superior do CAE dependeu da extensão do colesteatoma, idade e adesão esperada do doente aos cuidados propostos.

Resultados

Foram incluídos no estudo 45 ouvidos (22 ouvidos direitos e 23 ouvidos esquerdos) submetidos a mastoidectomia via técnica retrógrada. Foram intervencionados 44 doentes. Observou-se maior incidência no sexo feminino, com 25 ouvidos referentes ao sexo feminino e 20 ouvidos referentes ao sexo masculino e a idade média à data da cirurgia foi de 51,58 anos, com IC(95%)= ]46,30; 56,85[ e desvio padrão σ de 17,55 anos. Os pacientes apresentavam à otoscopia perfuração da membrana timpânica e/ou retração atical grau IV de Tos & Poulsen ¹⁵, lamelas epidérmicas e otorreia purulenta de odor fétido. Relativamente ao tempo cirúrgico, 73,3% (n=33) dos casos corresponderam a cirurgia primária e 26,7% (n=12) dos casos a cirurgia de revisão. Após a realização da mastoidectomia via técnica retrógrada foi realizada reconstrução da parede póstero-superior do canal auditivo externo em 37,8% dos ouvidos operados. O tempo de follow-up médio no estudo foi de 28,31 ± 14,19 meses. O tempo de follow-up mínimo e máximo foi de 12 e 56 meses, respetivamente. A tabela 1 sumariza a caracterização da amostra em estudo.

Relativamente à localização e extensão da OMC colesteatomatosa, observou-se no período intraoperatório envolvimento isolado do ático em 9 casos (20,0%); envolvimento do ático e mastóide em 12 casos (26,6%); envolvimento do ático, mastóide e cavidade timpânica em 13 casos (28,9%); envolvimento do ático, mastóide, cavidade timpânica e seio timpânico em 2 casos (4,4%); envolvimento do ático e cavidade timpânica em 6 casos (13,3%); envolvimento do ático, cavidade timpânica e seio timpânico ou protímpano em 3 casos (6,7%). Constatou-se deiscência do nervo facial em 4 ouvidos e deiscência do canal semicircular lateral em 2 ouvidos. A tabela 2 categoriza a amostra em estadios, segundo os critérios EAONO/JOS ¹⁶.

Na avaliação audiométrica pré-operatória, o limiar tonal médio da via aérea (LTM-Va) foi de 58,30 ± 24,03 dB e o LTM da via óssea (LTM-Vo) foi de 29,46 ± 20,88 dB. Assim, a gap AO médio pré-operatório foi 28,83 ± 11,25 dB. No pós-operatório, o limiar tonal médio da via aérea (LTM-Va) foi de 55,56± 24,78 dB e o LTM da via óssea (LTM-Vo) foi de 31,56 ± 21,58dB. Assim, gap AO médio pós- operatório foi de 24,00 ± 11,28 dB.

No subgrupo de doentes que realizaram cirurgia primária o gap AO médio pré-operatório foi 28,31± 9,33 dB e no pós-operatório o gap AO médio foi de 21,7 ± 10,83 dB, portanto verificou-se um ganho no gap AO de 6,61 dB. Enquanto isso, os doentes que realizaram cirurgia de revisão apresentaram um gap AO médio pré-operatório de 30,29± 15,83 dB e no pós-operatório o gap AO médio foi de 30,29 ± 10,42 dB, portanto sem ganho no gap AO. As diferenças relativas ao gap AO pós-operatório foram estatisticamente significativas (p=0,022), contudo não existiu significância estatística relativamente ao ganho audiométrico nos doentes que realizaram cirurgia primária ou de revisão.

Relativamente à reconstrução da parede póstero-superior do CAE, os casos em que se realizou reconstrução apresentaram um gap AO médio pré-operatório de 26,65± 11,22 dB e no pós-operatório um gap AO médio de 16,99 ± 11,26 dB, portanto com o ganho no gap AO de 9,66 dB. Por outro lado, quando não foi realizada a reconstrução da parede o gap AO médio pré-operatório foi de 30,17± 11,26 dB e no pós-operatório o gap AO médio foi de 28,26 ± 9,07 dB, portanto verificou-se um ganho médio no gap AO de 1,91 dB. As diferenças relativas ao ganho audiométrico foram estatisticamente significativas (p=0,037).

A tabela 3 sumariza os resultados auditivos relativos ao gap AO pré e pós-operatório, descritos anteriormente.

Pela classificação utilizada neste estudo, a timpanoplastia tipo III columela menor foi realizada em 12 (26,7%) casos com recurso a prótese aloplástica parcial de titânio (PORP); a timpanoplastia tipo III columela maior com recurso a prótese aloplástica total de titânio (TORP) foi realizada em 6 (13,3%) dos procedimentos cirúrgicos; e a timpanoplastia tipo III columela estribo com recurso a interposição de cartilagem entre a supraestrutura do estribo e a membrana timpânica foi realizada em 15 (33,3%) dos ouvidos. A timpanoplastia tipo IV foi realizada em 8 (17,8%) procedimentos. A cadeia ossicular estava integra e móvel em 4 (8,9%) casos, e nesses foi realizada timpanoplastia tipo I.

Gráfico 1 Gap AO pré e pós-operatório e o ganho audiométrico 

Nos casos em que foi realizada timpanoplastia tipo III columela menor (PORP) e maior (TORP) o ganho audiométrico foi de 10,96 dB e 10,04 dB, respetivamente. Quando realizada a timpanoplastia tipo III columela estribo o ganho audiométrico foi de 2,15 dB. Ocorreu um prejuízo na audição em 3,75 dB do doente quando foi realizada timpanoplastia tipo IV. As diferenças relativas ao ganho audiométrico foram estatisticamente significativas apenas entre a timpanoplastia tipo III columela menor e a timpanoplastia tipo IV (p=0,007), bem como entre a timpanoplastia tipo III columela maior e a timpanoplastia tipo IV (p=0,031). O gráfico 1 representa o gap AO pré e pós-operatório e o ganho audiométrico em função do tipo de timpanoplastia.

No intraoperatório, um caso foi complicado com fístula de LCR por disrupção da integridade da dura-máter que foi prontamente corrigido com Surgicel® e cera de osso. Um doente apresentou quadro de vertigem e náuseas no pós-operatório. Não ocorreram complicações relacionadas com o nervo facial.

Durante o período de seguimento ocorreu recidiva de colesteatoma em 6 (13,3%) casos, dos quais 2 tinham realizado reconstrução da parede póstero-superior do CAE e 83,3% corresponderam a cirurgia primária. Não existiu significância estatística entre a recidiva e a reconstrução ou não da parede do CAE, o tipo de timpanoplastia, cirurgia primária ou de revisão. Relativamente ao local original do colesteatoma, em 2 casos envolvia o ático, mastoide e cavidade timpânica; 2 casos envolvia o ático e cavidade timpânica; e em 2 casos envolvia o ático, cavidade timpânica, mastoide e seio timpânico. O gráfico 2 ilustra a distribuição dos casos de recidiva consoante a realização ou não de reconstrução da parede do CAE.

Gráfico 2: Distribuição dos casos de recidiva 

Discussão

A abordagem cirúrgica é o tratamento de escolha da OMC colesteatomatosa, com intenção curativa através da remoção total da matriz de colesteatoma. A preservação ou não da parede póstero-superior do CAE continua um tema em debate.

Na nossa série de mastoidectomia via técnica retrógrada, a reconstrução da parede póstero-superior do CAE foi realizada com cartilagem da concha. A cartilagem da concha cymba é considerada ideal para reconstrução pela sua espessura e concavidade, contudo muitos autores descrevem a utilização de cartilagem tragal. ^(4,12 Idealmente, a cartilagem para reconstrução da parede do CAE deverá permanecer em contacto com a membrana timpânica reconstruída, para prevenir a ocorrência de retrações da membrana timpânica. Hatano et al, descreveu a utilização de tecidos moles (pele do CAE e fáscia temporal) para reconstrução da parede do CAE em crianças. ⁽⁶ Relativamente ao pós-operatório, os cuidados são similares aos realizados na mastoidectomia CWU. ¹³

A opção de manter cavidade de mastoidectomia ou reconstruir a parede baseou-se na confiança do cirurgião na remoção total da matriz de colesteatoma, na extensão da doença, idade e capacidade funcional do paciente e reserva auditiva. Utilizou-se otoendoscopia para avaliação do seio timpânico, uma vez que a exposição é difícil mesmo com mastoidectomia via técnica retrógrada. ⁽⁴ No nosso estudo não realizámos “second-look”, contudo quando se verificaram dúvidas quanto à presença de recidiva ou doença residual optou-se por realizar ressonância magnética com difusão. A taxa de recidiva neste trabalho foi de 13,3%, semelhante ao reportado na literatura. Dentro dos casos em que foi realizada reconstrução da parede do CAE ocorreu recidiva em 11, 8% enquanto no subgrupo que manteve a cavidade aberta ocorreu recidiva em 14,3%, no entanto esta diferença não foi estatisticamente significativa.

Após eliminar a doença e restaurar a anatomia do CAE quando indicado, o objetivo secundário da cirurgia é restaurar a acuidade auditiva do paciente. Observou-se que quando realizada reconstrução da parede póstero-superior do CAE o ganho audiométrico foi superior, com significância estatística, relativamente aos doentes que mantiveram cavidade aberta. Desta forma, a reconstrução da parede parece ser recomendada para melhores resultados audiométricos e para facilidades relativas ao pós-operatório. ⁽⁴⁾

Durante a cirurgia, foi realizada reconstrução ossicular na maioria (73,3%) dos pacientes. A utilização de próteses de titânio e, sempre que possível, a preservação do cabo do martelo permitiram manter o espaço da cavidade timpânica e suportar a reconstrução da membrana timpânica. A supraestrutura intacta do estribo é um fator de bom prognóstico para resultados audiométricos adequados. ⁽⁹ Observámos uma ligeira diferença entre o ganho audiométrico dos doentes que realizaram reconstrução ossicular, com próteses aloplásticas, com e sem supraestrutura do estribo, contudo essa diferença não foi estatisticamente significativa. Durante o follow-up, observou-se que todos os 6 casos em que ocorreu recidiva a localização primária do colesteatoma incluía a cavidade timpânica. Tal facto pode refletir o papel da trompa de Eustáquio na etiologia do OMC colesteatomatosa e a necessidade de avaliação da sua função no estudo pré-operatório. ⁽⁵

As limitações do nosso estudo advieram do desenho de estudo retrospetivo, do tamanho a amostra, do período de follow-up relativamente curto. Um período de follow-up entre 5-10 anos seria mais fidedigno para o número de recidivas, uma vez que as bolsas de retração podem desenvolver-se a longo prazo. ⁽¹²

Conclusão

Na experiência do nosso centro hospitalar, a técnica retrógrada de mastoidectomia é uma técnica segura e eficaz que permite uma ótima exposição intraoperatória para remoção total da matriz de colesteatoma e, simultaneamente, possibilita a reconstrução da parede póstero-superior com melhores resultados audiométricos para os pacientes. Para além disso, a recorrência de OMC colesteatomatosa no nosso estudo não foi superior no grupo de doentes com reconstrução da parede, contudo um período de seguimento superior poderá ditar resultados diferentes.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que seguiram os protocolos do seu trabalho na publicação dos dados de pacientes.

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer contribuição, financiamento ou bolsa de estudos.

Disponibilidade dos Dados científicos

Não existem conjuntos de dados disponíveis publicamente relacionados com este trabalho.