Introdução

Sintomas vestibulares (instabilidade, vertigens, tonturas) em idade pediátrica podem ser causados por diversas etiologias, nomeadamente doenças sistémicas (patologia cardíaca, psiquiátrica, metabólica), patologia psiquiátrica, do Sistema Nervoso Central e doenças vestibulares. Nesta população as suas etiologias mais comuns são a migraine vestibular, a vertigem recorrente na infância (VRI), e a otite média^1,2,3. A fisiopatalogia da sintomatologia vestibular no último caso ainda não é completamente compreendida⁴. A sua prevalência e incidência encontram-se entre 1 e 10 e 1 e 15%^5,6, respetivamente, variando consideravelmente em função do serviço hospitalar onde decorrem os estudos, os critérios de referenciação, a faixa etária dos pacientes testados e os métodos de avaliação vestibular disponíveis⁷.

A contribuir para esta amplitude de resultados, os testes disponíveis são menos fiáveis nos mais jovens, que têm maior dificuldade a expressar a sua sintomatologia. Estes fatores contribuem para que seja considerada uma entidade subdiagnosticada. O sistema vestibular é crucial para o normal desenvolvimento cognitivo, psicológico e emocional da criança⁸. As perturbações vestibulares podem levar a comportamentos de evitação, com efeitos adversos naquele. São poucos os instrumentos de avaliação da presença, gravidade, e impacto dos sintomas vestibulares adaptados para a população pediátrica. Entre estes, destaca-se o Dizziness Handicap Inventory, adaptado por McCaslin et al para ser preenchido pelos cuidadores pediátricos⁹. Em 2023, este instrumento foi traduzido e adaptado culturalmente para a realidade portuguesa por Joana Nascimento et al¹⁰.

A disfunção da trompa de Eustáquio com e sem efusão do ouvido médio é um espectro de patologia comum, afetando até 90% das crianças em idade pré-escolar pelo menos uma vez¹¹, tendo sido considerada uma causa comum de distúrbios do equilíbrio nas mesmas. Alterações na composição da endolinfa, a presença de mediadores inflamatórios a condicionar labirintite¹² e alterações de pressão, ⁽¹³ secundárias à efusão no ouvido médio, estão na génese dos sintomas vestibulares nestas condições. Embora a sua prevalência seja desconhecida, estudos recentes apontam para que possa chegar aos 50% em crianças diagnosticadas com OME¹⁴.

O objetivo do presente estudo passa por avaliar a prevalência de sintomas vestibulares e o seu impacto quotidiano em crianças com patologia do ouvido médio, comparando-as com crianças sem a mesma.

Materiais e Métodos

Foram selecionadas 30 crianças em lista de espera cirúrgica com indicação para miringotomia, entre os 5 e os 12 anos, com timpanograma (TPG) B/C, e comparadas com 20 controlos sem patologia do ouvido médio e com indicação para adenoidectomia e/ou amigdalectomia. Foram excluídas crianças portadoras de défice cognitivo/sindrómicas, patologia cardíaca, limitações ortopédicas, surdez neurossensorial, história de traumatismo crânio-encefálico e cujos cuidadores possuíssem dificuldades na compreensão da língua portuguesa. Os grupos foram ajustados para idade e comorbilidades. Foi-lhes aplicado o questionário Vanderbilt Pediatric Dizziness Handicap Inventory for Patient Caregivers, traduzido e adaptado culturalmente para Portugal, realizada audiometria e timpanograma e efetuado um exame objetivo ORL, com acumetria, pesquisa de nistagmo, do reflexo vestíbulo-ocular (Head Impulse Test (HIT)), do desvio do olhar (skew deviation), avaliação do equilíbrio pelo teste de Romberg, avaliação de adiadococinesia pela pronação e supinação repetida sobre a coxa, avaliação da marcha e exames audiométricos. O questionário utilizado, bem como a escala de pontuação definida, constam do anexo.

Análise estatística:

A análise estatística foi executada com a linguagem de programação Python, os pacotes mathplotlib e o software Orange e Prism.

Para verificar a existência de diferenças estatisticamente significativas entre dois grupos, foram usados testes de Mann-Whitney, onde considerámos estatisticamente significativo p<0,05. Quando mais de dois grupos, utilizámos testes de Kruskal-Wallis, seguido de um teste de comparações múltiplas de Dunn entre os grupos.

Para verificar a existência de correlação foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman.

Resultados

Nenhum dos doentes avaliados apresentou sinais vestibulares agudos na consulta. Ambos os grupos foram emparelhados por idade e sexo de forma aleatória. O grupo de teste incluiu 30 pacientes, com idade média de 6,2 ±1,7 anos, sendo 50% do sexo feminino e 50% do sexo masculino. O grupo de controlo tinha 20 pacientes, com idade média de 5,9 ±1,2 anos, com 45% do sexo masculino e 55% do sexo feminino. 20 (66%) das crianças no grupo de teste possuíam TPG tipo B e 10 (33%) TPG tipo C. Do grupo de controlo, todos os doentes possuíam TPG tipo A. Achados compatíveis com otite média com efusão foram encontrados em 73% dos pacientes do grupo de teste, estando totalmente ausentes no grupo de controlo. Os exames vestibulares não mostraram alterações em nenhum dos grupos. Na acumetria do grupo de teste, o Teste de Weber lateralizou para um dos ouvidos em 8 doentes (27%), não o fazendo em 22 doentes (73%), enquanto o Teste de Rinne foi positivo em 5 (17%) e negativo em 25 (83%). Na acumetria do grupo de controlo, o Teste de Weber lateralizou para um dos ouvidos em 2 doentes (10%), não o fazendo em 18 doentes (90%), enquanto o Teste de Rinne foi positivo em 2 (10%) e negativo em 18 (90%).

O grupo de teste obteve uma pontuação média de 14,867±3,256 no questionário, enquanto o grupo de controlo obteve 1,6±1,245(W=145.5, p=0.00). Embora estatisticamente significativos, ambos se encontram no intervalo indicativo de não existir limitação na atividade diária da criança devido a um problema vestibular (entre 0 e 16 pontos).

Quando correlacionados com a idade, os resultados não mostram qualquer tendência, com um coeficiente de Spearman de 0.0018(S = 20787, p= 0.99). Este é mais elevado no subgrupo de doentes com TPG tipo C (rho= 0.31, S = 197.29, p= 0.33), do que no subgrupo de crianças com TPG tipo B (rho=0.08, S = 1217.3, p=0.72), sendo mesmo fracamente negativo nos doentes do grupo de controlo (rho=-0.36, S=1321.1, p=0.13), mas todos estes valores carecem de significância estatística. Neste sentido, quando dividida em dois subgrupos com igual N e ordens crescentes de idade (5-6,5 e 6,5-12 anos), a nossa amostra não mostrou diferenças estatisticamente significativas (W=168, p=0.65).

Quando segmentados por tipo de timpanograma, doentes com TPG tipo A obtiveram um resultado médio de 1,778±1,38, enquanto os doentes com TPG tipo C obtiveram 11,143 ± 8,093 e doentes com TPG tipo B 16,4±3,895 (p=0,014). Este último grupo obteve resultados médios compatíveis com limitação quotidiana leve.

Por fim, quando dividimos os doentes em função dos achados ao exame objetivo, encontramos uma diferença estatisticamente significativa (p=0,003), com doentes com efusão a pontuarem em média 17,0 ±4,5, e doentes sem efusão 3,2±1,2.

Discussão

A patologia do ouvido médio tem impacto no quotidiano dos doentes pediátricos, não só pelos fatores mais evidentes (absentismo, febre, surdez, atraso no desenvolvimento da linguagem), mas também pelo seu impacto vestibular. Doentes com efusão do ouvido médio ao exame objetivo alcançam resultados mais elevados no nosso questionário, resultados esses que são igualmente mais elevados em doentes com TPG B, e compatíveis com maior morbilidade. Embora seja frequente e considerada uma causa comum de disfunção vestibular, a OME permanece pouco estudada neste sentido¹⁵. Por outro lado, a ausência de sinais vestibulares agudos em consulta leva-nos a não poder excluir outras causas de score elevado nos doentes avaliados. Neste sentido, a sintomatologia pouco específica, e a dificuldade da nossa população pediátrica em descrever “tontura” e “desequilíbrio”, constitui uma limitação deste trabalho, deixando aberta a hipótese de o questionário detectar outros fenómenos que não patologia vestibular. Futuros trabalhos a incidir sobre esta temática lucrarão com a inclusão de exames complementares paraclínicos, nomeadamente com uma avaliação neurofisiológica com, por exemplo cVEMP (Potencial Evocado Miogénico Vestibular Cervical), oVEMP (Potencial Evocado Miogénico Vestibular Ocular), ou vHIT (Video Head Impulse Test). Esta pode contribuir para reforçar os nossos resultados¹⁶, permitindo inclusive ajudar a estabelecer um prognóstico para a doença subjacente¹⁷.

Conclusões

A disfunção vestibular não deve ser desvalorizada na população pediátrica, especialmente em crianças com OME/disfunção da TE, que obtiveram um resultado mais elevado nos scores do nosso estudo. A ausência de sinais agudos ou queixas rigorosas em ambiente de consulta não exclui o seu impacto quotidiano. Trabalhos futuros deverão contribuir para objetivar esta disfunção vestibular com exames neurofisiológicos, reforçando os resultados subjetivos encontrados no nosso estudo. Pais e cuidadores devem ser ativamente indagados sob sintomatologia vestibular nos filhos, e preencher instrumentos que avaliem a sua incidência e impacto quotidiano. O clínico deverá permanecer alerta para esta sintomatologia, servindo-se de um exame objetivo direcionado, destes instrumentos e de exames objetivos para diagnosticar precocemente alterações vestibulares.