Introdução

A Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (AHOS) caracteriza-se por episódios de cessação parcial (hipopneia) ou total (apneia) do fluxo aéreo durante o sono, secundários à obstrução da via aérea superior. Estes episódios podem levar a períodos de dessaturação e fragmentação do sono, com consequente hipersonolência diurna excessiva e aparecimento de outros sintomas, como sensação de sono não reparador, insónia, despertares noturnos frequentes, fadiga, cefaleias, entre outros, com possíveis implicações na concentração, na memória e no humor do doente¹.

Trata-se de uma patologia com etiologia multifatorial, que se relaciona com importantes co-morbilidades como a hipertensão, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC)/ acidente isquémico transitório (AIT) e diabetes mellitus, entre outras¹.

O exame gold-standard para o seu diagnóstico consiste na polissonografia, permitindo classificar a apneia de acordo com o Índice de Apneia Hiponeia (IAH), em apneia de grau ligeiro (IAH: 5-15/h), apneia de grau moderado (IAH:15-30/h) e apneia de grau grave (IAH: >30/h) ⁽¹.

Falamos em Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) na presença de um IAH superior ou igual a 15/h, mesmo na ausência de sintomas, pelo maior risco cardiovascular ou na presença de uma apneia de grau ligeiro (IAH: >5/h e <15/h) e sintomática (hipersonolência diurna excessiva ou presença de 2 ou mais sintomas) ou associada a co-morbilidades¹.

Constatou-se que alguns doentes com esta patologia melhoravam com a mudança de posição no leito, o que levou à suspeita de uma nova entidade, a SAHOS posicional (SAHOS-P). A SAHOS-P foi inicialmente descrita em 1984 por Cartwright, definindo-se pela presença de um IAH em posição supina pelo menos duas vezes superior ao IAH em posição não supina².

Mais recentemente, Frank et al, numa tentativa de identificar os melhores candidatos a terapia posicional, desenvolveram a classificação Amsterdam Positional OSA Classification (APOC). A classificação APOC implica o diagnóstico de SAHOS pelos critérios da American Academy of Sleep Medicine (AASM) e permanência, em pelo menos 10% do tempo total de sono, na melhor (decúbito lateral) e na pior posição (decúbito dorsal) de sono. Encontra-se dividida em 3 categorias: APOC I quando o IAH na melhor posição de sono é inferior a 5; APOC II quando o IAH na melhor posição de sono é de menor gravidade que na pior posição de sono; APOC III quando o IAH é de pelo menos 40/h e há uma redução de pelo menos 25% na melhor posição de sono^3,4.

Embora a definição de Cartwright seja uma das primeiras, esta é uma das mais consensuais e utilizada em diversos centros, sendo também por nós utilizada neste protocolo para definir a SAHOS-P. Consideramos SAHOS-P Exclusiva (SAHOS-Pe), quando o IAH na melhor posição de sono é inferior a 5/h, sendo caracterizada segundo os critérios APOC I^3,4,5.

A prevalência de SAHOS-P varia de acordo com os critérios que são aplicados para a sua definição, estando reportadas na literatura prevalências entre 20% a 75% dos doentes com diagnóstico de SAHOS⁵. A SAHOS-P é predominante nos doentes com SAHOS ligeiro a moderado e ocorre sobretudo em doentes do sexo masculino, com menor índice de massa corporal (IMC), menor perímetro cervical e abdominal, que referem menos sintomatologia e possuem menos comorbilidades^5,6.

Apesar do tratamento gold-standard para a SAHOS¹ ser a ventiloterapia por pressão positiva contínua (CPAP), a sua taxa de adesão é baixa, principalmente, em doentes com SAHOS de grau ligeiro a moderado e doentes com outras comorbilidades, estando reportado na literatura taxas de adesão entre os 30% a 60%⁷. Para os doentes com diagnóstico de SAHOS-P, uma das opções terapêuticas passa pela terapia posicional, que consiste em impedir que o doente durma em decúbito dorsal. Encontram-se reportados na literatura vários tipos de posicionadores com bons resultados na SAHOS-P, tais como, almofadas, t-shirt com bola de ténis ou rolo, dispositivos com tecnologia vibrátil colocados a nível torácico ou cervical, entre outros^8-10. O NightBalance® é um dos dispositivos recentemente desenvolvido para terapia posicional no sono. Consiste numa banda torácica, com detetor de posição e com tecnologia vibrátil que impede o doente de dormir na posição supina, resolvendo a componente posicional da apneia do sono¹⁰.

O objetivo principal do estudo consiste em comparar os parâmetros: IAH, índice de dessaturação de oxigénio (IDO), número de eventos de ronco, sintomatologia e qualidade de sono antes e após a utilização de terapia posicional (TP), por forma a avaliar a eficácia do NightBalance® no tratamento da SAHOS-P.

Materiais e Métodos

Foi realizado um estudo prospetivo de doente diagnosticados com SAHOS-P no período entre janeiro de 2022 a outubro de 2023. Os dados foram recolhidos com recurso ao processo clínico informático e base de dados de registos de estudos poligráficos do sono (PSG) realizados no serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Garcia de Orta.

Os doentes com SAHOS-P selecionados assinaram Consentimento Informado tendo sido devidamente informados das condições e objetivos do estudo.

O Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Garcia de Orta cedeu o dispositivo Nightbalance® aos doentes selecionados, durante o período de estudo.

Foram incluídos doentes com idade superior a 18 anos, com diagnóstico de SAHOS-P, de acordo com os critérios de Cartwright, com recurso a PSG tipo 3, portadores de Smartphone e com instalação da aplicação NightBalance®, e com adesão ao tratamento durante pelo menos 60 dias consecutivos. Foram excluídos os doentes que não cumpriram o período de estudo ou que aderiram a outras modalidades terapêuticas para a SAHOS.

Os doentes foram distribuídos de acordo com as seguintes características: idade, sexo, IMC, comorbilidades, alterações anatómicas (ex.: aumento do perímetro cervical) e grau de SAHOS (ligeiro, moderado, grave).

A avaliação dos parâmetros (IAH, IDO, número de eventos de ronco, sintomatologia associada ao SAHOS e qualidade de sono) foi realizada pré-tratamento e após o tratamento com terapia posicional.

A avaliação dos parâmetros de sintomatologia (Escala de Epworth) e qualidade de sono (Índice de qualidade do sono de Pittsburgh: PSQI-PT) foi realizada com recurso a questionários validados para a população portuguesa^11,12. A avaliação dos parâmetros e gravidade da apneia do sono foi avaliada com recurso a polissonografia do tipo 3, com 6 canais: sensor de fluxo nasal, oximetria de pulso, bandas torácicas e abdominais, sensor de posição e microfone. As apneias foram definidas como uma diminuição de pelo menos 90% no sensor de fluxo nasal e as hipopneias como uma diminuição de pelo menos 30% no sensor de fluxo nasal associado a dessaturação de oxigénio de pelo menos 3%, ambos com duração igual ou superior a 10 segundos.

A análise estatística foi feita com recurso ao programa SPSS® versão 25. Foi considerado estatisticamente significativo um valor de p<0.05.

Resultados

Dos 159 doentes com diagnóstico de SAHOS-P foram selecionados 16 doentes que assinaram consentimento informado, aceitando participar no estudo após devidamente informados do objetivo e condições do protocolo do mesmo. Destes, 4 doentes abandonaram o estudo por má adaptação à terapia posicional, referindo ser incómoda e causa de despertares noturnos desencadeados pelas vibrações do dispositivo geradas para mudança de posição no leito, o que representa 25% da população inicialmente prevista para o estudo. Outro doente optou por tratamento cirúrgico, tendo sido excluído do estudo. Apresentamos, assim, os dados relativos aos 11 doentes que concluíram o protocolo de estudo.

A idade média da população foi de 53 anos (DP+/- 8,13; mínimo = 36; máximo = 63). 4 doentes eram do sexo feminino (36,36%) e 7 doentes eram do sexo masculino (63,64%).

Na tabela 2 apresentamos as características da população: idade, sexo, IMC, comorbilidades, alterações anatómicas e gravidade de SAHOS. Previamente à terapia posicional, 7 doentes tinham SAHOS de grau ligeiro (IAH 5-15/h), 3 de grau moderado (IAH 15-30/h) e 1 de grau grave (IAH > 30/h).

Definimos como fatores de sucesso da terapia posicional com NightBalance®: IAH < 5 ou redução do IAH para metade do valor prévio a TP. Foi feita correlação entre as características dos doentes e o sucesso/insucesso da TP. Relativamente à sintomatologia e qualidade do sono, estas foram avaliadas com recurso à Escala de Epworth e PSQI-PT respetivamente.

Os doentes incluídos no estudo utilizaram o dispositivo NightBalance®, em média, 6 horas por noite.

Dos 11 doentes, obtivemos sucesso com TP NightBalance® em 7 doentes (63,64%), sendo que em 4 doentes (36,36%) obteve-se um IAH < 5/h, com resolução da SAHOS. Destes 4 doentes (36,36%), 3 doentes tinham previamente SAHOS de grau ligeiro e 1 doente tinha SAHOS de grau moderado. Apenas 1 dos doentes teve agravamento do IAH pós TP, mantendo uma SAHOS de grau ligeiro (6,3/h ( 8,5/h). Aplicando o teste exato de Fisher verificámos se as características da população (IMC, perímetro cervical, perímetro abdominal, hábitos tabágicos ou alcoólicos, consumo de medicação sedativa/hipnótica, patologia cardiovascular, respiratória e/ou metabólica e SAHOS-Pe) estariam associados ao insucesso da TP, com significância estatística. Verificámos que o sucesso da TP não se encontrou relacionado com as características referidas anteriormente, valor de p >0,05.

Avaliaram-se os resultados da TP nos doentes incluídos no estudo, com recurso a questionários (sintomatologia) e a polissonografia do tipo 3 (IAH, IDO, tempo em posição não supina, prevalência de roncopatia) (tabela 3,4 egráfico 1). Verificou-se que, em média, houve redução de IAH de 16,76/h para 9,27/h e do IDO de 14,67 para 10,68. Verificou-se aumento da percentagem de permanência em posição não supina no leito, em média, de 40,81% para 69,25%, com valor estatisticamente significativo. Também houve melhoria na percentagem de roncopatia, com redução de 18,65% para 17,85%, não se verificando diferença estatisticamente significativa (p=0,896).

Dos doentes que concluíram o estudo, 5 (45,45%) referiram dificuldade inicial na adaptação por despertares provocados pela vibração, 2 (18,18%) referiram dores lombares devido à permanência em posição de decúbito lateral e 4 doentes (36,36%) não referiram qualquer desconforto. Nos doentes que referiram aumento de despertares não foi verificado agravamento na pontuação do PSQI-PT.

Em média, não se verificou melhoria na sintomatologia (EE) ou na qualidade de sono (PSQI-PT). No entanto, analisando os dados, verifica-se melhoria em pelo menos 2 pontos na sintomatologia pós TP em 36,36% dos doentes e melhoria em pelo menos 2 pontos na qualidade do sono em 27,27%.

Gráfico 1 Resultados da terapia posicional com NightBalance® no índice de apneia e hipopneia e na prevalência de roncopatia 

Cada doente é representado por uma linha, sendo demonstrado em cada gráfico a evolução do índice de apneia e hipopneia (IAH) e a prevalência de roncopatia antes e após terapia posicional com NightBalance®.

Por forma a verificar se existiam diferenças nos resultados com TP nos grupos com diferentes graus de severidade da SAHOS, analisámos os resultados nos doentes com SAHOS de grau ligeiro e de grau moderado. Verificou-se que, nos doentes com SAHOS de grau ligeiro, obtivemos resultados com diferença estatisticamente significativa na redução do IAH, IDO e percentagem de tempo em posição não supina (tabela 5). A redução do IAH foi, em média, de 10,17/h para 6,01/h, e verificou-se um aumento do tempo no leito em posição não supina de cerca de 40% para 70,5%. Nos doentes com SAHOS de grau moderado obtivemos resultados com diferença estatisticamente significativa apenas na redução do IAH (tabela 5). A redução do IAH foi, em média, de 22,27/h para 7,3/h.

Analisaram-se também as características e resultados obtidos na população que obteve sucesso com TP (n=7), designada como população respondedora na tabela 6 . Obteve-se uma redução, em média, do IAH de 15,11/h para 5/h; redução do IDO de 15,03 para 7,1; aumento do tempo no leito em posição não supina de aproximadamente 47% para 81%, todos com diferença estatisticamente significativa. Na população respondedora verificou-se também melhoria, em média, em 2 pontos no índice de qualidade do sono (PSQI-PT) mantendo, no entanto, em média, má qualidade do sono.

Discussão

A importância do reconhecimento da SAHOS-P na comunidade científica tem sido crescente ao longo dos últimos anos, uma vez que, a identificação desta entidade permite propor ao doente outras modalidades terapêuticas, nomeadamente a terapia posicional. Desde o seu início em 1980, com a técnica da bola de ténis ou a almofada posicionadora, cuja aderência rondava entre 10-40%, a tecnologia dos posicionadores tem sido constantemente desenvolvida, permitindo o aparecimento de aparelhos igualmente eficazes, mais cómodos e com menor efeito na arquitetura do sono, aumentando assim a aderência ao tratamento^13,14. Segundo a literatura, a TP diminui a sonolência subjetiva e melhora a qualidade do sono em doentes com SAHOS-P de grau ligeiro a moderado¹⁴.

Cartwright et al¹³, sugerem que os doentes podem aprender a evitar a posição supina após a terapia posicional, sendo que alguns não precisam de usar regularmente posicionadores, enquanto outros necessitam de um treino periódico ou consistente para adquirir a aprendizagem do posicionamento não supino durante o sono.

A terapia posicional é reversível, com efeitos adversos praticamente inexistentes. Deve ser eficaz na redução do IAH, bem tolerada, não perturbando o sono e se possível até melhorá-lo¹⁴. A adesão a longo prazo pode ser baixa, no entanto, num estudo de Van Maanen e de Vries¹⁵, onde foram incluídos 145 doentes com SAHOS-P ligeiro a moderado sob TP durante 6 meses, a adesão durante esse período foi de 64,4%.

No nosso estudo, os doentes usaram o posicionador em média 6 horas por noite. No entanto tivemos 4 desistências por incapacidade de adaptação à tecnologia vibrátil para mudança de posição, o que representa 25% da população inicial prevista para o estudo. Dos doentes que concluíram o estudo, 5 (45,45%) referiram dificuldade em adaptação por despertares provocados pela vibração, 2 (18,18%) referiram dores lombares devido à permanência em posição de decúbito lateral, 4 (36,36%) não referiram qualquer desconforto. Nos doentes que referiram aumento de despertares não foi verificado agravamento na pontuação do PSQI-PT. No entanto, os nossos resultados não são tão animadores quanto os publicados na literatura relativamente à facilidade na adaptação e boa adesão à terapia posicional^10,14,15,17.

No nosso estudo foram incluídos doentes com SAHOS de grau ligeiro, moderado e 1 doente com SAHOS grave (que apresentava SAHOS-Pe). Neste último, apesar de ter havido redução do IAH em 8/h após a TP, não obteve sucesso com TP, o que vai de encontro à literatura publicada que refere que a TP é indicada e apresenta bons resultados na SAHOS de grau ligeiro a moderado. A inclusão deste doente também agravou os valores médios (IAH e IDO) da população^10-18.

Tal como Van Maanen e de Vries¹⁴, verificámos a existência de doentes bons respondedores a TP e doentes não respondedores, com resultados semelhantes à literatura publicada^14-16. Não conseguimos encontrar diferença estatisticamente significativa entre as características da população e o sucesso/insucesso da TP. A amostra reduzida pode ser um fator que justifique estes resultados. A nossa população respondedora (4 SAHOS-P ligeiro e 3 SAHOS-P moderado) apresentou, em média, redução do IAH de 15,11/h para 5,07/h com valor de p=0,001; do IDO de 15,03 para 7,1 com valor de p=0,002; percentagem de permanência em posição não supina de 47,2% para 80,8% com valor de p=0,002; verificou-se também melhoria em 2 pontos do PSQI-PT de 9 para 7. Num estudo de Van Maanen e de Vries¹⁴, foram incluídos 31 doentes com SAHOS-P de grau ligeiro a moderado, sob TP com banda vibratória torácica durante 1 mês, tendo ocorrido redução da posição supina durante o sono de 49,9% para 0%; diminuição do IAH em média de 16,4/h para 5,2/h, sendo que 15 doentes apresentaram um IAH<5/h. Noutro estudo dos mesmos autores¹⁵, foi reportada uma redução da posição supina para 3%, melhoria dos índices de sonolência: valores medianos da Escala de Epworth de 11 para 8 e do PSQI de 8 para 6, no entanto, neste estudo não foi avaliado o impacto no IAH após TP. Bignold et al. ⁽¹⁶, selecionaram 15 doentes com SAHOS-P, com IAH em média superior a 15/h, submetidos a TP durante 1 semana com banda torácica vibratória seguida de 1 semana de descanso. Obteve resultados com redução na posição supina de 19,3% para 0,4%, redução no IAH em média de 25/h para 13,7/h, no entanto, não foram registadas alterações na frequência da roncopatia. No nosso estudo verificou-se uma melhoria da percentagem de roncopatia nos doentes com SAHOS de grau ligeiro, em média, de 22,9% para 16,7% e na população respondedora, de 17,3% para 11,7%, sem redução com valor estatisticamente significativo.

Alguns autores sugerem que a terapia posicional é uma excelente alternativa à terapia com CPAP, nos doentes com SAHOS-P de grau ligeiro a moderado^10,17-18, com boa adesão à TP e resultados satisfatórios na redução do IAH. Berry et al. ⁽¹⁰ compararam a eficácia da TP com NightBalance® comparativamente a terapia com CPAP em doentes com SAHOS-Pe ligeiro a moderado. Concluíram que o IAH no grupo sob NighBalance® foi maior comparativamente ao grupo CPAP, em média 7,29/h versus 3,71/h, no entanto a taxa de adesão média (em noites) foi superior no grupo NightBalance®: 345,3 versus 286,98, referindo os participantes que este era mais confortável e de uso simples. Skinner et al. ⁽¹⁷, conduziram um estudo com 20 doentes com SAHOS-P de grau ligeiro a moderado, utilizando durante 1 mês TP (banda torácica anti-supina) ou CPAP, tendo verificado que apesar da terapia com CPAP ser mais eficaz na redução do IAH médio que a TP (4,9/h vs 12/h), não houve diferenças na melhoria dos índices de sonolência e qualidade de vida. No entanto, a taxa de adesão foi superior no grupo sob TP. Permut et al. ⁽¹⁸, mostraram que a terapia posicional apresentava resultados semelhantes na normalização do IAH em doentes com SAHOS ligeiro a moderado, comparativamente a tratamento com CPAP.

Tal como verificámos no nosso estudo, com o abandono do posicionador em ¼ dos doentes, e está descrito na literatura^13-18, a adesão à terapia posicional a médio/longo prazo pode ser desencorajadora, sendo crucial a seleção criteriosa de bons candidatos.

Este estudo apresenta algumas limitações que precisam ser abordadas. A avaliação foi realizada em ambulatório com recurso a polissonografia de tipo 3, com detetor de posicionamento colocado a nível abdominal, não havendo registo em vídeo que confirme o posicionamento do doente. Como já discutido por Kesteren et al. ⁽¹⁹ a ocorrência da apneia/hipopneia não depende apenas da posição do tronco, mas também da posição da cabeça. O que pode explicar alguns casos nos quais o IAH na posição não supina foi superior na avaliação após TP. O valor de IAH pode ser subvalorizado na PSG tipo 3, uma vez que, não é realizado registo com eletroencefalograma e eletro-oculograma que permitiria confirmar que o doente se encontrava efetivamente a dormir¹. No entanto, recorremos à PSG tipo 3 tanto para a avaliação inicial como para a avaliação pós TP, uma vez que se encontra recomendada para o diagnóstico dos doentes com alta probabilidade de SAHOS pré-teste. Outra limitação que reconhecemos foi a não realização de polissonografias seriadas pré e pós TP, que permitiria mimetizar a intervariabilidade intraindividual dos doentes com SAOS^5,20.

Trata-se de um estudo prospetivo, do qual apresentamos os resultados preliminares. O estudo ainda continua a decorrer, o que nos permitirá retirar mais conclusões posteriormente e com uma amostra mais representativa.

Conclusão

O estudo permitiu concluir que a terapia posicional com NightBalance® é uma opção terapêutica válida e eficaz, a ser considerada nos doentes com SAHOS posicional de grau ligeiro e moderado.

O estudo revelou uma redução do IAH com diferença estatisticamente significativa, sendo que 64% dos respondedores a terapia posicional com NightBalance® revelaram uma redução para mais de metade do IAH. Destes, 57% deixaram de ter apneia do sono, apresentando um IAH<5/h. A população respondedora apresentou melhoria estatisticamente significativa do IAH, do IDO e do tempo de permanência em posição não supina. Verificou-se, em média, melhoria em 2 pontos na escala de avaliação da qualidade do sono (PSQI-PT), sem diferença estatisticamente significativa.

O estudo não verificou associação entre as características da população e a presença de resposta favorável à terapia posicional.

É de salientar que apenas 4 doentes (36,36%) não referiram qualquer desconforto com a terapia posicional com NightBalance®, sendo que cerca de 45% dos doentes referiram dificuldade em adaptação por despertares noturnos provocados pela vibração e cerca de 18% referiram lombalgias pela permanência em posição de decúbito lateral. Também o uso de CPAP implica frequentemente um período de adaptação, por vezes de vários meses, pelo que acreditamos que o desconforto associado ao NightBalance® seria posteriormente ultrapassado com o seu uso continuado.

O estudo manter-se-á em realização, pelo que, os autores esperam retirar mais conclusões, nomeadamente, relativamente ao candidato ideal para terapia posicional.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer financiamento ou bolsa de estudos.

Contribuição: Empréstimo de dispositivos NightBalance® para execução do estudo prospetivo.

Disponibilidade dos Dados científicos

Não existem conjuntos de dados disponíveis publicamente relacionados com este trabalho.