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1 Introdução
A insuficiência renal é uma das principais causas de morte ou incapacidade em todo o mundo. A lesão renal aguda (LRA) foi descrita pela primeira vez por Homer Smith, em 1951, e é considerada uma complicação de agravamento de uma doença de base (Odom, 2017). De acordo com Odom (2017) é uma complicação que tem uma incidência de 13-18% nos doentes hospitalizados e cerca de 60% nos doentes internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI). Há uma taxa de mortalidade que pode variar entre 10-80%, dependendo dos fatores de risco de cada doente, o que faz desta doença uma das principais causas de morte nos doentes internados (Odom, 2017; Dainton, 2019). Dos doentes que desenvolveram LRA numa UCI, cerca de 49% necessitaram de realizar técnica de substituição da função renal contínua (TSFRC). A taxa de mortalidade nos doentes com LRA em UCI a realizar TSFRC é de cerca de 80% (Odom, 2017).
A LRA é uma condição que afeta o rim na sua estrutura e função e pode ser caracterizada por uma diminuição abrupta da função renal, que pode ocorrer em horas, dias, ou semanas, associada à retenção de metabólitos e eletrólitos. Os principais critérios de diagnóstico são: resultados etiológicos, creatinina sérica, ureia, taxa de filtração glomerular (TFG), volume de produção de urina e a necessidade de TSFRC (Kidney Disease Improving Global Outcomes [KDIGO], 2012; Odom, 2017; Dainton, 2019; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2019).
Os estadios de gravidade da LRA, são retratados através de várias classificações. Em 2004, a Acute Dialysis Quality Initiative, publicou a classificação RIFLE para definir LRA. O acrónimo RIFLE significa Risk - Risco, Injury - Lesão, Failure - Falha, Loss - Perda (da função renal) e End stage kidney disease - Doença renal em estadio terminal. A classificação RIFLE utiliza, como critérios, a TFG e/ou o débito urinário (Seller-Pérez et al., 2013; Odom, 2017). Em 2007, a Acute Kidney Injury Network (AKIN) produziu uma classificação para definir LRA, baseada na classificação RIFLE (Seller-Pérez et al., 2013; Odom, 2017). Em 2012, a KDIGO combinou os critérios de classificação RIFLE e AKIN para estabelecer uma classificação de consenso e diretrizes para a pesquisa e a prática da LRA (KDIGO, 2012). Relativamente à etiologia da LRA, é de referir que os rins têm como função a filtração do sangue, o processamento do filtrado e a sua excreção através dos ureteres, bexiga e uretra. As três categorias da LRA estão relacionadas com uma rutura neste processo. A LRA pode ter origem pré-renal, que é causada por uma redução no fluxo sanguíneo para os rins; origem intra-renal (intrínseca), causada por um processo que ocorre dentro do rim; e origem pós-renal (obstrutiva), causada por uma obstrução no fluxo de urina, longe dos rins (Odom, 2017; Dainton, 2019). Odom (2017) indica que a LRA pré-renal, corresponde entre 60-70% dos casos diagnosticados, a intra-renal, corresponde entre 25-40%, e a pós-renal, entre 5-10% das causas da LRA.
O tratamento da LRA inclui medidas para corrigir a causa da LRA e os desequilíbrios metabólicos que ocorrem como resultado da insuficiência renal. Esses desequilíbrios podem incluir: hipercalemia, uremia, produção de citocinas e deficiências endócrinas. Os objetivos do tratamento também devem-se focar na preservação da função de todos os órgãos existentes, podendo haver necessidade de incluir as técnicas de substituição da função renal, que podem ser intermitentes ou contínuas ou a diálise peritoneal (Odom, 2017; Dainton, 2019; NICE, 2019).
O enfermeiro é um elemento crucial na prevenção na LRA e na coordenação de cuidados ao doente renal, incluindo o doente com LRA (Saraiva et al., 2018). Neste sentido, um doente com LRA, internado numa UCI, exige da equipa de enfermagem intervenções específicas e fundamentais para colmatar as necessidades do doente. Portanto, o objetivo desta revisão scoping é mapear as intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI. Esta revisão scoping foi orientada pela metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute (JBI) para Scoping Reviews (Peters et al., 2020a). Numa pesquisa inicial na base de dados JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, não foi encontrado qualquer tipo de revisão scoping (publicada ou a ser realizada) sobre a temática em questão.
Esta revisão pretende dar resposta à seguinte questão: quais as intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI?
2 Métodos
A revisão sistemática da literatura permite aceder a evidência científica que sustentará as tomadas de decisão ao longo do processo de investigação. As revisões scoping são uma abordagem cada vez mais comum para informar a tomada de decisão e a pesquisa com base na identificação e na análise da literatura sobre um determinado tópico ou questão (Peters et al., 2020b).
De acordo com Peters et. al. (2020b), o propósito da revisão scoping é mapear evidência de diferentes formas: fornecer uma visão geral ampla de um tópico; identificar lacunas na evidência em determinada área; mapear conceitos que sustentam uma área de pesquisa; esclarecer as definições de trabalho e/ou os limites concetuais de um tópico; identificar os tipos de evidência que informam a prática em determinada área; e mapear evidência relativa ao tempo (quando foi publicada), localização (país), fonte (peer reviewed ou literatura cinzenta) e origem (clínica ou disciplina académica).
Os critérios de inclusão desta revisão scoping foram justificados no background e são aqui definidos com intuito de fornecer um guia para entender o que é proposto na revisão e como foram tomadas as decisões sobre as fontes a serem incluídas. A revisão assentou na estratégia de definição dos participantes, conceitos e contexto (PCC). Em relação ao tipo de participantes, a revisão considerou estudos que incluam pessoas, com idade superior a 18 anos, diagnosticados com LRA. Quanto aos conceitos, considerou estudos focados na LRA, considerando as intervenções de enfermagem, inerentes à pessoa com esse diagnóstico médico. No contexto, a revisão incidiu em estudos realizados em UCI. Por fim, relativamente aos tipos de fontes, considerou todos os estudos quantitativos, qualitativos, revisões sistemáticas da literatura e literatura cinzenta pesquisada na plataforma de pesquisa Google.
2.1 Estratégias de Pesquisa
A estratégia de pesquisa visou encontrar estudos publicados, tendo sido realizada por 3 etapas. Numa pesquisa inicial, com conceitos naturais, utilizou-se a plataforma EBSCO, efetuando a pesquisa nas bases de dados CINAHL e MEDLINE, separadamente. Foram selecionadas estas bases de dados por serem sugeridas pelo JBI e por possuírem o banco de dados de pesquisa de saúde mais abrangente do mundo. Nessa mesma pesquisa foi realizada uma análise das palavras contidas no título, no resumo e nos termos indexados usados para descrever os estudos. Numa segunda pesquisa, nas mesmas bases de dados, separadamente, utilizaram-se as palavras-chave e os conceitos indexados respetivos e realizou-se um cruzamento com as pesquisas realizadas anteriormente. Na terceira etapa, as listas das referências bibliográficas de todos os estudos identificados foram pesquisadas para identificar estudos adicionais.
Esta pesquisa foi limitada a artigos em inglês, espanhol e português. Definiu-se como horizonte temporal a data de publicação dos artigos até 10 anos, inclusive, ou seja, dentro do período temporal 2010-2019. Em relação à disponibilidade do artigo, foram incluídos todos os artigos. Aos artigos que nas bases de dados indicadas não se encontravam em texto integral, realizou-se uma pesquisa adicional noutras bases de dados com vista a obter os artigos em texto integral.
As palavras-chave/conceitos naturais utilizados foram: lesão renal aguda, intervenções de enfermagem e unidade de cuidados intensivos. As palavras-chave/conceitos naturais em inglês foram: acute kidney injury, nursing interventions, intensive care units. Os conceitos naturais e indexados estão na Tabela 1.
A estratégia de pesquisa completa realizada na base de dados CINAHL é apresentada na Tabela 2 e a estratégia de pesquisa completa realizada na base de dados MEDLINE é apresentada na Tabela 3.
Os artigos pesquisados foram avaliados criticamente, ao nível da relevância e resultados, com base nas informações fornecidas no título e no resumo, por dois revisores independentes. Após a avaliação crítica, os estudos que não preencheram os critérios de inclusão foram excluídos. Caso houvesse dúvidas sobre a relevância de um estudo a partir do resumo, o artigo em texto completo seria recuperado. Os artigos completos foram recuperados para todos os estudos que preencheram os critérios de inclusão.
2.2 Extração dos Dados
Os dados foram extraídos dos artigos incluídos na revisão com recurso a um instrumento de extração de dados, alinhado com o objetivo e questão da revisão scoping (Figura 1). Este instrumento está conforme indicado pela metodologia proposta pelo JBI para scoping reviews (Peters et al., 2020a). Os dois revisores extraíram, independentemente, os dados. Qualquer divergência entre os revisores foi resolvida por meio de discussão até haver consenso. Os dados extraídos forneceram detalhes específicos sobre os fenómenos de interesse, relativos à população, métodos de estudo, resultados de significância para a questão de pesquisa e objetivo. No decurso do processo de extração de dados, o instrumento de extração de dados não sofreu revisão nem alterações.
2.3 Análise dos Dados
A análise qualitativa de dados da revisão scoping foi uma análise descritiva. Pretendeu- se com esta revisão scoping extrair os resultados dos estudos incluídos e mapeá-los. Realizou-se um resumo das intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI, codificando essas intervenções em categorias (Peters et al., 2020a; Pollock et al., 2021).
Em relação aos dados quantitativos, pretendeu-se realizar uma contagem de frequência de conceitos, características e população. Como complemento na exposição dos resultados, recorreu-se a um fluxograma da decisão de pesquisa. Utilizou-se também tabelas para descrever os resultados, acompanhadas com um resumo descritivo, de forma a relacionar o objetivo e a pergunta da revisão scoping (Peters et al., 2020a; Pollock et al., 2021).
3 Resultados
Após a remoção dos artigos duplicados, 68 artigos foram identificados para seleção do estudo. Um total de 37 documentos atenderam aos critérios de inclusão, com base nos títulos e resumos.
Os artigos em texto completo foram obtidos e lidos, sendo que 18 Quatorze artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão em relação ao conceito, não consideraram intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI e 5 estudos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão em relação ao contexto, não terem sido realizados em UCI. O fluxograma da decisão de pesquisa, encontra-se na Figura 2.
As intervenções de enfermagem foram agrupadas em 3 grupos: prevenção, diagnóstico e tratamento à pessoa com LRA. Dos 18 estudos incluídos, 6 estudos abordam intervenções de enfermagem na prevenção da LRA na pessoa em UCI, 3 estudos fazem referência a intervenções de enfermagem no diagnóstico da LRA na pessoa em UCI e, 13 estudos referem as intervenções de enfermagem no tratamento na LRA na pessoa em UCI. A tabela 4 expõe um resumo das intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI de cada estudo incluído na revisão scoping e o respetivo grupo de categoria, que emergiu após a descrição das intervenções de enfermagem.
4 Discussão
Nesta revisão scoping foram incluídos 18 estudos, em que 8 são revisões sistemáticas da literatura, 4 estudos retrospetivos, 2 estudos de caso, 2 estudos transversais e descritivos, 1 estudo de validação de conteúdo e 1 estudo descritivo, qualitativo. Os estudos foram publicados, maioritariamente, nos Estados Unidos da América e no Brasil, entre 2012 e 2019. Observou-se que as intervenções de enfermagem à pessoa com LRA, foram dirigidas, essencialmente, a pessoas com idade igual e/ou superior a 60 anos.
Após a leitura dos artigos incluídos, emergiram 3 categorias: intervenções de enfermagem na prevenção da LRA à pessoa em UCI; intervenções de enfermagem no diagnóstico da LRA na pessoa em UCI e intervenções de enfermagem no tratamento da LRA na pessoa em UCI.
Em relação à primeira categoria, intervenções de enfermagem na prevenção da LRA à pessoa em UCI, os estudos incluídos na revisão scoping, referem que a prevenção é a melhor estratégia para gerir a LRA (Boling, 2014). Para o enfermeiro intervir na detecção precoce é necessário compreender quais os fatores de risco que podem levar ao seu desenvolvimento (Santos & Marinho, 2013; Coelho et al., 2017). As principais causas de internamento na UCI de doentes que desenvolveram LRA foram: choque séptico, doenças respiratórias e cardiovasculares (Santos & Marinho, 2013; Davis, 2014). O enfermeiro tem de intervir nas causas da LRA, para interferir no seu desenvolvimento: prevenção de choque; regulação hemodinâmica; controlo ácido-base e controlo da infeção (Santos & Marinho, 2013).
Existe 1 estudo que aborda a nefropatia induzida por contraste como sendo uma das causas para o desenvolvimento da LRA (Wood, 2012). Consideram o enfermeiro um elemento crucial para a identificação de doentes em risco de desenvolver nefropatia induzida por contrate pois, é o primeiro elemento da equipa a detectar uma alteração nos sinais e sintomas no doente (Wood, 2012). Assim sendo, as intervenções de enfermagem, na prevenção da LRA, são a monitorização da terapêutica e dos seus efeitos colaterais, principalmente, em doentes idosos, que já apresentam alterações renais (Davis, 2014). Os idosos, nas UCI, tornam-se mais suscetíveis às infeções, aumento do stress, ansiedade e LRA (Santos et al., 2018).
O uso de terapêutica nefrotóxica foi identificado como sendo uma área onde o enfermeiro pode intervir na sua limitação, mas não foi desenvolvida nos estudos selecionados. A administração de terapêutica é uma intervenção do enfermeiro que pode ter uma influência direta no doente (Dainton, 2019; NICE, 2019). A hipótese da hidratação oral, para a prevenção do desenvolvimento da LRA, não foi evidenciada nos estudos presentes da revisão scoping, exceto, associada à prevenção de LRA na nefropatia induzida por contraste. A hidratação oral, sendo uma intervenção de enfermagem, pode minimizar o desenvolvimento de fatores preponderante para a LRA, como a oligúria (Dainton, 2019). Se estas intervenções se mostrarem efetivas na prevenção da LRA, isto pode traduzir-se no aumento do impacto do enfermeiro, na prevenção da LRA, à pessoa em UCI.
Na segunda categoria, intervenções de enfermagem no diagnóstico da LRA na pessoa em UCI, os estudos incluídos na revisão scoping, referem a necessidade de implementar uma classificação para detectar a LRA (Boling, 2014; Coelho et al., 2017). Boling (2014) faz referência da utilização dos critérios RIFLE para classificar a LRA, enquanto Coelho et. al. (2017), faz o reconhecimento de classificações da LRA, utilizando a classificação KDIGO. Esses estudos não evidenciam que intervenções o enfermeiro deve adotar, mediante os vários estadios da LRA, e qual o impacto dessas intervenções na recuperação da função renal. No entanto, os critérios RIFLE e a classificação KDIGO, estão diretamente relacionadas com as alterações do débito urinário, assim sendo, uma intervenção de enfermagem fundamental é a monitorização do débito urinário (Macedo et al., 2011; Odom, 2017).
Na terceira categoria, intervenções de enfermagem no tratamento da LRA na pessoa em UCI, os estudos incluídos na revisão scoping, referem que o enfermeiro tem um papel fulcral no desenvolvimento e implementação de estratégias que limitem a progressão da LRA (Boling, 2014). A limitação da progressão da LRA e a TSFRC podem ser úteis na otimização dos resultados dos doentes (Boling, 2014).
A TSFRC é uma das formas de tratamento da LRA e, quando está implícita, corresponde a uma intervenção que posiciona a LRA no último estadio de gravidade, segundo as várias classificações existentes (Odom, 2017; Dainton, 2019; NICE, 2019). Existem 4 princípios/intervenções essenciais de enfermagem na TSFRC desenvolvidos num estudo (Richardson & Whatmore, 2014): avaliar continuamente as indicações para TSFRC e influenciar o modo TSFRC apropriado; bom acesso vascular; evitar interrupções desnecessárias na TSFRC; e prevenção de complicações da TSFRC. Para a otimização da TSFRC e intervenção mediante os 4 princípios referidos, é essencial a formação dos enfermeiros, para maximizar a eficácia da técnica e promover resultados seguros para os doentes (Dirkes & Wonnacott, 2016; Przybyl et al., 2017; Andrade et al., 2019). Dois estudos fazem uma análise da existência de uma equipa especializada em TSFRC (Kee et al., 2015; Rhee et al., 2017). O enfermeiro é parte integrante dessa equipa e monitoriza os doentes sujeitos a TSFRC (Kee et al., 2015; Rhee et al., 2017). Após a intervenção da equipa em TSFRC, houve uma redução significativa no início e no tempo de inatividade da TSFRC (Kee et al., 2015; Rhee et al., 2017). Indiretamente, vários fatores, incluindo o rápido início da TSFRC, contribuíram para uma redução da taxa de mortalidade (Kee et al., 2015; Rhee et al., 2017). No processo de cuidar na UCI, o enfermeiro possui um papel importante na qualificação da equipa de enfermagem e na organização da assistência com foco na redução das possíveis complicações aos doentes sujeitos a TSFRC, tal como é referido no estudo por Silva & Mattos (2019).
No tratamento da LRA, surgem diagnósticos de enfermagem para os doentes a realizar TSFRC. Esses diagnósticos de enfermagem são, o volume de líquidos excessivo e o risco de volume de líquidos desequilibrado. Grassi et. al. (2017) e Lucena et. al. (2017), mediante estes diagnósticos, fazem referência à intervenção de enfermagem prioritária, controlo hídrico, sendo a mais provável para a solução dos diagnósticos de enfermagem. Davies et. al. (2017) referem que para um controlo hídrico é essencial a seguinte intervenção de enfermagem: elaboração do balanço hídrico. Também fazem referência à importância da intervenção: medição do peso corporal, como um complemento para a monitorização do balanço hídrico.
No estudo de Steward (2019), há referência à intervenção de enfermagem, monitorização de todos os sinais/sintomas que o doente possa apresentar, determinando se existe a possibilidade de estarem relacionados com a TSFRC. Neste sentido, é necessária uma colaboração com todos os elementos da equipa de saúde para intervirem, juntamente, nas complicações da TSFRC, que podem ser potencialmente fatais (Richardson & Whatmore, 2014 e Steward, 2019) e nas limitações que a TSFRC implica ao doente (por exemplo: repouso prolongado no leito) e que podem prolongar o seu internamento (Brownback et al., 2014). É possível verificar que a TSFRC é a forma de tratamento mais utilizada para a pessoa com LRA, mas seria interessante se houvesse a elaboração de estudos que analisassem a intervenção de enfermagem nos possíveis focos de atuação, em conjunto com a equipa multidisciplinar, para prolongar e até mesmo evitar que o doente se sujeitasse a uma técnica invasiva, com todos os riscos que pode acarretar para o estado de saúde/doença do mesmo (Odom, 2017; Dainton, 2019; NICE, 2019).
4.1 Limitações dos Estudos
Embora a qualidade metodológica dos estudos incluídos não tenha sido avaliada, por não ser relevante para uma revisão scoping, algumas limitações devem ser relatadas, a fim de fornecer informações para futuros estudos. Essas limitações estão relacionadas com as amostras pequenas e pela existência de poucos estudos que abordam a diversidade de atuação do enfermeiro, no que diz respeito à prevenção, diagnóstico e tratamento da LRA. Por exemplo, no que diz respeito ao tratamento da LRA, mais de metade dos estudos incluídos na revisão scoping, desenvolvem as intervenções de enfermagem inerentes à TSFRC. Essas limitações dificultam o desenvolvimento das intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI, e devem ser abordadas, uma vez que a falta de evidência cientifica precisa sobre a atuação do enfermeiro é uma barreira no processo de cuidar.
5 Conclusões
Foram mapeadas intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI. Efetuada revisão scoping que evidenciou 3 áreas de intervenção de enfermagem: prevenção, diagnóstico e tratamento à pessoa com LRA em UCI.
A prevenção é a melhor estratégias de gerir a LRA e o enfermeiro tem de focar as suas intervenções na identificação dos fatores de risco e nas causas da LRA. Para o diagnóstico da LRA, existem 3 classificações para detectar a LRA (RIFLE, AKIN e KDIGO). O enfermeiro é um elemento crucial na equipa multidisciplinar para classificar a LRA de acordo com a sua gravidade, para atuar/intervir o mais precocemente possível no seu tratamento, com vista às necessidades do doente, promovendo a sua recuperação.
Relativamente ao tratamento da LRA, o enfermeiro tem um papel no desenvolvimento e implementação de estratégias/intervenções que limitem a progressão da LRA, por exemplo, a TSFRC pode ser útil na otimização dos resultados dos doentes com LRA. As intervenções foram implementadas em UCI e em doentes com LRA. Os dados desta revisão scoping, levantam questões para futuros estudos relativamente à temática.
5.1 Implicações para a Investigação
Como implicações para a pesquisa, futuros estudos devem identificar intervenções de enfermagem, noutros campos de atuação, na prevenção, diagnóstico e tratamento da LRA. Além disso, futuras pesquisas devem realizar estudos qualitativos aprofundados sobre o impacto das intervenções de enfermagem à pessoa com LRA, nomeadamente, intervenções de enfermagem, mediante a classificação da LRA e qual o impacto na recuperação da função renal. Futuros estudos de análise do impacto das intervenções de enfermagem são importantes para determinarem a melhor atuação do enfermeiro e orientar a prática clínica.
5.2 Implicações para a Prática
As implicações para a prática, do mapeamento realizado nesta revisão scoping, serão significativas porque irão contribuir para informar, na prática clínica, o enfermeiro, sobre as intervenções de enfermagem à pessoa com LRA em UCI (Peters et al., 2020a; Pollock et al., 2021).
