1 Introdução

As lesões músculoesquléticos são um grave problema de saúde, pela prevalência, risco de recorrência e custos associados ao tratamento e reabilitação (^{Wever, & McCollum, 2018}). Os traumatismos da articulação tibiotársica (TT) são a causa major da ida aos serviços de urgência (^{Polzer et al., 2012}), 80% das lesões da TT são entorses, sendo que destas 95% envolvem principalmente o complexo ligamentar lateral da articulação (^{Wever, & McCollum, 2018}). Estas mesmas lesões representam 15% a 20% das lesões desportivas (^{Al-Mohrej, & Al-Kenani, 2017}).

Podem ser classificadas em grau I (estiramento/distensão ligamentar), II (ruptura parcial do ligamento) e III (ruptura ligamentar completa) (^{Polzer et al., 2012}). As entorses de grau I e II continuam a ser as lesões mais prevalentes (^{Wever, & McCollum, 2018}). As lesões de grau I podem ser acompanhadas de edema, alguma sensibilidade, perda funcional mínima, mas sem instabilidade mecânica da articulação (^{Polzer et al., 2012}). Nas lesões de grau II surge dor moderada, edema, sensibilidade moderada nas estruturas envolvidas, com alguma perda de movimento articular e instabilidade leve a moderada (^{Polzer et al., 2012}; ^{Gribble et al., 2016}). Nas lesões de grau III a rutura completa é acompanhada de edema e sensibilidade acentuados, hemorragia e incapacidade funcional (^{Polzer et al., 2012}).

Estas lesões afetam significativamente as atividades de vida diária, tornando-se uma causa de absenteísmo tanto escolar, como laboral e, ainda nas atividades físicas e de lazer (^{Wever, & McCollum, 2018}). Em cerca de 90% das situações de traumatismo da articulação TT a pessoa retoma a atividade passados 10 dias, sendo que em 72% dos casos os sintomas persistiram durante seis meses e 45% não recuperam totalmente em três anos (^{Gribble et al., 2016}; ^{Wever, & McCollum, 2018}).

^{Punt e Allet (2016}) referem que tanto as lesões agudas, como as crónicas têm uma influência negativa nas atividades da vida diária, bem como na percepção da pessoa sobre o seu estado de saúde e funcionalidade.

^{Al-Mohrej e Al-Kenani, (2017}) observaram que o tratamento é geralmente conservador, e que as falhas na reabilitação funcional levam ao desenvolvimento de instabilidade crónica na articulaçao TT. Esta questão tem sido bastante debatida pelos autores que face à diversidade de abordagens têm tentado obter consenso sobre o tratamento destas lesões (^{Polzer et al., 2012}; ^{Gribble et al., 2016}; ^{Vuurberg et al., 2018}). Conscientes das diferentes abordagens na avaliação, classificação e tratamento dos traumatismos da TT ^{Polzer et al. (2012)} conduziram uma revisão sistemática da literatura com o intuito de identificar a melhor evidência, com vista a proporem um algoritmo para o seu diagnóstico e tratamento. Nos resultados do seu estudo sugerem o acrónimo PRICE (protection, rest, ice, compression, and elevation) como uma abordagem para o tratamento conservador, recomendando a cirurgia apenas em casos de instabilidade crónica.

Mais estudos realizados sob esta temática têm proposto a utilização de outros acrónimos, sintetizando os elementos centrais do tratamento conservador com medidas não farmacológicas. Por exemplo, ^{Vuurberg et al. (2018)} na atualização de uma guideline clínica para o diagnóstico, tratamento e prevenção das lesões da TT analisam o protocolo RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) e observam que a eficácia desta combinação é questionável. Apesar de a crioterapia e o uso de compressão terem sido objeto de numerosas pesquisas, há pouca evidência para a sua eficácia na redução dos sintomas associados a lesões agudas dos tecidos moles da TT (^{Vuurberg et al., 2018}).

Algumas situações de entorse, sobretudo de grau I, acabam por não ser observadas pela equipa médica. Um documento de consenso sobre a atuação nestas situações observa que, nos casos em que se recorre a uma ajuda especializada, 90% a gestão das mesmas não é a mais adequada (^{Gribble et al., 2016}). Na maioria das situações de grau I a pessoa opta por um tratamaneto caseiro sem recurso a serviços de saúde, podendo aumentar o tempo de recuperação e o risco de lesões crónicas e de recorrência.

Consideramos que a utilização dos acrónimos tem potencialidades tanto para a formação dos profissionais de saúde, melhorando e uniformizando a atuação face às lesões agudas dos tecidos moles da articulação TT, como para a educação da própria população sobre os primeiros socorros numa situação de entorse da TT. Isto porque existe uma diversidade de profissionais que podem diagnosticar, aconselhar, encaminhar e até oferecer tratamentos para este tipo de lesão, com base na sua educaçao, treino, desenvolvimento profissional continuo e existência de guidelines, estes profissionais podem ser: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos comunitários, técnicos de emergência e até treinadores desportivos (^{Green, Wilson, Martin & Fallon, 2019}).

Face ao exposto, são objetivos deste estudo: 1) identificar os acrónimos dos protocolos de atuação para a gestão das lesões dos tecidos moles da articulação tibotársica e, 2) analisar a evidência dos acrónimos.

2 Metodologia

A presente Revisão Integrativa da Literatura (RIL) foi orientada pela seguinte questão de investigação: “Quais as intervenções preconizadas nos protocolos para a gestão de lesões dos tecidos moles em fase aguda, na população adulta e idosa?” elaborada utilizando a mnemónica PICo (população, fenómeno de interesse e contexto) (^{Souza, Silva, & Carvalho, 2010}; ^{Sousa, Marques-Vieira, Severino, & Antunes, 2017}).

Recorreu-se a um protocolo, com seis etapas, para operacionalizar a pesquisa (^{Souza, Silva, & Carvalho, 2010}; ^{Sousa, et al., 2017}). Após a definição da questão de pesquisa, estabeleceram-se os critérios de elegibilidade para os estudos (Tabela 1). Esta opção metodológica possibilitou estreitar os intervalos de confiança, facilitar a comparação dos trabalhos, interpretação dos dados e aumentar a precisão dos resultados.

Tabela 1: Critérios de elegibilidade para a amostra bibliográfica. Lisboa, 2020. 

Os descritores Mesh/DeCS utilizados na pesquisa, efetuada entre os meses de outubro a dezembro de 2020, foram: (acute soft tissue; injury or traumatic injury or musculoskeletal; trauma or musculoskeletal disorders or skeletal muscle healing); and (guidelines or protocol or acronym); and (management or intervention or rehabilitation or optimal loading) and nurs*.

A pesquisa foi realizada nas bases de dados disponíveis nos motores de busca da EBSCO, B-On, Internacional Scientific Indexing (ISI), SCOPUS e Joanna Briggs Institute (JBI), a partir dos critérios de inclusão e exclusão previamente definidos.

Para além das restrições temporais foram introduzidos outros filtros: Full Text; Idiomas: português, espanhol e inglês. A revisão da literatura prévia à RIL permitiu constatar que poucos estudos exploram protocolos e acrónimos para a reabilitação das lesões dos tecidos moles da TT, por isso e face à especificidade da revisão optou-se pelo limite temporal de 2010 a 2020.

A pesquisa foi conduzida através de uma investigação, seleção e extração de dados por dois investigadores independentes. Construiu-se uma tabela Excel para o registo do título do artigo/obra; autor(es), ano de publicação, tipo de artigo; objetivo(s), método e técnicas; nível de evidência e principais resultados/conclusões.

Identificaram-se 416 artigos na pesquisa, com os descritores supracitados. A leitura do título possibilitou a identificação de 7 artigos repetidos. A leitura do resumo permitiu excluir 385 estudos que não respeitavam os critérios de elegibilidade predefinidos. Leram-se na íntegra 24 artigos, foram rejeitados 13 artigos por não responderem à questão de investigação. Os 11 artigos finais contemplam a amostra bibliográfica final (Figura 1).

Figura 1: Fluxograma de seleção dos artigos, segundo as recomendações PRISMA. Lisboa; Portugal. 2020.  

A análise dos estudos e extração do conteúdo, para uma tabela Excel, foi efetuada por dois investigadores independentemente e posteriormente aferida pelos autores.

3 Resultados

Os 11 estudos da amostra bibliográfica (Tabela 2) não são homogéneos, têm objetivos e desenhos de estudo diferentes dificultando a comparação dos resultados. Todavia as diferenças da sua interpretação permitem dar resposta à questão de investigação e aos objetivos do estudo. A referir que alguns estudos e documentos de consenso apresentam outros resultados, para além, do acrónimo. Todavia a sua importância, em função dos objetivos da RIL, extraímos só o que aos acrónimos dizia respeito.

Os acrónimos que foram realçados nos estudos elegíveis para esta RIL são: RICE (Al- Mohrej & Al-Kenani, 2016; ^{Roosen et al., 2013}; ^{Vuurberg et al., 2018}; ^{Bekerom et al., 2012}; ^{Scialoia & Swartzendruber, 2020}; ^{Lefebvre & Hatch, 2016}); PRICE (^{Polzer et al., 2012}; ^{Beakley, Glasgow & MacAuley, 2012}; ^{Bleakley, 2013}); POLICE (^{Beakley, Glasgow & MacAuley, 2012}; ^{Bleakley, 2013}); MEAT (^{Scialoia & Swartzendruber, 2020}) e PEACE and LOVE (^{Dubois & Esculier, 2020}).

O ICE corresponde a gelo (I), compressão (C) e elevação (E), o RICE repete esta sequência acrescentando-lhe o repouso (R), ao qual é adicionado a proteção (P) pelo PRICE. Com o POLICE observamos uma alteração de paradigma com a substituição do repouso pelo optimal loading (OL), mantendo o acrónimo com o resto dos constituintes já descritos. O MEAT apesar de surgir referenciado em apenas um dos estudos selecionados, parece- nos merecer ser referido uma vez que se mostrou ser uma alternativa oposta ao RICE. O MEAT representa assim: movimento (M), exercício (E), analgesia (A) e tratamento (T).

Por fim, enunciamos o acrónimo PEACE and LOVE constituído pela proteção (P), elevação (E), evitar anti-inflamatórios (A), compressão (C), educação (E), carga (L), otimismo (O), vascularização (V), exercício (E).

Tabela 2: Estudos constituintes da amostra bibliográfica, Lisboa; Portugal. 2020. 

4 Discussão

A crioterapia enquanto intervenção, está presente tanto no ICE, como no RICE, PRICE e POLICE. Esta é tida como uma intervenção de relevo no controlo e redução do edema, assim como na dor decorrente da lesão dos tecidos moles da TT. As recomendações da sua utilização dispersam desde a imersão em gelo durante 20 minutos de 2-3h, com o objetivo de manter a temperatura da TT nos 12ºC (Al-Mohrej & Al-Kenani, 2016). Contrapondo esta prescrição existe a recomendação da aplicação de gelo durante 10 minutos, com um intervalo de outros 10 minutos entre uma nova aplicação do mesmo tempo a cada duas horas. Esta modalidade demonstra um benefício adicional, em termos de dor, quando comparada com a aplicação padrão de 20 minutos, durante a primeira semana pós lesão (^{Lefebvre & Hatch, 2016}). Recomendação apoiada também por ^{Bleakley et al. (2010}), que prescreve a aplicação de gelo durante 5 a 15 minutos, uma vez que são atingidos níveis melhores de analgesia. A utilização do gelo combinado com o exercício mostra efeitos positivos no edema em comparação com a aplicação de quente, mas quando utilizado isoladamente não mostra efeitos no aumento da funcionalidade, nem da redução do edema e da dor (^{Kerkhoffs et al., 2012}). Em relação à aplicação do gelo é bastante limitada a existência de evidência consolidada acerca dos seus efeitos, no entanto, não existe evidência que diga para não ser utilizado (^{Wever et al., 2018}).

A nível fisiopatológico o repouso potencia a congestão de resíduos metabólicos provenientes da lesão, atrasando a conclusão do processo inflamatório, e consequentemente o processo de cicatrização e remodelação (^{Scialoia & Swartzendruber, 2020}). Ainda a este nível, os mesmos autores afirmam que a atividade após uma lesão musculoesquelética irá inibir a miostatina, proteína que limita o crescimento muscular, reduzindo a possibilidade de atrofia muscular (^{Scialoia & Swartzendruber, 2020}).

Também ^{Bleakley et al. (2010}) afirmam que períodos longos de repouso, 2 a 3 semanas, são prejudiciais, dado que promovem mudanças adversas na biomecânica e morfologia do tecido lesionado. Posto isto, é recomendada a realização de carga sobre a TT, dado que mesmo períodos curtos de descarga irão resultar em alterações negativas na força muscular, na morfologia do tecido, nas propriedades biomecânicas e na resistência à tração (^{Bleakley, 2013}). Estes dados levam-nos a crer que períodos de repouso após uma lesão musculoesquelética aguda não promovem o processo de recuperação (^{Scialoia & Swartzendruber, 2020}). A aplicação de carga precoce e progressiva sobre o tecido lesado mostra-se uma intervenção com maiores benefícios do que o repouso (^{Bleakley, 2013}), dado que tem maior probabilidade de restaurar a resistência e as características morfológicas dos tecidos compostos por colagénio, ou seja, conjuntivos como tecido ósseo e cartilaginoso (^{Bleakley et al., 2010}).

Em lesões de maior gravidade é por vezes prescrito a imobilização da TT, com recurso ao gesso, no entanto, um período longo de imobilização (mínimo de 4 semanas) é menos eficaz quando comparado com outros tratamentos funcionais, quando necessária recomenda-se um período máximo de 10 dias para a redução da dor e do edema (^{Kerkhoffs et al., 2012}).

O acrónimo RICE, presente também no PRICE, é mencionado em todos os 11 estudos incluídos nesta RIL, este apresenta-se pela defesa do repouso como intervenção essencial para a recuperação após lesão da TT. No entanto, quando este é aplicado de forma isolada não apresenta mais benefícios, quando comparado com a sua utilização em conjunto com uma mobilização antero-posterior e manipulação da TT, dado que esta última demonstra uma melhora significativa na amplitude do movimento (^{Roosen et al., 2013}).

O uso dos anti-inflamatórios, não é consensual, ^{Polzer et al. (2012}) afirmam que estes conduzem a uma redução significativa da dor, o que conduz a uma recuperação mais rápida, recomendando o seu uso durante 3 a 7 dias juntamente com o uso da crioterapia. No entanto, as várias fases do processo inflamatório ajudam na cicatrização dos tecidos lesados, o que conduz à premissa que a inibição da inflamação através de medicação pode afetar negativamente a cicatrização dos tecidos a longo prazo (^{Dubois & Esculier, 2020}). O mesmo autor acrescenta que também o gelo pode ter este efeito negativo, dado que interrompe o processo inflamatório e a revascularização, retardando a infiltração de neutrófilos e macrófagos (^{Dubois & Esculier, 2020}).

O optimal loading, um conceito que surge primeiramente no acrónimo POLICE e se mantém no PEACE and LOVE, marcando a preferência por estes dois, comparativamente com os anteriores, nomeadamente o RICE e o PRICE. O optimal loading visa substituir o repouso por um programa de reabilitação equilibrado, onde a atividade é iniciada precocemente, assim como a recuperação (^{Beakley, Glasgow & MacAuley, 2012}; ^{Bleakley, 2013}). A questão essencial para a aplicação desta intervenção prende-se com: o que é a carga ideal? Dado ao carácter ímpar de cada lesão não são apresentadas recomendações da carga a aplicar, no entanto, esta deve ser imposta tendo em conta o stress colocado sobre o tecido lesado, o tipo de tecido e a região anatómica. (^{Beakley, Glasgow & MacAuley, 2012}) No início desta intervenção devem ser realizados períodos curtos de carga com períodos mais longos de repouso (^{Bleakley, 2013}). Ao aplicar o optimal loading sem exacerbar a dor estar-se-á a promover a cicatrização, a remodelação e a aumentar a tolerância dos tecidos, assim como a capacidade de resistência dos tendões, músculos e ligamentos (^{Dubois & Esculier, 2020}).

Dados aos resultados apresentados e argumentos para os constituintes de cada acrónimo, cremos que o acrónimo com as intervenções justificadas por uma evidência de maior qualidade e com menos argumentos que refutem a sua utilização é o acrónimo POLICE. Este consenso não provém da referência ao acrónimo em si, mas sim da análise dos seus constituintes

5 Conclusões

Avaliando os resultados obtidos dos artigos selecionados concluímos que será pertinente desaconselhar o uso dos acrónimos ICE, RICE e PRICE dados os argumentos utilizados, principalmente na rejeição do repouso como parte integrante do processo de reabilitação da lesão aguda da TT. Em suma, e tendo em conta o apresentado na discussão acerca dos benefícios da mobilização precoce, concluímos que esta deve ser iniciada o mais cedo possível. Dada a recomendação de dar tempo para a aplicação do gelo controlar a dor e o edema, visando a melhoria e manutenção da amplitude do movimento, minimizando o risco de rigidez articular e atrofia muscular. Ou seja, a mobilização da TT deve ser realizada, nos primeiros dias, dentro do limite da dor, desencorajando o repouso absoluto e por isso mesmo, aconselhamos os acrónimos referidos.

A análise efetuada ao conteúdo dos artigos foi suportada pelos princípios da análise de conteúdo, o que confere rigor e validade ao presente estudo. Todavia a presente RIL tem subjacentes limitações ao nível da qualidade de evidência selecionada, sendo composta por apenas duas revisões sistemáticas da literatura e nenhum estudo controlado randomizado ou estudo clínico. Outro dado que contribui para uma análise menos profunda da questão de investigação é o fato de esta RIL incorporar na sua maioria estudos que recaem sobre o acrónimo RICE, não tendo assim uma amostra variada e igualitária para todos os acrónimos.

Posto isto, as sugestões que fazemos para investigações futuras são a realização de ensaios clínicos e estudos controlados randomizados acerca da utilização do acrónimo POLICE e PEACE and LOVE. Com o intuito de justificar ou não a pertinência dos mesmos, quando utilizados os seus constituintes em conjunto, ao invés de uma análise isolada de cada um ou o estudo dos mesmos através de estudos em animais e/ou contextos laboratoriais. Questões como a utilização ou não de anti-inflamatórios, o recurso à compressão e crioterapia parecem-nos também questões que necessitam de ser esclarecidas através deste tipo de estudos que sugerimos.