1. Introdução

A maioria das mulheres vive a gravidez e o parto de forma saudável, estes são eventos marcantes e complexos na vida de uma mulher e caraterizados pela ocorrência de alterações, físicas, psicológicas e hormonais (^{Castro et al., 2019}; ^{Marques, 2016}). Porém, existem situações clínicas que sucedem durante a gravidez e que podem ter efeitos prejudiciais para a mulher na vivência da gravidez, prejudiciais na saúde materno-fetal e na sua adaptação ao papel parental. O cuidar da grávida com cancro é um processo desafiante para a equipa de saúde pela complexidade da situação clínica de cada mulher e da particularidade de cada para o enfermeiro obstetra.

Segundo a ^{International Agency for Results on Cancer (IARC)} da Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê-se que em Portugal em 2030 haja 13 074 mulheres a morrer com cancro e que em 2040 existam 14 543 mulheres. Verifica-se, um aumento significativo a cada 10 anos. Em 2018, 25 724 mulheres tiveram cancro, a IARC prevê que em 2030 este número aumente para 28 061 e que em 2040 para 29 354. Constata-se assim um acréscimo significativo da incidência do cancro.

Atualmente verifica-se um adiamento da maternidade, e consequentemente o desenvolvimento de mais processos oncológicos (^{Silva & Neves, 2016}). A vivência da gravidez e do cancro poderão tornar-se duas experiências contraditórias e marcantes na vida de uma mulher.

Quando uma mulher se depara com um diagnóstico de cancro na gravidez, poderá ter de experienciar uma tomada de decisão complexa. O diagnóstico de cancro na gravidez desperta emoções contraditórias uma vez que a mulher experiência uma situação de ameaça à própria vida e o desenvolvimento de um ser, que significa a continuidade da vida (^{Silva & Neves, 2016}).

A grávida poderá ser confrontada com a tomada de decisão que a afeta a si, e à morbilidade e mortalidade do seu bebé (^{Ives, et al. 2012}). Verifica-se que, por vezes, a concomitância do cancro e da gravidez levanta dilemas éticos e terapêuticos (^{Marques, 2016}).

Quando a mulher se vê perante o diagnóstico de cancro na gravidez é fundamental que se sinta apoiada, é da competência do enfermeiro obstetra encaminhar para os recursos existentes e estar disponível para a escuta ativa dos seus receios e preocupações (^{Silva & Neves, 2016}).

Confirmamos a preocupação com o controlo dos sintomas e dos efeitos secundários dos tratamentos, nomeadamente da quimioterapia, que por vezes, se podem confundir com desconfortos da gravidez. Os enfermeiros devem estar atentos e proporcionar técnicas e terapêutica para a prevenção e alívio dos sintomas (^{Lishner et al., 2015}).

Devem ser proporcionados à grávida cuidados especializados obstétricos contextualizados no seu processo oncológico. O enfermeiro obstetra preparado para o cuidar holístico centrado nas necessidades da pessoa, utiliza estratégias como o toque, a disponibilidade, o esclarecer de dúvidas em relação à medicação ou outras (^{Luz et al., 2016}). Deverá proporcionar uma oportunidade de comunicação eficaz, de modo a capacitar as mulheres a expressar dúvidas e necessidades à equipa de saúde (^{Kozu et al., 2019}).

Quando a mulher é cuidada por uma equipa multidisciplinar, é fundamental a existência de um elemento de referência, um gestor de caso, que seja um elemento de ligação entre a equipa e mulher/família, minimizando-se o risco que a informação seja disseminada e/ou contraditória (^{Roberts et al., 2007}).

Prestar cuidados à mulher com cancro durante a gravidez, é um verdadeiro desafio para os enfermeiros obstetras, sendo imperioso e urgente o desenvolvimento de estratégias que promovam a adaptação da grávida a estes dois momentos da vida que poderão tornar-se ambíguos e complexos.

Neste sentido, com este estudo pretendemos compreender as estratégias do enfermeiro obstetra promotoras do cuidar das mulheres com cancro concomitante com a gravidez/puerpério.

2. Metodologia

Com a finalidade de contribuir para melhorar o cuidar das grávidas com cancro, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, transversal, descritivo e de carater exploratório, que teve como questão de partida: Quais as estratégias do enfermeiro obstetra no cuidar da grávida com cancro? E com o objetivo de compreender as estratégias do enfermeiro obstetra promotoras do cuidar das mulheres com cancro concomitante com a gravidez/puerpério.

Os participantes deste estudo são quatro enfermeiros obstetras da região de Lisboa, Portugal, que prestaram cuidados a mulheres que viveram a experiência do cancro e da gravidez/puerpério simultaneamente.

No que concerne ao conceito estratégias do cuidar considera-se a forma como os enfermeiros obstetras promovem a adaptação e vivência da grávida com cancro a esta realidade “contraditória” da sua vida.

Os participantes foram selecionados intencionalmente e contemplam os enfermeiros obstetras que cuidaram das mulheres que experienciaram a gravidez e o cancro simultaneamente.

A seleção dos participantes foi realizada através da técnica de amostragem por bola de neve, ou seja, um dos participantes recrutados sugeriu, a pedido do investigador, os nomes de outras pessoas que lhe pareceram adequados para participar no estudo e assim sucessivamente. (^{Fontanella, 2021}). Neste sentido, após o contacto da investigadora com a enfermeira obstetra e primeira participante do estudo, esta indicou outra colega que teria experienciado a prestação de cuidados a grávidas com cancro. Foi realizado um contacto com esta segunda enfermeira obstetra, que se disponibilizou a colaborar na entrevista e que forneceu o contacto de outras colegas e assim sucessivamente.

A opção pela entrevista semidiretiva permite ao investigador explorar o assunto trocando a ordem das questões ou introduzir outras que constam do guião de entrevista previamente elaborado (^{Magalhães & Paul, 2021}), para aplicar aos enfermeiros especialistas que aceitaram colaborar neste estudo e que prestaram cuidados a grávidas com cancro. O contacto direto com os enfermeiros especialistas, permitiu a obtenção de informações sobre a experiência individual de cada um.

Esta abordagem qualitativa proporcionou uma compreensão ampla dos fenómenos sociais no seu contexto, permitindo a sua visualização através de diferentes perspetivas, compreendendo os aspetos mais significativos (^{Minayo & Costa, 2018}).

Um dos aspetos fundamentais para o sucesso da entrevista prende-se com a sua preparação, nomeadamente o local, o horário e o tempo de realização, considerando que a entrevista é um ato de comunicação, devem ser evitadas barreiras comunicacionais como as interrupções e o cansaço do entrevistador e do participante (^{Magalhães & Paul, 2021}).

Neste contexto foram agendadas com cada participante o local e hora, por forma a que não fossem no final do dia do participante (privilegiando-se o dia de folga) nem em sobrecarga do entrevistador. As entrevistas foram realizadas no período compreendido entre outubro de 2019 e março de 2020, não se prolongando no tempo por indisponibilidade dos profissionais face à pandemia.

Mediante autorização prévia em consentimento informado, foi realizado um registo áudio no decorrer da entrevista, de forma a posteriormente transcrever e analisar o discurso dos participantes. Seguidamente procedeu-se à análise de conteúdo com base em ^{Bardin (2016}) que, sucintamente, prevê que esta seja realizada em 3 fases distintas.

Numa primeira fase realizou-se a pré-análise, que consiste na organização das ideias iniciais com base na escolha dos documentos a serem analisados, na formulação das hipóteses e objetivos e na criação de indicadores que sustentem a interpretação final. Seguiu-se a exploração do material que consiste fundamentalmente na realização de operações de codificação, decomposição ou enumeração, com base em regras previamente formuladas (^{Bardin, 2016}).

Com base no enquadramento conceptual, foram previamente criadas categorias e subcategorias de codificação. No entanto, após a leitura detalhada do registo das entrevistas emergiram outros indicadores que foram também integrados na análise de dados. Por último, o tratamento dos resultados obtidos e interpretação dos mesmos consiste no tratamento dos dados de forma a serem relevantes para o estudo (^{Bardin, 2016}).

Para facilitar a análise de dados recorreu-se ao software Web Qualitative Data Analysis (WebQda®) Neste foram introduzidas as entrevistas previamente transcritas e posteriormente codificados os achados relevantes nas respetivas categorias de significação, subcategorias e indicadores correspondentes (^{Costa & Amado, 2018}).

A sistematização dos resultados pode ser visualizada na codificação em código de arvore (Figura 1) que resume a informação e permite uma análise clara dos dados que emergem das entrevistas.

Os resultados encontram-se agrupados em duas Categorias: Promoção de comportamento adaptável e Caraterísticas pessoais do enfermeiro obstetra.

Figura 1: Código de árvore das Estratégias do Cuidar. 

Os participantes deram o seu consentimento livre e esclarecido e foi agendada e realizada a entrevista com gravação áudio. De forma a salvaguardar a confidencialidade e anonimato dos participantes do estudo foi atribuído um código (E), e realizada a transcrição da entrevista, estando garantida a proteção no tratamento de dados pessoais e a livre circulação dos mesmos com base na Lei n.º 58/2019. Foi garantida a aprovação da Comissão de Ética da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa a 13 de fevereiro de 2020, através do processo nº 07/2019/CE.

3. Resultados e Discussão

Foram realizadas entrevistas a quatro enfermeiros obstetras com o objetivo de compreender as estratégias que os enfermeiros utilizam no cuidar da grávida com cancro.

Os participantes têm idades compreendidas entre os 32 e 42 anos (média 37,25 anos), experiência profissional como enfermeiros entre 8 e 17 anos (média 13,75 anos) e como enfermeiros especialistas entre 4 e 11 anos (média 8 anos).

Relativamente à sua formação académica, verifica-se que apenas um é detentor de grau de mestre e três realizaram o Curso de Pós-licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica.

Na análise das estratégias do cuidar, recomendadas na análise de conteúdo (^{Bardin, 2016}), o webQDA® revelou-se uma ferramenta essencial em todo o processo de tratamento e análise dos dados que emergem das entrevistas (^{Costa & Amado, 2018}), cuja codificação em códigos de árvore, sintetiza a informação e permite uma análise clara.

Apresentamos os nossos achados agrupados nas duas categorias de análise referentes às estratégias do enfermeiro obstetra no cuidar da grávida com cancro: 1) Promoção de comportamento adaptável com quatro subcategorias e respetivos indicadores (tabela 1); 2) Caraterísticas pessoais do enfermeiro obstetra com duas subcategorias e respetivos indicadores (tabela 2).

A categoria “Promoção do Comportamento Adaptável” centrada no cuidar do enfermeiro obstetra, nomeadamente nas estratégias que contribuem para a promoção da saúde e na adaptação da mulher ao seu papel de grávida/mãe/puérpera concomitantemente com a vivência do cancro nesta etapa de vida.

Tabela 1: Promoção do Comportamento Adaptável. 

Salientamos a “Comunicação”, onde confirmamos que os enfermeiros especialistas valorizam diferentes formas/estratégias do cuidar.

Todos os participantes fazem referência a aspetos relacionados com a empatia, como a compreensão e valorização da mulher, o desenvolvimento de uma relação empática, como se pode constatar nas expressões: “tentar compreender a sua história e valorizar” (E2); “uma relação de empatia, terapêutica no sentido de permanecer” (E4). Sendo este indicador e a informação clara os mais referidos pelos entrevistados, pois 3 dos enfermeiros acreditam que é fundamental a transmissão de informação clara, detalhada e percetível à grávida, como por exemplo: “naquela senhora era tudo falado passo a passo” (E1); “o esclarecimento dentro daquilo que nos é possível (…) e temos que nos adequar a essa mesma informação” (E3).

A tomada de decisão e a privacidade foram indicadores mencionados apenas por um dos enfermeiros, porém com relevância ao serem referidos 4 e 5 vezes respetivamente. Estes achados estão em consonância com ^{Roberts et al. (2007}), quando defendem que: a comunicação é o pilar essencial do cuidar; a equipa deve manter-se em consonância; a informação deve ser transmitida de forma clara; o enfermeiro obstetra tem um papel crucial no apoio/suporte à família quando esta se depara com sentimentos de incerteza como a descoberta do cancro e o nascimento de um filho; e ainda que, a equipa multidisciplinar deve envolver a grávida e a família na tomada de decisão.

A presença da família, está sempre implícito aos cuidados que a equipa presta à grávida (^{Roberts et al., 2007}) uma vez que a partilha dos seus pensamentos, ideias e sentimentos com a família, nomeadamente marido, faz com que grávidas se sintam apoiadas na tomada de decisão(^{Kozu et al., 2019}).

Relativamente à subcategoria “Articulação de Cuidados”, a maioria dos entrevistados considera importante a articulação com outros profissionais de saúde como o oncologista, obstetra, psicólogo e/ou assistente social. Conforme as elocuções: “podia ter tido o apoio da nossa assistente social, podia ter tido o apoio da nossa psicologia ou da nossa psiquiatria, podia ter tido (…) o suporte para a dor, um controlo diferente” (E1); “porque havia um diagnóstico e um acompanhamento da parte da oncologia” (E1); “se calhar criarmos um plano estratégico e estas mulheres com estas situações assim, assim são acompanhadas também por nós ou referenciadas para o Centro de Saúde…” (E2).

O que corrobora outros autores que verificaram a articulação entre os diferentes profissionais nomeadamente oncologista e ginecologista (^{Roberts et al., 2007}) e quando referem que, a decisão da grávida em realizar tratamento para o cancro é difícil e que esta deve ser apoiada por uma equipa multidisciplinar com oncologista, obstetra, neonatologia, psicólogo, assistente social e enfermeiros (^{Kozu et al., 2019}).

No que concerne à subcategoria “Dificuldades”, apenas um participante refere como principal dificuldade o rácio enfermeiro-utente, considerando uma barreira ao cuidar da grávida com cancro: “não é muito fácil delinear estas estratégias porque o rácio que temos é muito díspar, portanto, tão depressa tu consegues ter um rácio minimamente aceitável ali como tens dez mulheres” (E2).

Um participante não identifica dificuldades e dois mencionam dificuldades no controlo de sintomas por se poderem confundir com os desconfortos da gravidez. Efetivamente, é fundamental que o enfermeiro obstetra esteja desperto para possíveis efeitos secundários da quimioterapia e não os desvalorizar como possíveis desconfortos da gravidez (^{Lishner et al., 2015}).

O conhecimento e o sentimento de segurança, são duas subcategorias da categoria “Caraterísticas do Enfermeiro Obstetra”.

Tabela 2: Caraterísticas do Enfermeiro Obstetra. 

O “Conhecimento” pode ser suportado em momentos de reunião de equipa, através da procura de informação, ou seja, a autoformação, ou através da realização de formação.

Todos os entrevistados manifestaram não possuir conhecimentos suficientes para cuidar da grávida com cancro, consideram importante realizar formação e que esta é escassa ou inexistente. Como se pode confirmar nos exemplos: “acho que isto, se calhar uma formação pronto, como é que eu posso perspetivar o futuro, claro que de uma forma consciente, com estas mulheres” (E1); “era uma coisa muito importante a pensar (…) investir numa formação sobre isso” (E2); “uma vez que não temos formação específica nesta área, nunca é uma coisa muito ah… feita by the book” (E3); “Há muito pouca coisa (…) não encontrei para esta área específica” (E4).

Dois entrevistados revelam ter procurado literatura quando se deparam com uma situação de uma grávida com cancro: “eu como enfermeira especialista tive a necessidade de procurar mais coisas, de ler, ah… de ler livros e situações porque eu própria não tinha a ideia” (E4).

Referiram ainda que é fundamental a realização de reuniões de equipa para a discussão dos casos: “era isso que era importante, para toda a equipa falar a mesma linguagem” (E3). Indo ao encontro do referido por ^{Roberts et al. (2007)} ao alertarem para a importância do envolvimento da equipa multidisciplinar, na ajuda da grávida na tomada de decisão informada. As reuniões de equipa, através da partilha de experiências, contribuem para o desenvolvimento pessoal e profissional (^{Luz et al., 2016}).

O sentimento de segurança relaciona-se com a perceção pessoal de cuidar, com o seu EU intrínseco, que o pode levar a demonstrar comportamentos de evitamento ou disponibilidade que correspondem aos indicadores definidos para esta subcategoria. A “Segurança”, alia a capacidade e a disponibilidade pessoal do enfermeiro obstetra para cuidar da grávida com cancro.

A maioria dos entrevistados manifesta que a disponibilidade é uma estratégia essencial para ajudar a grávida com cancro e referem metaforicamente: “estamos na fase de descer uma montanha, mas depois havemos de subi-la outra vez, e a descida, para que aquilo não seja uma queda tento acompanhá-las, durante as consultas, com o meu apoio e com o meu telefone” … (E3); “mas eu acho que isso é uma das coisas mais importantes… (…) deixar um suporte, uma porta aberta, para a pessoa recorrer se sentir dificuldade e pedir ajuda… não, não fechar… não terminar a intervenção (…) ter essa porta aberta e mostrar disponibilidade sincera e genuína para a pessoa pedir ajuda quando efetivamente sente necessidade” (E4).

A disponibilidade do enfermeiro obstetra, ao permitir que a mulher expresse os sentimentos, dúvidas e preocupações assim como uma comunicação eficaz, proporcionam um processo oncológico menos aterrorizador e penoso (^{Bianchini et al., 2016}).

Não obstante, dois entrevistados referem que existe a estratégia de evitamento face a estas grávidas “nós reservamo-nos um bocadinho” (E1); “E eu acho que a tendência dos profissionais é fugir um bocadinho destas situações (…) Porque se calhar também não sabemos lidar com elas” (E4).

Um dos mecanismos de defesa para conviver com o sofrimento é manter a distância do utente e evitar o envolvimento, gerando um sentimento de incapacidade em lidar com a carga emocional, as reuniões de equipa que permitam aos participantes falar dos seus sentimentos e emoções permitem o alívio do stress (^{Luz et al., 2016}).

Um participante demonstrou um sentimento de incapacidade em cuidar destas mulheres. E três entrevistados que referem, que a imprevisibilidade de futuro é um fator que causa insegurança no cuidar da grávida com cancro: “a mim custou-me muito perceber que podia não haver perspetiva de futuro, para ela, como mãe” (E1); “temos que levá-las nas palminhas das mãos porque são situações que se podem tornar muito graves… podem colmatar com o fim de vida…” (E3); “deve ser mais difícil para as mulheres quando não têm a certeza da cura, não é? De ficarem… de verem o filho crescer…ah… se calhar vai tornar ainda o nosso papel enquanto enfermeiros, mais difícil!” (E4).

Efetivamente, quando uma pessoa se depara com o diagnóstico de cancro, o futuro torna-se imediatamente uma incerteza, surgindo o estigma da morte iminente (^{Luz et al.,2016}), sendo esta imprevisibilidade um desafio tanto para as grávidas como para os profissionais.

4. Conclusões

A evidência demonstra que a incidência do cancro na gravidez tem vindo a aumentar, pelo que se torna premente os enfermeiros obstetras desenvolverem estratégias para um cuidar efetivo destas mulheres.

Emerge a necessidade de uma comunicação eficaz com informação clara e pertinente à grávida/família; de demonstrar disponibilidade para apoiar a mulher em que, simultaneamente, vive um dos momentos mais felizes da sua vida assombrado pelo tratamento e vivência do cancro, promovendo a tomada de decisão de forma esclarecida e informada.

Os enfermeiros consideram importante a articulação com outros profissionais e em equipa multidisciplinar. Consideram que se trabalharem em conjunto (obstetrícia, oncologia, neonatologia, psicologia, serviço social e enfermagem) de forma dinâmica, a adaptação da grávida a este momento será verdadeiramente facilitada.

Verifica-se a necessidade de formação na área da oncologia na gravidez. A literatura alerta para alguns sintomas que se sobrepõem à sintomatologia habitual da gravidez, é fundamental atender às queixas, e realizar educação para a saúde.

O cuidado a estas mulheres poderá ser condicionado pela história pessoal de vida dos profissionais, sendo difícil para os enfermeiros cuidar, da imprevisibilidade de futuro, quando existe a perspetiva de vida a nascer. Constata-se a importância em cuidar das equipas para que estejam disponíveis também a cuidar destas mulheres.

Foram identificados aspetos cruciais ao desenvolvimento de cuidados de elevada qualidade assistencial. Impulsionando a discussão da realidade vivenciada pelos enfermeiros e outros profissionais permitindo planear intervenções conjuntas promotoras da adaptação da grávida.

Este é um estudo preliminar, que apresenta algumas limitações. A situação de pandemia SARVS-CoV-2, não permitiu aumentar o número de participantes, na medida em que os profissionais de saúde se encontram esgotados e sobrecarregados para mais este esforço. Mais participantes resultariam em achados que poderiam trazer contributos importantes.

Consideramos que este estudo apresenta desafios para a prática clínica, para a formação e para a investigação. O recurso à abordagem qualitativa e ao software WebQda®, foram fundamentais na compreensão da temática bem como este trabalho contribui para o incremento e desenvolvimento da investigação qualitativa.