1.Introdução

A procura contínua e crescente de serviços de saúde decorrente do envelhecimento da população europeia, e as maiores expectativas dos clientes em relação aos cuidados de saúde, exigem mais e melhores recursos humanos em enfermagem. A falta de enfermeiros é uma das fragilidades mais discutidas a nível mundial (^{Buchan et al., 2022}), que precisa de resolução urgente de modo a assegurar uma prestação de cuidados eficaz, segura e de qualidade nos desafios futuros, que podem minar os sistemas de saúde e ameaçar a saúde global. A pandemia por COVID-19 exacerbou os problemas decorrentes deste défice de enfermeiros dada a exigente e necessária cobertura de cuidados de enfermagem, e tem levado a forçosas e emergentes respostas políticas dos governos locais (Buchan et al., 2022). O recrutamento internacional de enfermeiros tem sido uma estratégia dos países desenvolvidos para colmatarem a sua escassez de enfermeiros. Por conseguinte, temos assistido não só à migração de pessoas de diferentes origens culturais e com necessidades de cuidados, mas também de enfermeiros de diferentes culturas, com distintos níveis de educação e competências. Os atuais enfermeiros gestores são desafiados a liderar eficazmente equipas de enfermagem culturalmente diversas para melhor cuidarem em ambientes de trabalho multiculturais. As diferentes experiências, competências, conhecimentos e visões do mundo dos elementos das equipas de enfermagem aumentam o capital intelectual nas unidades e organizações, trazem mais criatividade, mas também mais conflitos, maior dificuldade no trabalho de equipa, insatisfação e rotatividade, com consequências para a qualidade dos cuidados prestados. Estas questões exigem enfermeiros gestores capazes de desenvolver ambientes da prática de enfermagem multiculturais favoráveis e de promover cuidados seguros e culturalmente congruentes aos clientes. A evidência mostra que ambientes da prática de enfermagem favoráveis contribuem para melhorar a satisfação dos enfermeiros, a sua retenção, diminuir o burnout nas organizações, para melhorar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados ao cliente, a experiência do cuidado em contexto hospitalar, a satisfação dos clientes com a comunicação dos enfermeiros, para reduzir a mortalidade, diminuir os custos nas organizações e aumentar o seu índice de classificação e de recomendação (^{Ambani et al., 2020}; ^{Lake et al., 2019}; ^{Lucas et al., 2021}). A competência cultural tem sido descrita como uma ferramenta central para promover ambientes de trabalho favoráveis nas organizações (^{Pearson et al., 2007}; ^{Registered Nurses’ Association of Ontario, 2007}), para liderar com sucesso uma força de trabalho culturalmente diversa (^{Deardorff, 2018}; ^{Matveev, 2017}), e para planear e prestar cuidados culturalmente congruentes aos clientes (^{Campinha-Bacote, 2002}). Segundo ^{Chambers & Alexis (2004}), um ambiente de trabalho culturalmente competente deve ser adotado dentro da cultura organizacional, dado promover o conforto dos seus enfermeiros. Apesar da carência de estudos que demonstrem o seu impacto nos resultados dos clientes (^{Chae et al., 2020a}), a competência cultural dos profissionais de saúde tem sido associada à qualidade dos cuidados prestados, à saúde, segurança, satisfação, confiança, adesão e cumprimento dos tratamentos pelos clientes, e à diminuição das disparidades em saúde (^{Alizadeh & Chavan, 2016}; ^{Almutairi et al., 2013}; ^{Brunett & Shingles, 2018}; Chae et al., 2020a; ^{Saha et al., 2013}). De acordo com ^{Papadopoulos et al. (2021}), a competência cultural é um elemento chave da liderança nas sociedades multiculturais, essencial para prestar serviços cultural e linguisticamente competentes aos clientes, de forma a reduzir as desigualdades nos cuidados de saúde. Reconhecendo o papel central do enfermeiro gestor na melhoria do ambiente da prática de enfermagem (^{Al-Ghraiybah et al., 2021}), e a importância da competência cultural nas organizações para melhores resultados nos clientes e nos enfermeiros, constitui-se como objetivo deste estudo analisar a evidência sobre o papel do enfermeiro gestor na promoção de ambientes da prática de enfermagem culturalmente competentes. Para efeitos desta revisão considera-se o ambiente da prática de enfermagem como o conjunto de características organizacionais do contexto de trabalho que facilitam ou restringem a prática profissional dos enfermeiros (^{Lake, 2002}), sendo favorável quando se verificam a participação dos enfermeiros nos assuntos hospitalares, os fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados, a capacidade de gestão, liderança e apoio dos enfermeiros gestores, a adequação dos recursos humanos e materiais, e relações colegiais entre médicos e enfermeiros (^{Lake & Friese,} 2006). Considera-se a competência cultural como um processo contínuo de integração de conhecimentos, atitudes, valores, crenças, comportamentos, habilidades, práticas e encontros transculturais que incluem uma comunicação eficaz e a prestação de cuidados de enfermagem de qualidade, seguros, acessíveis, baseados em evidências e eficazes para os indivíduos, famílias, grupos e comunidades de diferentes e semelhantes origens culturais (^{Andrews & Boyle, 2016}).

2.Metodologia

A presente revisão integrativa seguiu a metodologia proposta por ^{Whittemore & Knafl (2005}), com o objetivo de identificar a evidência disponível sobre o papel do enfermeiro gestor na promoção de ambientes da prática de enfermagem culturalmente competentes. Foi definida a questão de investigação inicial “Quais as intervenções do enfermeiro gestor (P) que promovem a competência cultural (I) no ambiente da prática de enfermagem (Co)?”, formulada segundo a estratégia PICo (População, fenómeno de Interesse e Contexto), uma das descritas por ^{Vilelas (2020}) para nortear a condução de revisões integrativas. A pesquisa de artigos foi realizada em cinco bases de dados eletrónicas da plataforma EBSCO - CINAHL, MEDLINE, MedicLatina, Cochrane Database of Systematic Reviews e Psychology and Behavioral Sciences Collection - e na ScienceDirect, em Fevereiro de 2022. Foram considerados artigos de estudos qualitativos, quantitativos, estudos de desenho misto, revisões da literatura e artigos de opinião, escritos em inglês, português ou espanhol, disponíveis em texto integral, e que apresentassem intervenções do enfermeiro líder ou gestor na promoção de ambientes de trabalho culturalmente competentes em todos os contextos onde são prestados cuidados de enfermagem. Não existindo revisões de literatura que sintetizem o conhecimento disponível sobre a temática, optou-se por definir um período mais abrangente para a inclusão de artigos publicados, de 2012 a 2022. Foi desenvolvida uma estratégia de pesquisa de artigos indexados com os descritores Medical Subject Headings (MeSH): Enfermeiro administrador (Nurse Administrators), Enfermeiro líder (Nursing Leadership), Enfermeiro gestor (Nurse Managers, Nursing Management), Competência Cultural (Cultural Competence) e Ambiente de Trabalho (Work Environment), resultando na seguinte operacionalização com as expressões booleanas OR e AND: (nurs* administ* OR nurs* leader* OR nurs* manag*) AND cultural competence AND work environment Esta estratégia de pesquisa resultou num total de 1030 artigos após a eliminação de duplicados. Após a leitura dos seus títulos e resumos, foram selecionados 17 artigos para a revisão do texto completo, dos quais 10 atendiam aos critérios de elegibilidade definidos anteriormente. Foram consultadas as suas referências bibliográficas para identificar possíveis artigos adicionais de interesse para a temática, com base na relevância do seu título, tendo sido selecionados sete artigos. Após serem igualmente avaliados segundo os critérios de elegibilidade, seis foram excluídos. A amostra final resultou num total de 11 artigos incluídos nesta revisão integrativa. A leitura dos elementos ao longo do processo de seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores de forma independente. Quando houve dúvidas quanto à inclusão ou não de um artigo na revisão, esta foi resolvida por discussão com o envolvimento do terceiro pesquisador. Na Figura 1 está representado o processo de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão de artigos segundo o fluxograma PRISMA como recomendado no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses por ^{Moher et al. (2009}).

Figura 1 Fluxograma das etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão de artigos. 

Os dados dos artigos incluídos na revisão foram extraídos segundo uma tabela de extração de dados, que contemplava a identificação do artigo, o país, objetivos, desenho do estudo, participantes, contexto, principais resultados e implicações para a gestão em enfermagem.

3.Resultados

3.2 Intervenções do enfermeiro gestor

Da leitura, apropriação e análise dos principais resultados dos 11 artigos incluídos na revisão, identificaram-se duas categorias referentes ao papel do enfermeiro gestor na promoção da competência cultural e três níveis onde pode atuar: intervenções orientadas para o cuidado e intervenções orientadas para as relações na equipa, ao nível organizacional, ao nível da unidade/serviço e ao nível do enfermeiro (Quadro 1).

Quadro 1 Intervenções do enfermeiro gestor promotoras de um ambiente da prática de enfermagem culturalmente competente. 

4.Discussão

Os artigos em análise identificam intervenções dos enfermeiros líderes e gestores e níveis de intervenção para a promoção de ambientes da prática de enfermagem culturalmente competentes, favoráveis para um cuidado culturalmente adequado ao cliente e para melhores relações colegiais entre os enfermeiros. De acordo com ^{Chae et al. (2020b}), para prestar cuidados culturalmente competentes a clientes de diferentes origens culturais, os enfermeiros líderes devem reconhecer a importância dos fatores organizacionais, como as dotações de enfermagem e a competência cultural organizacional, criar um ambiente que seja inclusivo para os diversos clientes, bem como promover o profissionalismo entre os enfermeiros, do qual se esperam elevados níveis de união e colaboração entre os elementos da equipa e a diminuição de eventos discriminatórios relacionados com as diferenças culturais (^{Chen et al., 2020}; ^{Munkejord, 2019}). A par da formação dos enfermeiros, é primordial assegurar um compromisso contínuo para realizar mudanças fundamentais nas organizações de saúde, que requerem um esforço a longo prazo no aperfeiçoamento dos valores e políticas organizacionais, na adequação dos recursos humanos e materiais, e na promoção de um ambiente de trabalho culturalmente competente (Chae et al., 2020b). De acordo com os resultados desta revisão integrativa, o enfermeiro gestor promove uma formação adequada aos seus recursos humanos para melhorar a sua consciência, conhecimento e habilidade cultural, de modo a diminuir as disparidades em saúde e assegurar a prestação de cuidados culturalmente congruentes a pessoas de diferentes origens culturais. Procura igualmente garantir as condições de trabalho necessárias aos enfermeiros para que o sucesso deste tipo de cuidados possa ser verificado, nomeadamente a partir da adequação dos rácios doente-enfermeiro. De acordo com o estudo de Chae et al. (2020b), o rácio doente-enfermeiro é um preditor estatisticamente significativo da competência cultural dos enfermeiros, e dotações de enfermagem adequadas atuam como um amortecedor que alivia a sobrecarga causada pelos cuidados prestados a clientes estrangeiros. Chae & Park (2019) declaram que podem ser necessárias mais horas de cuidados aos clientes estrangeiros devido às barreiras de comunicação e culturais, que aumentam a carga física e psicológica dos enfermeiros, levando-os muitas vezes a recusar ou evitar cuidar destes clientes. Isto pode reduzir a qualidade dos cuidados prestados e aumentar a sua desigualdade entre clientes nativos e clientes de outras culturas. O enfermeiro gestor deve estar atento a estas dificuldades e riscos, ser sensível à cultura dos clientes, conhecer os níveis de competência cultural dos enfermeiros e utilizar esta informação para melhor gerir e organizar os cuidados de enfermagem nas suas unidades, e para desenvolver estratégias de recrutamento e retenção que facilitem dotações adequadas, em número e competência. Da mesma forma, o enfermeiro gestor deve intervir no sentido de adequar os recursos materiais e os serviços prestados aos clientes, nomeadamente garantir a existência de guias de tratamento, consentimentos, notas de alta em outras línguas, disponibilizar aos enfermeiros instrumentos de avaliação cultural que facilitem a identificação das necessidades e o planeamento de intervenções adequadas e culturalmente aceites, serviços de cozinha que confecionem refeições apropriadas às culturas dos clientes e investir em serviços de tradução credíveis e permanentes (Chae & Park, 2019). Uma das dez orientações para a implementação de cuidados de enfermagem culturalmente congruentes nas organizações de saúde sugeridas por ^{Douglas et al. (2014}) é, precisamente, a disponibilização de estruturas e recursos necessários para avaliar e responder às necessidades culturais e linguísticas dos seus clientes. Os autores (2014) enfatizam que a liderança é responsável por desenvolver e manter esta infraestrutura, por espelhá-la na missão, visão e valores da organização, e por implementar políticas e procedimentos que garantam a equidade no acesso a cuidados e tratamentos de qualidade, a proteção dos direitos humanos, a defesa da justiça social, e a obtenção de resultados otimizados dos cuidados em populações culturalmente diversas. De acordo com ^{Balcazar et al. (2009}), embora os colaboradores de uma organização possam ter consciência, conhecimentos e habilidades culturais pessoalmente desenvolvidas, os seus esforços e intervenções são frequentemente um reflexo das políticas e orientações da organização onde trabalham. Neste sentido, a prestação de cuidados de enfermagem que beneficiem os resultados nos clientes de diferentes culturas poderá estar fortemente dependente das condições do ambiente da prática de enfermagem, pelo que a formação dos enfermeiros sobre a cultura e a diversidade de forma isolada não será efetiva para a promoção de um ambiente culturalmente competente. Balcazar et al. (2009) referem que o grau no qual a organização apoia o envolvimento dos colaboradores em práticas culturalmente competentes é fundamental. O apoio organizacional é uma característica do ambiente da prática de enfermagem (^{Aiken & Patrician, 2000}), que ^{Suarez-Balcazar et al. (2011}) identificam como uma dimensão contextual que determina a capacidade de cada profissional prestar serviços culturalmente competentes, pelo que o seu sucesso estará condicionado não só pelo nível de competência cultural dos profissionais de saúde, mas também pelo seu ambiente de trabalho. ^{Delphin-Rittmon et al. (2013}) sugerem estratégias para promover e manter a competência cultural ao nível do sistema, às quais a maioria das intervenções do enfermeiro gestor identificadas nesta revisão vão ao seu encontro. Os mesmos autores (²⁰¹³) salientam a importância de fornecer apoio e responsabilização ao nível executivo (ex.: disseminar as normas de competência cultural e diretrizes em todo o sistema), promover a participação e parcerias de clientes, comunidade e partes interessadas (ex.: promover a participação das partes interessadas e parcerias em grupos consultivos, grupos de trabalho e comités de planeamento de programas), desenvolver avaliações de competência cultural (ex.: realizar avaliações dos resultados dos clientes com base no género, etnia, como forma de identificar desigualdades nos cuidados de saúde e as áreas de necessidade de competência cultural), diversificar, desenvolver e reter profissionais culturalmente competentes (ex.: desenvolver estratégias de recrutamento, implementar formação e treino contínuos em competência cultural para todos os profissionais em todos os níveis da organização). À semelhança do seu papel na promoção de ambientes culturalmente competentes que beneficiem o cuidado prestado a clientes de diferentes culturas, os enfermeiros gestores desempenham um papel crucial na construção de um ambiente que possibilite encontros transculturais positivos entre os enfermeiros (Chen et al., 2020), de forma a garantir boas relações profissionais dentro das equipas culturalmente diversas. É assim esperada também uma participação ativa no desenvolvimento de políticas organizacionais inclusivas que garantam iguais oportunidades para todos os profissionais, na implementação de sanções a comportamentos ofensivos e na formação dos enfermeiros para uma maior competência cultural. As experiências de racismo e discriminação por parte dos gestores, colegas, clientes e famílias são largamente reportadas por enfermeiros imigrantes ou de minorias étnicas e culturais nas organizações de saúde (^{Alshareef et al., 2020}; ^{Chambers & Alexis, 2004}; ^{Hunt, 2007}; ^{Likupe, 2015}; ^{Ncube, 2017}; ^{Newton et al., 2012}; ^{Schilgen et al., 2019}), contribuindo para um ambiente de trabalho hostil e pouco atrativo. Na ausência de uma liderança forte, estes problemas podem perpetuar-se nas organizações, com implicações para a integração (Newton et al., 2012), satisfação (^{Saleh et al., 2018}), intenção de saída (Alshareef et al., 2020), produtividade e trabalho de equipa (^{Taylor, 1998}). Na ótica de ^{Markey et al. (2021}), é necessário o desenvolvimento de competências de liderança que valorizem a diversidade cultural, que respondam às necessidades dos profissionais e que desafiem as fronteiras culturais e profissionais na promoção de novas formas de trabalhar colaborativamente. Quando o diálogo e a colaboração entre os profissionais são encorajados pelos gestores, conduz-se a níveis mais elevados de união entre os elementos da equipa e reduz-se a probabilidade de discriminação por razões étnicas (Munkejord, 2019). Os resultados realçam a intervenção autodirigida do enfermeiro gestor no investimento da sua formação e desenvolvimento de competências culturais que lhe permitam compreender a cultura e a diversidade do local de trabalho, planear e organizar cuidados de enfermagem que sejam culturalmente adequados, e gerir com efetividade problemas decorrentes da diversidade nas equipas. De acordo com ^{Guerrero et al. (2017}), a liderança é um elemento chave para a mudança e inovação nos serviços, como a competência cultural, dado que afeta a sua implementação, direta e indiretamente, a partir da modelação do contexto organizacional, o qual influencia o comportamento dos colaboradores nas suas relações profissionais e na forma como prestam os serviços aos seus clientes. Uma liderança de enfermagem culturalmente competente promove mudanças em si próprio, nos outros profissionais e nas organizações para alcançar resultados de saúde positivos para os indivíduos, famílias, comunidades e populações (Douglas et al., 2014). À luz de ^{Cummings et al. (2018}), a liderança em enfermagem tem um papel crítico no desenvolvimento de um ambiente da prática de enfermagem favorável, realçando que as práticas de liderança orientadas para a relação, como os estilos de liderança transformacional e autêntica, estão associadas a melhores resultados nas equipas de enfermagem e nos seus ambientes de trabalho. Curiosamente, a liderança transformacional surgiu nos resultados desta revisão não como um fator determinante para o sucesso das relações colegiais entre enfermeiros de diferentes culturas no ambiente da prática de enfermagem, mas sim como um fator promotor da prestação de cuidados de enfermagem culturalmente competentes (^{El Amouri & O’Neill, 2014}). Os mesmos autores (2014) ainda reportam que são necessárias características do estilo de liderança transformacional para desenvolver a capacidade de os enfermeiros procurarem oportunidades que melhorem as suas competências na prestação de cuidados eficazes e culturalmente congruentes. Apesar de não ter surgido nos resultados da revisão integrativa como promotora de ambientes da prática de enfermagem culturalmente competentes, benéficos para as equipas de enfermagem multiculturais, a literatura aponta que a liderança transformacional é aquela que parece melhor mitigar as consequências negativas da diversidade cultural nas equipas e potenciar o seu benefício (^{Ashikali et al., 2021}). Os resultados da presente revisão sustentam que a competência cultural é um atributo organizacional que facilita o exercício profissional das equipas em ambientes da prática de enfermagem multiculturais e que contribui para melhores cuidados aos clientes, pelo que deve ser considerada a importância do seu desenvolvimento em todos os níveis da organização. Acautelam-se algumas limitações do presente estudo que devem ser consideradas na interpretação dos resultados, nomeadamente a restrição de publicações aos últimos 10 anos que pode ter ocultado outras intervenções de interesse para o enfermeiro gestor promover ambientes da prática de enfermagem culturalmente competentes que beneficiem as suas equipas e os clientes. Recomenda-se a realização de estudos que explorem a efetividade das intervenções identificadas em ambientes da prática de enfermagem culturalmente diversos.

5.Conclusões

A multiculturalidade no ambiente da prática de enfermagem é uma realidade crescente na atual era da globalização e que merece a atenção da investigação qualitativa. Sendo a revisão integrativa o método de revisão de pesquisa mais amplo que permite a inclusão simultânea de investigação experimental e não experimental para compreender melhor um fenómeno de interesse (^{Whittemore & Knafl, 2005}), a aplicação da sua metodologia permitiu aceder de uma forma abrangente ao estado da arte sobre o papel do enfermeiro gestor na promoção da competência cultural no ambiente da prática de enfermagem, compreender as suas implicações para os enfermeiros e os clientes, e informar a prática. A presente revisão fornece evidências sobre intervenções do enfermeiro gestor ao nível organizacional, da unidade/serviço e do enfermeiro, promotoras de um ambiente da prática de enfermagem culturalmente competente favorável para os clientes e para os enfermeiros. Foi salientado que para evitar a deterioração da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados a clientes de diferentes origens culturais e para promover um ambiente da prática de enfermagem favorável à compreensão e respeito mútuo nas equipas multiculturais, os enfermeiros gestores devem participar no desenvolvimento de políticas ao nível organizacional, devem melhorar a coordenação e organização dos cuidados de enfermagem e os recursos nas unidades/serviços, e devem investir na formação e desenvolvimento dos enfermeiros para melhores níveis de competência cultural que conduzam à compreensão e respeito mútuo nas equipas, e à prestação de cuidados de enfermagem culturalmente congruentes, ou seja, à utilização de práticas de cuidado que são criativas, sensíveis e adequadas aos valores, crenças e estilos de vida das pessoas de diferentes origens culturais (^{Leininger & McFarland, 2002}). Verificou-se que é igualmente central para os enfermeiros gestores envolverem-se no processo de se tornar culturalmente competentes para melhor compreenderem as necessidades dos clientes a quem oferecem os serviços, e para liderarem com efetividade as equipas de enfermagem culturalmente diversas. Estes resultados podem fornecer linhas de orientação para a prática dos enfermeiros gestores, para o desenvolvimento de formações, políticas ou protocolos nas organizações de saúde que sustentem o desenvolvimento de ambientes da prática de enfermagem culturalmente competentes.