1.Introdução

A busca por uma assistência à saúde qualificada, segura e livre de danos tornou-se uma meta mundial no âmbito da saúde, motivada principalmente pela necessidade em sanar ou reduzir os inúmeros incidentes relacionados à assistência que geram prejuízos aos pacientes (Carvalho et al, 2015; ^{Nascimento & Draganov, 2015}). Tais discussões iniciaram principalmente em 1999 a partir da publicação do relatório Errto is human pelo Institute of Medicine dos Estados Unidos da América. Esse documento gerou repercussões mundiais ao estimar que no país cerca de 98.000 pacientes por ano vão a óbito em decorrência de incidentes evitáveis oriundos da assistência à saúde Institute of Medicine (^{IOM, 2000}). Nessa perspectiva, a segurança do paciente (SP) passou a protagonizar debates queobjetivaram estabelecer estratégias para promoção de uma assistência qualificada e livre de incidentes. Para tal, em 2004 a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a Aliança Mundial para SP, que almeja coordenar, disseminar e acelerar melhorias para a SP em âmbito mundial (^{Nascimento & Draganov, 2015}; ^{World Health Organization (WHO),} 2005). Dentre as principais estratégias estimadas pela aliança, destaca-seos desafios globais para promoção da SP, o primeiro lançado em 2005 como propósito de estimular a higienização das mãos entre os profissionais de saúde. O segundo, lançado em 2008, que busca incitar à atenção para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica. E, em 2017, o terceiro desafio é enunciado e tem por finalidade a redução dos erros relacionados à administração de medicamentos (^{WHO, 2005};²⁰⁰⁹;²⁰¹⁷). Outrossim, além dos desafios globais estabelecidos, a OMS determinou a necessidade em instituir apadronização de uma linguagem em saúde para promoção da SP, motivada por um estudo realizado em 2009, que em seus resultados foram encontradas de 17 a 24 diferentes definições dos termos erro em saúde e 14 de evento adverso, o que demonstrou que tais divergências de definições podem gerar processos de comunicação equivocados (^{WHO, 2007}). Isto posto, em 2009 a OMS instituiu a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (ICPS), que disponibiliza uma categorização taxonômica acessível para os profissionais de saúde com a finalidade de uniformizar a comunicação entre os profissionais (WHO, 2007). Nesse sentido, diferentes conceitos relacionados a SP foram padronizados como evento adverso, incidente, near miss e entre outros. Conquanto, novas terminologias surgiram em decorrência do desenvolvimento de pesquisas e da assistência em saúde, dentre eles, ressalta-se o termo cuidado seguro empregado amplamente na área (^{YU et al, 2016}). Contudo, este conceito ainda não está inserido no ICPS, logo, não possui uma delimitação exata na literatura quantoà determinação desses conceitos e seu emprego correto. Portanto, justifica-se a necessidade em determinar as características do conceito cuidado seguro com a finalidade de compreendê-lo em sua integralidade. Nesse sentindo, apresenta-se a seguinte questão norteadora: Como o conceito de Cuidado Seguro é empregado na literatura científica? E, objetiva, analisar o conceito de Cuidado Seguro sob o método de Walker e Avant.

2.Método

Trata-se de uma análise de conceito baseada no modelo proposto por ^{Walter e Avant} (2011), um método amplamente utilizado na área da enfermagem desenvolvido em oito etapas, que são: seleção do conceito, determinação dos objetivos da análise conceitual, identificação dos possíveis usos do conceito, determinação dos atributos críticos ou essenciais, construção de um caso modelo, desenvolvimento de outros casos, identificação de antecedentes e consequentes do conceito e definição de referências empíricas para os atributos essenciais (^{Walter & Avant, 2011}). A coleta de dados ocorreu em Dezembro de 2019, pelo cruzamento do descritor controlado “Segurança do paciente” e a palavra chave “Cuidado seguro” e suas correspondências na língua inglesa do MESHTERMS “Patient Safety” e “Safe Care”, associados à utilização do operador boleano AND. Foram selecionados para coleta os bancos de teses e dissertações mundiais, a escolha esta relacionada ao fato de que estudos com esse perfil retratam aspectos conceituais com maior detalhamento, logo se torna factível extrair essas informações das teses e dissertações em detrimento de artigos que possuem limitações do quantitativo de páginas, de forma que alguns termos e conceitos podem ser suprimidos. Quanto aos bancos selecionados para coleta dos dados, evidencia-se: Catalogo de Teses e Dissertações da CAPES; The National Library of Australia’sTrobe (TROVE); DART - Europe E- Theses Portal; Electronic Theses Online Service (Ethos); Repositório científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP); National ETD Portal; Academic Archive Online (DIVA); Theses Canada e Teses e dissertações da América Latina. Incluíram-se produções científicas que versavam sobre a temática, disponíveis na íntegra eletronicamente. Excluíram-se as pesquisas duplicadas e os estudos com somente artigos disponíveis na íntegra. A seleção dos estudos foi efetivada em três etapas: 1) identificação das teses e dissertações nas bases de dados; 2) avaliação do título e resumo e 3) leitura na íntegra dos estudos e avaliação conforme critérios de inclusão e exclusão. A Figura 1 apresenta o fluxo de coleta dos dados.

Figura 1: Fluxograma da coleta e seleção das teses e dissertações, Natal, Brasil. 

Para avaliação das publicações selecionadas, utilizou-se os seguintes indicadores para extração dos dados, a saber: ano de publicação do estudo, país de origem, área de conhecimento, nível acadêmico, conceito, atributos, antecedentes, consequentes, apresentados por cada tese e dissertação e referências empíricas citadas. Os dados quantitativos foram analisados por estatística descritiva simples; e os conceitos identificados nas pesquisas foram submetidos a uma análise lexicográfica a partirda ferramenta análise desimilitude no software Interface de R pour Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (IRAMUTEQ) (^{Marchand & Ratinaud, 2011}). A análise de similitude foi elencada para uso nessa análise de conceito devido a suas características, visto que esse método de tratamento de dados permite identificar as coocorrências entre as palavras que resultam na representatividade da conexão entre elas, de forma que se torna factível visualizar de maneira gráfica a relação entre os termos (Marchand & Ratinaud, 2011). Proporciona, portanto, um elemento gráfico em que é possível identificar os atributos dos conceitos, bem como compará-los.

3.Resultados

A busca dos estudos nas bases de dados resultou em 21(100%) pesquisas, em que a maioria das produções são oriundas do Brasil 19 (90,5%) e duas (9,5%) são da Suécia. Com relação ao nível acadêmico das publicações 16 (76,2%) dissertações e cinco (23,8%) teses. No que se refere ao ano de publicação, houve destaque para 2015 com sete (33,3%) produções, conforme apresentado na Figura 2.

Figura 2: Ano de publicação dos estudos selecionados em números absolutos, Natal/RN, Brasil. (n=21). 

Dentre os 21 estudos analisados, em somente 11 (52,4%) foi possível identificar o uso do conceito Cuidado Seguro, os demais estudos apesar de não retratarem o conceito investigado apresentaram aspectos essenciais para compreensão do termo em sua integralidade como os atributos, antecedentes e consequentes. Os estudos avaliados estão no Quadro 1.

Quadro 1: Estudos selecionados e identificação do uso do conceito cuidado seguro, Natal/RN, Brasil. 

No que concerne as características do conceito analisado, verificou-se os atributos do conceito nos estudos selecionados, os quais foram categorizados em dois grandes grupos: aspectos assistenciais e aspectos estruturais. Os atributos estão apresentados no Quadro 2.

Quadro 2: Atributos do conceito cuidado seguro, Natal/RN, Brasil. 

Quanto às características referentes aos antecedentes, verificou-se a presença de estratégias de âmbito nacional e internacional, como a aliança mundial para a SP, o estabelecimento de metas para promoção da SP e o programa nacional para SP, ademais, bem como, características relacionadas aos aspectos educacionais e de formação dos profissionais de saúde como fatores que contribuem para o desenvolvimento do cuidado seguro. No que tange aos consequentes, atribuiu-se que o cuidado seguro está relacionado com a promoção da SP. O Quadro 3 elucida os antecedentes e consequentes encontrados.

Quadro 3: Antecedentes e consequentes do conceito cuidado seguro, Natal/RN, Brasil. 

Para identificação do conceito cuidado seguro, foram extraídos os conceitos apresentados nas dissertações e teses avaliadas e, em seguida submetidos à análise de similitude no software Iramuteq, no qual se evidenciou relações mais fortes do termo cuidado seguro com as palavras paciente, adequado e qualidade (Figura 3).

Figura 3: Análise de similitude do conceito Cuidado Seguro, Natal/RN, Brasil. 

A partir da análise de similitude, verificou-se que os termos relacionados podem estabelecer que o cuidado seguro se refere à promoção de uma boa assistência à saúde prestada ao paciente de forma adequada e qualificada, no que tange os aspectos práticos, técnicos e sociais. Outrossim, foi determinado um caso modelo e seu contrário, conforme proposto pelo referencial utilizado.

“M.T.M.O, 34 anos, sexo feminino, enfermeira do núcleo de segurança do paciente de um hospital, evidenciou em uma de suas análises a redução de eventos adversos e de incidentes relacionados à assistência à saúde em 48% nos últimos seis meses na instituição, além disso, também passou a receber elogios de pacientes e acompanhantes sobre a assistência à saúde de qualidade e efetiva. Diante disso, a enfermeira realizou uma reunião com a equipe de saúde para expor os resultados e investigar os fatores que contribuíram para esse resultado. Os profissionais apontaram que as constantes capacitações e treinamentos com apoio da educação permanente auxilia na efetivação de conhecimentos prévios, bem como, na aquisição de novos conteúdos. Também foi evidenciado que a inserção de protocolos clínicos para nortear a prática, a adequação da estrutura física e do quantitativo de profissionais destacou- se como um aspecto essencial para essa mudança positiva.”

O caso contrário apresenta-se da seguinte forma:

“M.T.M.O, 34 anos, sexo feminino, enfermeira do núcleo de segurança do paciente de um hospital privado de sua cidade, recebeu a notificação de um incidente sem dano que ocorreu em uma unidade de internação. Ao conversar com a profissional sobre o incidente, inicialmente o profissional sentiu medo relacionado à possível punição pelo seu “erro”, também relata que não recebeu a informação na passagem de plantão que o curativo não deveria ser trocado, pois no setor há 50 pacientes internados para quatro profissionais e, não deu tempo de passar todas as informações nesse momento. A enfermeira também alegou que nem sempre o material utilizado para o procedimento está disponível e como havia aproveitou para utilizá-lo antes que acabasse.”

Quanto às referências empíricas denota-se que o cuidado seguro pode ser uma característica subjetiva ao considerar aspectos como capacidade de liderança, experiência profissional entre outras. Conquanto, há atributos mensuráveis a partir de instrumentos, como a cultura de SP, conhecimentos sobre a SP, dimensionamento de recursos humanos adequados, avaliação gerencial e do clima organizacional. Dentre os recursos utilizados para mensurar o cuidado seguro, foi citado na literatura avaliada, checklists e protocolos construídos e validados pelos próprios pesquisadores e escalas já amplamente utilizadas como Safety Attitudes Questionnaire - short form e Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC).

4.Discussão

A prevalência de estudos oriundos do Brasil e produzidos em 2015 relacionam-se com estratégias nacionais que buscam a efetivação da SP nos serviços de saúde fomentadas a partir da divulgação da portaria nº 529 em 2013, que instituiu o programa nacional para SP (PNSP), que objetiva incentivar o ensino da SP do nível técnico à pós-graduação, a implementação dos protocolos para SP baseados nas metas internacionais e a notificação efetiva de incidentes (^{Brasil, 2013}). Isto posto, denota-se que a partir da segunda década do século 21, foram traçadas estratégias para a inserção no ensino e nas pesquisas de temas relacionados à SP, ao considerar que a formação de profissionais pautada na SP incide em trabalhadores aptos a executarem uma assistência à saúde segura e de qualidade e, que as produções cientificas impulsionam na inovação e melhorias para o ensino e a prática em saúde baseados na SP (^{Maia et al, 2018}; ^{Bohomol, Freitas & Cunh, 2018}). No tocante ao predomínio das dissertações de mestrado, tal fato possui uma conotação histórica ao considerar que, o primeiro curso de caráter stricto sensu na enfermagem, foi o de mestrado, em 1972, na região sudeste do país. E, o crescimento destes cursos deu-se de forma que, em 2019 há 76 de mestrado e somente 40 de doutorado, o que representa a prevalência desses cursos na pós-graduação (^{Zamprogna et al,2019}). Nesse sentido, elucida-se que o maior quantitativo de cursos de pós-graduação incide em mais publicações, contudo, outro fator também pode estar relacionado - o tempo de conclusão para os cursos de mestrado e doutorado, em que o último possui um tempo superior para conclusão (^{Zamprogna et al,2019}). No que concerne à análise dos aspectos do conceito, elencou-se duas categorias para os atributos do termo cuidado seguro, a primeira refere-se aos aspectos assistenciais e a segunda aos determinantes estruturais para um cuidado seguro. Em relação à primeira categoria dos atributos, os assistenciais, destaca-se a necessidade em estimular a construção de conhecimentos sobre a SP para a efetivação do cuidado seguro. Conforme foi evidenciado em estudo (^{Bim et al, 2017}) realizado em duas capitais brasileiras, o qual avaliou a equipe de saúde após diferentes treinamentos sobre a SP que determinaram a redução de eventos adversos na instituição. A cultura de SP também se apresenta como um importante atributo para o cuidado seguro, a partir dessa torna-se factível que o profissional de saúde sinta-se apto para atuar conforme os aspectos da SP, uma vez que, esse atributo promove uma cultura justa em detrimento da culpabilização diante de incidentes relacionados à assistência, o que permite ao trabalhador aprender com a circunstância (^{Silva et al, 2018}). Já para a análise da segunda categoria dos atributos, os aspectos estruturais, evidenciou-se que o cuidado seguro se caracteriza também pela adequabilidade de recursos humanos, materiais e estruturais. Uma vez que, o quantitativo inadequado de profissionais de saúde em uma instituição gera entraves de diferentes etiologias (assistencial e/ou gerencial), o que resulta em uma sobrecarga de trabalho e como consequência redução da qualidade da assistência e déficits para promoção do cuidado seguro (^{Sell et al, 2018}; ^Cuadros,2017). É nesta perspectiva, que instituições no Brasil buscam regulamentar o dimensionamento adequado de profissionais conforme a carga de trabalho e complexidade da atuação, como o Conselho Federal de Enfermagem que em 2017 publicou a resolução 543, que visa estabelecer os parâmetros mínimos para dimensionar o quantitativo de profissionais nos serviços de saúde (^{Sell et al, 2018}; ^COFEN,2017). Os antecedentes, outra característica do conceito, se referem aos acontecimentos que influenciaram o surgimento do termo, dentre os achados na análise, destacam-se: o modelo do queijo suíço, as metas internacionais para SP e a criação dos núcleos de SP. O modelo do queijo suíço, proposto por James Reason em 1990, tem como objetivo promover à análise de eventos no contexto da SP, logo, as fatias do queijo suíço referem-se às barreiras e/ou estratégias existentes para que o incidente não ocorra, enquanto os orifícios representam as possíveis lacunas que alinhadas culminam em um evento adverso (^{Gomes et al, 2016}). Neste panorama, a inserção do modelo proposto por Reason vai ao encontro da promoção do cuidado seguro ao gerar uma reflexão entre os profissionais e pesquisadores acerca de quais estratégias podem ser utilizadas para minimizar o quantitativo de incidentes relacionados à assistência à saúde (^{Gomes et al, 2016}). No que se refere às metas internacionais para a SP, estas buscam atuar em diferentes áreas do processo assistencial para redução de incidentes e, são implementadas na prática clínica de forma mais tangível a partir de protocolos, instrumentos e escalas, o que favorece a inserção das metas nas práticas assistenciais e como consequência o cuidado seguro (Brasil, 2013a). Ademais, ressalta-se a criação dos núcleos de SP como fator para o estabelecimento do cuidado seguro, os quais foram consolidados a partir da ^{resolução nº 36/2013} do Ministério da Saúde e tem como objetivo promover e apoiar a implementação de ações voltadas à SP nos serviços de saúde que resultem no cuidado seguro (^{Brasil, 2013b}). Neste ínterim, foram elencados os consequentes do conceito cuidado seguro, que consistem nos eventos e/ou situações a posteriori do emprego do termo. Os principais achados são: redução de eventos adversos, maior satisfação do usuário/ familiar, redução dos custos hospitalares e valorização da assistência em saúde. Isto posto, a consolidação do cuidado seguro configura-se como fator essencial para promoção de uma assistência à saúde qualificada e livre de danos, ao considerar que o cuidado seguro culmina na redução de eventos adversos (^{Brasil, 2013a}). Também foi evidenciado que o cuidado seguro está concatenado a uma maior satisfação do usuário do serviço de saúde, dado que, uma assistência qualificada e segura se torna mais efetiva e resulta em melhorias na recuperação do paciente, na redução do tempo de internação e/ou na minimização dos custos hospitalares (^{Aires, et al 2016}). Além disso, diante do cuidado seguro é possível atingir a valorização profissional, o que gera ao trabalhador uma maior confiança em seu desempenho, satisfação ao realizar seu trabalho e redução de fatores que geram estresse ocupacional (^{Siman et al, 2019}). No tocante a análise de similitude entre os termos que constituem o cuidado seguro, verifica-se que o mesmo possui relações com linhas mais robustas com a qualidade, o paciente, a técnica e o adequado, o que indica que o cuidado seguro está relacionado de forma direta com os esses termos e com ligações mais frágeis que representam associações intrínsecas com a prática. Infere-se, assim, que ao se atingir o cuidado seguro se torna factível a execução de boas práticas em saúde o que incide em uma assistência à saúde qualificada e livre de danos (^{Martins & Mendes, 2016}). Quanto ao caso modelo e contrário propostos, nesses foram apresentados fatores que contribuem para a promoção do cuidado seguro como a inserção da educação permanente sobre os aspectos da SP, de protocolos assistenciais, da disseminação da cultura de SP e da adequabilidade de recursos humanos, materiais e estruturais. Tais características apontadas como essenciais para o cuidado seguro, ao considerar a capacitação dos profissionais de saúde acerca dos aspectos da SP, incidem em uma prática segura devido a redução de eventos adversos, conquanto, torna-se necessário para atingir o cuidado seguro outros fatores como a adequação de recursos humanos, materiais e a disseminação da cultura de SP (Bim et al, 2017; Sell et al, 2018).

5.Considerações Finais

A partir da análise conceitual verificou-se que o cuidado seguro consiste na promoção de uma assistência à saúde prestada ao paciente de forma adequada e qualificada tanto nos aspectos práticos, como nos técnicos e sociais. Neste panorama, evidencia-se que o cuidado seguro é um conceito amplo, uma vez que, envolve atributos de caráter assistencial e estrutural, como a busca por uma assistência à saúde qualificada associada a adequabilidade de recursos humanos e materiais. Isto posto, a pesquisa busca contribuir para a clarificação do conceito avaliado, com a finalidade de estabelecê-lo de forma correta na literatura científica e desse modo, favorecer sua compreensão e emprego adequado. Outrossim, o estudo possui limitações relacionadas ao fato de só incluir teses e dissertações para análise, além da indisponibilidade de acesso gratuito de algumas publicações.