1. Introdução

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação em Fisioterapia definem os princípios, fundamentos, condições e procedimentos da formação dos fisioterapeutas, devendo estes ser capazes de atuar em diferentes situações de prática, em equipes multidisciplinares, para atender às demandas da sociedade, em todos os níveis de atenção à saúde ― prevenção, promoção, proteção e recuperação ―, de maneira individual e coletiva. No parágrafo único, o art. 7 as Diretrizes estabelecem que a carga horária do estágio curricular supervisionado deverá assegurar esta prática (^{Brasil, 2002}). Contudo, em muitos cursos a carga horária destinada aos estágios supervisionados é insuficiente para o ensino das habilidades necessárias da atuação profissional imediata e segura após a colação de grau, demandando a procura por estágios não curriculares em outras instituições, públicas ou privadas.

Com o fim de ampliar as possibilidades de complementação da formação acadêmica, as disposições da ^{Lei nº 11.788,} de 25 de setembro de 2008 reconhecem o estágio como vínculo educativo profissionalizante (Brasil, 2008). O ^{Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional} (Coffito) dispõe sobre o exercício acadêmico em estágio extracurricular (EEC) não obrigatório e delimita que o aluno esteja matriculado em uma instituição de ensino superior, esteja cursando, no mínimo, o penúltimo ano e tenha concluído todos os conteúdos teóricos inerentes à área de estágio, bem como que a carga horária semanal não ultrapasse 30 horas.

O fisioterapeuta responsável pela supervisão na unidade concedente é o preceptor do estágio, que poderá orientar até três estagiários, não sendo obrigatório o relatório das atividades realizadas (Coffito, 2013). ^Cavalcanti et al. (2014) acreditam ser essencial, neste momento da aprendizagem, o papel do supervisor, que deve possuir habilidade para intervir com sua experiência e seu saber prático, auxiliando na tomada de decisões em variados contextos, dentro da ética da profissão.

O EEC é muito procurado porque é remunerado e guarda semelhança com a residência, com ênfase no desenvolvimento de competências profissionais. No entanto, o EEC tem sido criticado pelo distanciamento dos aspectos acadêmicos e aprendizagem sem supervisão adequada, sendo insuficiente no campo pedagógico, com riscos à segurança dos estagiários e dos pacientes (^{Viana et al., 2012}).

Para suprir essas falhas na Medicina, em 2005 foi criado o conceito de Atividades Profissionais Confiáveis (APC), o qual vem sendo desenvolvido e aplicado na pós-graduação e na graduação, sendo também incorporado por outras áreas da saúde, como a Farmácia e a Fisioterapia (^{Cate & Taylor, 2020}; ^{Chesbro, 2018}).

APC são atividades profissionais essenciais definidas como unidades de práticas que podem ser designadas a um aprendiz, com níveis progressivos de responsabilidade e confiança, da observação acompanhada até o desempenho solitário, sem supervisão. São contribuições legítimas à prática assistencial, definidas por pesquisadores e profissionais capacitados, em regime colaborativo (^{Cate & Taylor, 2020}).

A intenção no uso de APC é definir unidades de aprendizagem prática, as quais mobilizam mais de uma competência, e normalmente se espera que os estagiários as realizem no fim de uma fase de treinamento, com autonomia, sem supervisão, após término da graduação, no âmbito profissional, para então implementá-las no currículo ou no programa de treinamento de um estágio (^{Holzhausen et al., 2020}).

As unidades profissionais de confiança possuem início e fim claramente definidos e executáveis, sendo específicas, observáveis no processo e mensuráveis no resultado, além de descreverem uma tarefa, não qualidades ou competências de um aluno (^{Cate & Taylor, 2020}). O desenvolvimento de uma estrutura colaborativa para a definição e implementação de APC usando abordagens de pesquisa educacional garantirá que sejam válidas, fundamentadas em unidades essenciais de prática, defensáveis e reproduzíveis (^{Chesbro et al., 2018}).

A avaliação do processo desde o desenvolvimento até sua implementação e seus resultados fornece uma oportunidade para a Fisioterapia se utilizar, intencionalmente, da pesquisa educacional colaborativa entre docentes e preceptores como estratégia central para estudo de APC e aperfeiçoamento da formação (^{Chesbro et al., 2018}).

A experiência insuficiente dos estágios extracurriculares para a formação em Fisioterapia e a ausência de critérios para o desenvolvimento profissional neste modelo de estágio justificam investigar quais APC devem estruturar a aprendizagem de práticas seguras no cenário hospitalar.

2. Metodologia

Estudo de metodologia qualitativa, de caráter descritivo, realizado entre os meses de fevereiro e agosto de 2022, utilizando-se a técnica Delfos.

A Delfos é uma poderosa técnica de investigação, reunindo um conjunto de especialistas que, ao longo de diferentes rodadas, definem por consenso sobre o objeto do estudo (^{Facione, 1990}). Estudos indicam que um número ótimo de participantes na técnica Delfos não deve ser inferior a 10, devido ao comprometimento da relevância das informações, não devendo ultrapassar um total de 30, considerando o maior grau de complexidade (Marques & ^{Freitas, 2018}).

Para a definição das Atividades Profissionais Confiáveis para Estágio Extracurricular em Fisioterapia Hospitalar em Cardiologia foi utilizada a técnica Delfos on-line, garantindo-se o anonimato das opiniões, feedback quantitativo sobre respostas anteriores e inclusão total de dados.

Participaram da pesquisa 17 profissionais fisioterapeutas, preceptores em atividade no estágio extracurricular hospitalar do serviço de cardiologia de um hospital privado de Maceió e 1 docente com função de coordenação de curso de Fisioterapia em Alagoas, dentre 4 convites realizados em outras instituições. O universo de preceptores na instituição analisada era de 18 profissionais, porém, uma não se encontrava no país, não estando apta para participação no estudo.

O convite para participar da pesquisa foi feito através de aplicativo de mensagens (WhatsApp) e, posteriormente, o envio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi realizado via formulários do Google.

O uso da internet facilitou a aplicação da técnica Delfos em tempo real, permitindo aos participantes do estudo acessar e modificar as respostas durante as rodadas. Todas as notificações e links das rodadas foram enviadas aos participantes por e-mail e por um grupo de WhatsApp, criado para facilitar a comunicação.

Antes da primeira rodada ocorreu uma etapa na qual a pesquisadora apresentou para os participantes tema, objetivo e percurso metodológico proposto para o desenvolvimento do estudo, além de fornecer explicação detalhada sobre APC e opções de artigos para estudo. Esse momento foi dividido em duas datas devido à impossibilidade de reunir os participantes por compromissos pessoais e de trabalho, de modo que, para 2 deles, esta etapa foi feita de maneira individual. No segundo momento de apresentação em grupo, a interação entre os participantes foi maior sobre o entendimento do projeto, por saberem de sua importância no método.

Foi criado um questionário de comunicação facilitada através do Google Forms, vinculado ao Google Drive da pesquisadora principal, para facilitar o envio e a observação das respostas.

Na primeira rodada os participantes indicaram, de forma independente, as APC específicas ao estágio em cardiologia, baseados na leitura dos artigos recomendados e na compreensão dos conceitos e pressupostos relacionados.

Com as respostas da primeira rodada foi possível elaborar uma lista com 136 APC sugeridas pelos participantes, mas fez-se necessário retirar as duplicações, restando 57.

Na segunda rodada foram enviadas as 57 sugestões para os participantes assinalarem, de forma independente, as 20 APC mais importantes para o Estágio Extracurricular em Fisioterapia Hospitalar em Cardiologia, visando gerar opinião consensual.

Na terceira rodada os participantes foram informados da classificação frequencial das APC estabelecidas na etapa anterior, para reavaliação de importância para o estágio. Foi solicitado que assinalassem, de forma independente, a importância de cada APC apresentada no formato de escala Likert com variação de 0 a 4 (0= absolutamente não inclui, 1= não muito importante, 2= meio importante, 3= importante e 4= muito importante) (^{Cate & Taylor, 2020}).

Para elaboração da matriz final, foram definidas como APC apenas aquelas escolhidas por mais de 2/3 dos painelistas (maior que 66,6%), considerando as respostas concordantes com os critérios 4- importante e 5- muito importante (^{Quintiliano & Soares, 2020}).

Desse conjunto definido de APC foi gerado um plano de trabalho supervisionado para ser desenvolvido com os estagiários.

O estudo foi submetido e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

3. Resultados e Discussões

Dos 18 especialistas participantes da pesquisa, que atuam na assistência e como preceptores do Estágio Extracurricular Hospitalar em Cardiologia, 3 são docentes em Faculdades de Fisioterapia, incluindo uma coordenadora de curso.

Sobre atuar como preceptores, 10 participantes afirmaram não ter prática pedagógica para tal. ^{Viana et al. (2012}) relatam diversos prejuízos à formação acadêmica do aluno nos estágios extracurriculares em função da falta de preparo pedagógico dos preceptores, insegurança do aluno, inadequação do ambiente para atividades de ensino, dentre outros, sugerindo que ocorrem, com frequência, falhas na aprendizagem de competências essenciais ao exercício profissional ― como avaliação inicial do paciente, diagnóstico funcional, técnica, reavaliação e alta.

A primeira rodada do questionário resultou em 136 sugestões de Atividades Profissionais Confiáveis para Estágio Extracurricular Hospitalar em Cardiologia (Quadro 1), muitas delas com o mesmo significado e com repetições, as quais, após análise pela pesquisadora, foram reduzidas para 57 (41,91%).

Quadro 1 Sugestões de Atividades Profissionais Confiáveis em Estágio Extracurricular em Fisioterapia Hospitalar em Cardiologia, obtidas na primeira etapa do estudo, Maceió, 2022. 

Mesmo com a grande busca por estágios extracurriculares, considerando tamanha responsabilidade e sem a supervisão adequada, ocasionará efeitos sobre a aprendizagem das habilidades necessárias, bem como o comprometimento da garantia da segurança dos pacientes. Este tema muitas vezes não é apresentado aos alunos da graduação, gerando angústia, desafiando às instituições de ensino para novos marcos conceituais nos cenários de atendimento e ensino desses profissionais (^{Viana et al., 2012}; ^{Yoshikawa et al., 2013}).

Outro ponto relevante é a responsabilidade do profissional fisioterapeuta que acompanha o estagiário. O risco de desenvolvimento da Síndrome de Burnout é aumentado, tanto nos preceptores quanto nos alunos, ainda que tal aspecto seja pouco considerado. Os processos de ensino e aprendizagem influenciam diretamente no bem-estar da população envolvida em formação profissional (Mota et al., 2017).

Na segunda rodada os painelistas deveriam assinalar, dentre as 57 sugestões de APC obtidas anteriormente, as 20 (vinte) consideradas mais importantes para o Estágio Extracurricular de Fisioterapia Hospitalar em Cardiologia naquele momento e que deveriam fazer parte do aprendizado prático e supervisionado no desenvolvimento de competências para o exercício profissional autônomo.

27 Atividades Profissionais Confiáveis foram selecionadas, considerando-se a ordem frequencial em percentual. As 9 (nove) últimas APC assinaladas apresentaram a mesma frequência (Quadro 2).

Quadro 2 Ordem frequencial das APC assinaladas pelos participantes na segunda rodada, Maceió, 2022. 

A partir desse momento da pesquisa, a experiência com o método induziu o aprendizado para os participantes a respeito da redução das expectativas e clareza do papel de aprendiz do estagiário, com compreensão de um modelo de aprendizagem supervisionada e das responsabilidades institucionais e dos preceptores.

^{Viana et al. (2012}) acreditam que o papel das universidades nesse processo é o de orientar e educar seus alunos quanto à importância de buscar um estágio extracurricular de acordo com as leis vigentes, bem como acerca da importância de que as atividades exercidas estejam em concordância com suas competências.

O ganho de conhecimento ao longo da educação do profissional de saúde pode ser acompanhado por supervisão e autopercepção adequadas, nas quais saber o que não se sabe é uma competência que precisa ser ensinada para a tomada de decisões. Se deixados sozinhos, sem supervisão adequada, os estudantes não terão discernimento suficiente para definir o que aprenderam e o que não aprenderam, especialmente em estágios de curta duração. Estudo que avaliou a autopercepção da aprendizagem referente à confiança (habilidade de discriminação em testes cognitivos) demonstrou, após curso de curta duração, tanto aumento imediato, relativo às respostas certas, como a falsa certeza em relação às respostas erradas, reafirmando a importância do investimento institucional para ampliar a metacognição durante a formação (^{Von Hoyer et al., 2022}).

A formação acadêmica reforça o pressuposto do desenvolvimento do trabalho sem erros, levando à cultura da inaceitabilidade destes. As instituições são, portanto, desafiadas ao ensino da segurança do paciente em seus ambientes de prática (^{Yoshikawa et al., 2013}). As APC no estágio extracurricular auxiliam nesse processo de ensino aprendizagem da prática supervisionada segura.

Os resultados da segunda rodada apontaram para um plano de trabalho mais específico, sendo ainda necessária a posterior definição da importância das APC para compor a matriz final de desenvolvimento e supervisão do estagiário.

Na terceira rodada os painelistas analisaram as sugestões de APC com maior frequência da segunda rodada, além do grau de importância por meio de escala tipo Likert.

Considerando as respostas que foram consenso por mais de 2/3 dos painelistas (maior que 66,6%) entre as opções muito importante e importante (Quadro 3), a partir da análise das respostas da terceira rodada foi possível elaborar a matriz final (Quadro 4) de APC. Foram consideradas também as recomendações de ^{Cate e Taylor (2020}) para a definição de uma unidade de exercício profissional em contexto clínico, específico e focado, com início e fim claramente definidos, executável de forma independente para alcançar um resultado e introduzidas para fazer conexão entre as competências e as atividades profissionais a serem confiadas aos futuros profissionais.

Quadro 3 Ordem frequencial de APC nas opções muito importante e importante (escala Likert) resultantes da terceira rodada entre os participantes da pesquisa, Maceió, 2022. 

Como não há a noção de aparente distinção entre os papéis de estagiário e do profissional assistente, dado que não há, até então, programa institucional definindo o papel e as possíveis funções do estagiário, todas as APC foram consideradas válidas pelos painelistas neste momento, com limitação na aceitação de que a orientação de alta do paciente seja feita pelo estagiário (61,1%), a qual foi excluída da matriz final.

No entanto, em coerência com as recomendações formuladas por ^{Cate e Taylor (2020}), outras sugestões não preencheram os critérios de classificação como APC (ter início e fim claramente definidos e descreve uma tarefa, não qualidades ou competências de um aluno, dentre outras características), sendo consideradas parte do programa geral do estágio: identificar as principais doenças que são admitidas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cardíaca (valvopatias, coronariopatias e seus tratamentos clínicos ou cirúrgicos); identificar assincronias na ventilação mecânica; Atuar de acordo com os princípios de biossegurança, com medidas relacionadas ao controle de infecção hospitalar;

Identificar contraindicações de Ventilação Não Invasiva; Identificar a função do fisioterapeuta durante a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP); atuar de acordo com os princípios da bioética e da ética profissional; identificar as intervenções fisioterapêuticas que possam contribuir para a remoção de secreção das vias aéreas; discussão de casos clínicos do plantão com a equipe.

Quadro 4 Matriz de Atividades Profissionais Confiáveis elaborada com as respostas que foram consenso (>66,6%) entre os participantes da pesquisa, Maceió, 2022. 

A avaliação baseada em competências é variável no tempo, sendo ainda um tópico muito debatido na Educação em Saúde. ^{Meyer et al. (2022}) afirmam que as APC medem a competência dos alunos com uma escala de atribuição e/ou supervisão e que juntas constituem a massa de elementos críticos que definem operacionalmente uma profissão.

O entendimento conceitual de competências profissionais sob o prisma das DCN, as quais associam conhecimentos, habilidades e atitudes para a formação do fisioterapeuta, tem por objetivo o desenvolvimento de uma prática profissional com as seguintes competências gerais: atenção à saúde, tomada de decisões, comunicação, liderança, administração e gerenciamento, além de educação permanente, sugerindo condições para mobilizar diferentes recursos na resolução dos problemas do cotidiano profissional (Brasil, 2002).

As APC são tarefas específicas supervisionadas, não limitadas ao conceito de competências compreendidas como habilidades pessoais, que auxiliam no desenvolvimento profissional; e os estudantes podem e devem realiza-las durante seus estágios.

^{Bremer et al. (2022}) afirmam que as APC estimulam a formação de identidade profissional, apoiando os locais de prática e incentivando a busca de feedback, pondo o equilíbrio na participação da formação dos estagiários.

Uma APC é o que se espera que o aluno seja capaz de fazer eventualmente, utilizando competências que devem incluir domínios cognitivos, habilidades e atitudes. As recomendações de ^{Cate e Taylor (2020}) não visam substituir competências por APC, mas sim a aplicação das tarefas, requerendo a aplicação integrada de competências relevantes. No Quadro 5 demonstra-se a relação entre as APC definidas no estudo e as competências gerais previstas nas DCN para o curso de Fisioterapia, estabelecida a partir da experiência profissional e compreensão conceitual da pesquisadora sobre o tema.

Quadro 5 Matriz da relação entre as APC definidas e Competências e Habilidades Gerais previstas nas DCN do Curso de Fisioterapia, Maceió, 2022. 

As competências gerais de Atenção à Saúde, Tomada de Decisões e Comunicação estão contempladas em todas as APC sugeridas, compatíveis com o perfil dos profissionais que trabalham em hospital privado, de compreensão de treinamento de habilidades para uma assistência imediata e efetiva. Por outro lado, mesmo com a maioria dos participantes sendo composta por profissionais graduados após a implementação das DCN, estes ainda não associam o treinamento no estágio à totalidade das competências gerais previstas.

Embora o conceito de APC como uma “tarefa discreta” ou “pacote de tarefas” permita contribuições legítimas no contexto clínico (Chen et al. 2016, 2015; Englander et al. 2016), algumas sugestões foram excluídas, tais como “Orientações de Alta Hospitalar” ou “Discutir Casos Clínicos do plantão com a Equipe”, que poderiam ser enquadradas nas competências liderança e gerenciamento, mas foram consideradas mais compatíveis com as orientações gerais de um programa de estágio.

Dentre os 18 participantes, apenas 16% (3) assumem ou assumiram posições de liderança em serviços assistenciais ou na docência, talvez por isso levando a não definir com clareza essas competências.

Neste estudo as APC sugeridas associam-se às competências gerais previstas nas DCN. ^{Frank, Snell e Sherbino (2015}) e ^{Batalden et al. (2002}) estabeleceram quadros de competências específicas para o trabalho local, como exemplo o Physician Competency Framework (CanMEDS) e o Obstetrics and Gynecology Milestones (ACGME), respectivamente, com descrição das habilidades exigidas e garantia de qualidade do trabalho.

Pioneiro no setor do estágio de fisioterapia hospitalar em cardiologia, este estudo permitirá aumentar os ganhos com definição de competências mais específicas tanto aos estagiários quanto aos profissionais preceptores. ^{Cate e Taylor (2020}), em seu Guia Association of Medical Education of Europe (AMEE) n. 140, sugerem que, à medida que os profissionais progridem para abordagens baseadas em competências, o uso das APC se tornará frequente.

A Educação Permanente também foi notada em todas as sugestões. Houve o entendimento de que os profissionais e futuros egressos devem ser capazes de refletir continuamente sobre a formação e a prática profissional, impulsionando a mudança acadêmica/profissional. A frequência de realização de uma atividade está positivamente relacionada ao nível de atribuição, o que requer a oportunidade e necessidade de manter esta competência para benefício mútuo ― dos profissionais preceptores, dos estagiários, e principalmente do paciente.

Neste estudo os profissionais sugerem atividades de acordo com a compreensão, individual e da equipe de trabalho, das dificuldades de práticas no estágio extracurricular, com reais possibilidades de implementação de uma matriz de APC capaz de modificar positivamente as relações no processo de ensino-aprendizagem com efeitos na segurança do paciente.

4. Considerações Finais

Os estágios extracurriculares exercem importante função na vida dos estudantes de graduação. No entanto, os resultados da pesquisa expressam falhas institucionais e dos preceptores na compreensão conceitual e na aplicação prática das APC. A adequada compreensão conceitual permitirá aos preceptores fazer uso destas nos estágios para que a aprendizagem associada ao cuidado em saúde resulte na melhoria da qualidade da atenção, na minimização de riscos e na ampliação do compromisso com a segurança do paciente, para além da supervisão contínua das ações programadas do estudante.

O método Delfos, adotado neste estudo, possibilitou a opinião consensual de especialistas sobre um tema complexo e atual, facilitando a reflexão e construção coletiva de uma matriz de aprendizagem e avaliação do desempenho dos estagiários.

O compromisso de todos os especialistas com a pesquisa e os resultados obtidos expressam a vontade coletiva de mudanças na organização do estágio, com foco na autonomia e responsabilidade compartilhada e supervisionada, o que garantirá uma relação instituição-preceptor-estagiário orientada pela ética, pela técnica e pela segurança do paciente.

A definição das atividades de prática confiáveis para estágio extracurricular em fisioterapia hospitalar com 100% de adesão dos participantes foi: realizar avaliação e monitorização cardiorrespiratória em UTI; interpretar gasometria arterial e demais exames laboratoriais, identificando os valores de referência e o significado em UTI; relacionar os exames clínicos e de imagem dos pacientes; adaptar ventilação não invasiva em pacientes com edema agudo de pulmão; instituir ventilação mecânica no paciente intubado em pós-operatório imediato; avaliação do desmame da ventilação mecânica; extubação no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e executar a Reabilitação Fase I na insuficiência cardíaca. Outras APC foram definidas com demais percentagens conforme quadro 1.

Como conclusão, admite-se que o método utilizado no estudo e os resultados alcançados com a definição das APC para o estágio em cardiologia permitirão clareza na definição dos papéis e responsabilidades, com maior e continuada integração entre os preceptores, entre estes e a instituição e, principalmente, com compromisso para com os estagiários quando da aplicação do plano de desenvolvimento e supervisão. Esta proposta de mudança nas relações de ensino-aprendizagem em estágio extracurricular permitirá transformações progressivas na cultura organizacional, com a criação de um ambiente seguro e humanizado.