1. Introdução

A violência contra as mulheres é um problema enfrentado globalmente, uma vez que está presente em diversas sociedades e culturas, sendo a maioria dos registros com agressores do gênero masculino. A sua erradicação faz parte dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), estando delimitada na meta 5.2, para que gere igualdade de gênero. Estima-se que 27% das mulheres, entre 15 e 49 anos, que tiveram um parceiro, já tenham sofrido violência física e/ou sexual, iniciando precocemente, a partir dos 15 anos de idade. Os países com baixa renda per capita relatam maior prevalência da violência contra a mulher, ao longo da vida. O contexto pandêmico pela COVID-19 piorou as estatísticas, sendo urgente o investimento em intervenções multissetoriais, com fortalecimento das ações de saúde pública (^{World Health Organization [WHO], 2000}; ^{Sardinha, Matheus-Giroux, Stöckl, Meyer, & Garcia-Moreno, 2022}).

No 4, o percentual de mulheres, que já sofreram violência pelos seus ex-companheiros, aumentou de 13% para 37% em um período de 08 anos, o que equivale a um aumento de 284% , entre 2011 e 2019. Dentre estas violências, em 41% dos casos, a vítima ainda mantinha um relacionamento com o agressor. Quando foi explicado, o que pode ser definido como agressão, para as participantes, que negaram ter sofrido violência, o índice foi de 27% para 36%. Portanto, alguns atos, como humilhação pública e não ter posse de seu salário, não são reconhecidos como violência, por algumas mulheres (^{Brasil, 2019}).

Os registros e informações sobre a violência contra as mulheres, ainda, são desafiadores. ^{Oliveira, Martins & Aoyama (2022}) explicitam a subnotificação dos dados sobre a violência sexual em mulheres, referem a importância da Enfermagem neste cuidado, mas também, das diversas dificuldades, durante o atendimento e no encaminhamento. Identificam a pouca importância para as notificações de violência, por considerarem esta ação como uma forma de denúncia e acabam sendo negligentes. Entendem que o atendimento realizado pelos profissionais de saúde a essas mulheres deve ser cauteloso, respeitoso, com atenção à fragilidade da vítima, devendo orientá-las quanto à rede intra e intersetorial, que existe para sua proteção. As autoras apontam para a importância da capacitação dos profissionais da saúde para atuarem nesse cuidado.

Mesmo com a aprovação da lei Maria da Penha, em 2006, a qual tem como finalidade a prevenção, punição e erradicação de casos de violência contra a mulher (^{Brasil, 2006}), dentre as estatísticas identificadas, a cada 17 minutos, uma mulher sofre agressão física, no Brasil; a cada 30 minutos, alguém sofre violência moral ou psicológica; a cada 03 horas é relatado um caso de cárcere privado; 33 mulheres são assassinadas por ex-companheiro toda semana; e 08 novos casos de violência sexual são descobertos por dia (^{Brasil, 2018}).

Existem 05 tipos de violência doméstica e familiar contra a mulher: física, psicológica, sexual, patrimonial e moral. ^{Silva et al. (2022}) evidenciam que profissionais de saúde identificam mais a violência física, em detrimento a outros tipos, considerando uma visão restrita da violência contra a mulher, evidenciada tanto no reconhecimento dos danos, quanto nas intervenções. Os autores consideram, ainda, que este contexto pode dificultar as ações de prevenção e proteção das mulheres na comunidade, a omissão de cuidados, além de falha na comunicação da rede de enfrentamento.

^{Souza et al. (2022}), em estudo a respeito do desenvolvimento de competência dos profissionais, que atuam nos serviços da Rede de Atenção às Mulheres em Situação de Violência, compondo pessoas de vários setores, referem à fragilidade destes, mesmo após alguns processos educativos, já realizados. As autoras afirmam o pouco conhecimento dessas pessoas sobre as ações dos serviços, que integram a rede do cuidado para com essas mulheres, bem como, suas incompreensões, em relação aos limites da pessoa violentada, em aceitar o cuidado.

^{Meneghel et al. (2021}) mostraram a fragilidade na escuta de enfermeiras, frente à demanda de mulheres, pouca empatia pelos seus receios e dificuldades, interações desalinhadas, perguntas inapropriadas, inabilidade interacional para auxiliar as usuárias nas dificuldades, bem como, a fragilidade das enfermeiras, na utilização de termos para tratar de sexualidade.

^{Valenzuela et al. (2022}) indicam que o enfermeiro tem um papel importante no cuidado para com as mulheres vítimas de violência e que poderia ser protagonista no cuidado, fortalecendo-as na construção de sua autonomia, estabelecendo uma relação de confiança e colaboração mútua.

Partindo do conhecimento de que a Atenção Primária à Saúde (APS) atende às necessidades individuais e coletivas de saúde da sua população adstrita, considera-se que a equipe deve estar atenta às mulheres, que sofreram violência e buscam atendimento na unidade, entretanto, os estudos mostram a fragilidade na promoção destas ações a este grupo.

Assim, questiona-se especificamente, a atuação dos enfermeiros, considerando que estes, geralmente, assumem um papel de referência para a equipe. Eles são capazes de reconhecer, de maneira precoce, as usuárias do serviço de saúde, que sofrem, ou que correm risco de sofrer violência? Denunciariam a violência contra mulheres atendidas, na unidade de saúde? Existe um ditado, muito forte no Brasil, que diz: “em briga de marido e mulher, não se mete a colher”. Será que esta crença interfere nas ações dos enfermeiros da Atenção Primária à Saúde (APS)?

2. Objetivo

Identificar e sistematizar a atuação do enfermeiro perante a violência contra a mulher na Atenção Primária à Saúde (APS).

3. Método

Esta investigação consiste em uma revisão integrativa, que tem como objetivo analisar outras pesquisas relacionadas com o tema em questão, visando a síntese de vários outros estudos, já publicados, e a geração de novos conhecimentos, com base nas pesquisas analisadas. É um método, que permite as análises de várias metodologias e, justamente, por essa versatilidade, quando executado de maneira correta, pode contribuir para o surgimento de novas teorias, e consequentemente, de novas pesquisas (^{Botelho et al., 2011}).

A revisão integrativa da literatura contempla 06 etapas, que necessitam ser realizadas, a fim de garantir a uniformidade e o rigor em seu desenvolvimento (^{Botelho et al.,2011}). Esta investigação buscou segui-los e, para tal, a primeira fase consiste em identificar o tema e selecionar a questão de pesquisa, cuja importância se dá na definição do problema e da pergunta, já que é a etapa norteadora. Assim, definiu-se como pergunta de pesquisa: “Como o enfermeiro atua frente à violência contra a mulher na APS, no contexto brasileiro”?

A segunda estabelece critérios de exclusão e inclusão, a qual consiste na busca de estudos, que estarão inclusos, com base nos critérios estabelecidos, em que foram identificados e selecionados trabalhos publicados, entre os anos de 2010 a 2021, cujos períodos de publicações eram mais recentes e com maior número relacionadas ao tema. As bases de dados, utilizadas para a identificação dos artigos, são LILACS e BDENF, no período entre 2011 a 2021, considerando 10 anos de publicação, e nos idiomas inglês e português.

Os descritores utilizados foram “Enfermeiras”, “Enfermeiros”, “Nurses”, “Enfermagem” e “Nursing” para o aspecto população; “Violência contra a mulher” e “Violence Against Women” para o interesse; e por fim, “Atenção Primária à Saúde”, “Primary Health Care”, “Estratégia Saúde da Família”, “Family Health Strategy”, “Centros de Saúde” e “Health Centers” para o contexto.

Na terceira fase, identifica-se os estudos pré-selecionados e selecionados, em que é necessário realizar uma leitura criteriosa dos títulos, resumos e palavras-chave para análise de sua adequação, dentro dos critérios do estudo.

Assim, os critérios de inclusão foram artigos, que respondiam à pergunta de pesquisa, publicados no período de 2011 a 2021, em português e inglês, disponíveis na íntegra, em meios eletrônicos.

Os de exclusão foram tese, dissertação, manuais e capítulos de livros.

A quarta fase é caracterizada pelos estudos selecionados, com o objetivo de sintetizar e documentar as informações coletadas dos artigos. Dessa forma, a pesquisa nas referidas bases de dados, utilizando dos descritores anteriormente, resultou na identificação de 180 artigos, sendo excluídos 83 artigos duplicados e 61, após as leituras dos títulos e resumos, com base nos critérios de inclusão.

Com a leitura dos artigos na íntegra e cumprimento da quinta etapa, interpretação dos resultados, foram excluídos mais 16, pois os mesmos não respondiam à pergunta de pesquisa, resultando em 20 artigos, no qual foi realizada a análise crítica e detalhada desses estudos. Por fim, cumpriu-se a sexta etapa, síntese do conhecimento devendo conter os principais resultados encontrados, comparando-os entre si, no sentido de buscar responder à pergunta de pesquisa.

O caminho metodológico é ilustrado pelo fluxograma a seguir.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos estudos primários elaborado, a partir da recomendação PRISMA. Marília, SP, Brasil, 2023. 

4. Resultados

Esta revisão de literatura revelou a atuação do enfermeiro, perante a violência contra a mulher na Atenção Primária à Saúde (APS), no período de 2011 a 2021, conforme Quadro 1.

Quadro 1 Atuação do enfermeiro frente à violência contra a mulher, no período de 2011 a 2021. 

A consulta de enfermagem é apontada como estratégia de atuação do enfermeiro, perante a violência contra a mulher, na atenção básica por ^{Salcedo-Barrientos et al. (2011}), ^{Martins et al. (2016}), ^{Silva & Ribeiro (2020}) e J. ^{Lima et al. (2020}).

O acolhimento, empatia, vínculo, confiança, diálogo e a escuta atenta são explicitadas por ^{Visentin et al. (2015}), L. ^{Lima et al. (2017}), ^{Netto et al. (2018}), ^{Zuchi et al. (2018}), ^{Heisler et al. (2018}), ^{Morais et al. (2018}), ^{Santos et al. (2018}), ^{Amarijo et al. (2018}) e ^{Mota et al. (2020}).

Dentre esses, ^{Netto et al. (2018}) buscam a autoestima da mulher, a cura das marcas e realização de testes rápidos, que orientam sobre a rede de atenção; ^{Morais et al, 2018} promovem o suporte emocional e denunciam; ^{Santos et al. (2018}) identificam a violência por meio das lesões físicas e dos agentes comunitários de saúde e ^{Mota et al. (2020}) mencionam a necessidade de orientação dos direitos e procura pela rede de atenção.

^{Amarijo et al. (2018}) declaram que devido à complexidade da violência doméstica contra a mulher e, também, para que o atendimento às vítimas seja efetivo, é necessária uma visão holística e multiprofissional sobre o fenômeno; os diferentes modos de ser-agir repercutem, positivamente no cuidado.

A heterogeneidade do grupo, as estratégias individuais de cuidado, a visão subjetiva da enfermeira e o vínculo estabelecido conduzem a uma reflexão mútua, de incentivo e elaboração de um projeto de vida, trazendo a luz esperada pelas mulheres vitimadas. E, mais, que a enfermeira da unidade, como coordenadora, tem posição de destaque na integração entre a equipe, na elaboração de atividades de capacitação, entre outros.

^{Baraldi et al. (2012}) e L. ^{Lima et al. (2017}) citam o protocolo de manejo de caso suspeito de Violência Doméstica Contra a Mulher (VDCM), do Ministério da Saúde, para promoção do cuidado. Baraldi et al. (2012) ainda, indicam a terapia de casal e a psicoterapia individual.

A visita domiciliária possibilita a detecção da violência e, muitas vezes, de presenciá-la, observando a presença de lesões, o ambiente, como a integridade dos móveis. Além de obter informações complementares, sobre as relações íntimas. Esta atividade é delineada como instrumento de análise mais ampla e construção de vínculo, segundo L. ^{Lima et al. (2017}) e ^{Heisler et al. (2017}).

L. ^{Lima et al. (2017}) ainda, destacam as campanhas e palestras para prevenção da violência, escuta ativa e aconselhamentos.

^{Salcedo-Barrientos et al. (2011}), ^{Visentin et al. (2015}), L. ^{Lima et al. (2017}), ^{Morais et al. (2018}), ^{Santos et al. (2018}), ^{Silva & Ribeiro (2020}) e Lima et al. (2020) sinalizam que o encaminhamento para outros profissionais de saúde como, por exemplo, assistente social e psicólogo, é uma ação dentre outras.

Entre esses, ^{Salcedo-Barrientos et al. (2011}) e J. ^{Lima et al. (2020}) evidenciam a intersetorialidade, acionando, assim, o Conselho Tutelar, a Delegacia da Mulher, porém sem articulação sólida.

^{Gomes et al. (2014}), ^{Marques et al. (2017}) e Ferreira et al. (2017) destacam somente o encaminhamento, como ação para enfrentamento da violência contra a mulher. Este último declara que a insegurança, medo e desconhecimento são os motivos pelos quais a promoção do cuidado se restringe a esta estratégia.

^{Marques et al. (2017}) e ^{Sehnem et al. (2019}) assinalam, ainda, a notificação compulsória do caso.

O respeito às decisões e o contexto das mulheres, como o desejo de reabilitação do esposo, por conta da dependência ao álcool, deve ser considerado, segundo ^{Silva et al. (2013}).

^{Silva et al. (2013}) e ^{Martins et al. (2016}) relatam que se faz necessária a avaliação da situação de risco e vulnerabilidade, juntamente com a mulher, e assim, propor medidas de segurança e encaminhamento para locais, que são seguros para ela.

5. Discussão

^{Magalhães et al. (2022}) explicitaram o desconhecimento dos enfermeiros sobre violência contra a mulher, falhas de encaminhamentos da vítima, falta de tempo e sensibilização para disponibilizar um atendimento adequado à vítima e para realizar a notificação compulsória. A presente revisão integrativa, também, evidencia estas fragilidades na promoção do cuidado. Diante deste contexto, os autores construíram um protótipo denominado “EmpodereEnf”, um instrumento valioso para a Atenção Primária à Saúde (APS), por atuar na sensibilização do enfermeiro, quanto à violência psicológica contra a mulher e otimizar a prevenção e o manejo desta, e das demais formas de violência , que surgem após a violência psicológica.

O protótipo possibilita a aprendizagem de enfermeiros, a fim de que possam promover uma assistência holística à vítima de violência, o que poderá fomentar o empoderamento da mulher, no rompimento de relações abusivas. Neste sentido, possui relevância social quando parte do princípio da (des)construção de preceitos sociais machistas, para garantia do direito à qualidade de vida das mulheres (^{Magalhães et al., 2022}).

Os trabalhadores da Atenção Primária à Saúde (APS) referem que a Violência Contra a Mulher (VCM) é inaceitável; esta percepção pode despertar, no profissional, a motivação para agir quando se deparar com a vítima. No entanto, os autores concluem que há necessidade de investir na capacitação das equipes de saúde para lidar com a Violência Contra a Mulher (VCM) (^{Silva et al., 2022}).

A não percepção da situação de abuso, acreditar ser possível controlar os episódios de violência, o comprometimento da saúde psicoemocional e confiança, na promessa de mudança do cônjuge, se constituem em eventos, que nos permitem desvelar a permanência de mulheres no cotidiano conjugal de violência. Desta forma, evidenciar esta situação possibilita que profissionais compreendam o abuso, enquanto evento relacional e complexo, o que faz com que muitas mulheres, mesmo já se reconhecendo em vivência do fenômeno, não consigam romper com o relacionamento (^{Gomes et al., 2022}).

Para ^{Carneiro et al. (2022}) o cuidado à mulher em situação de violência, por parceiro íntimo, no âmbito da Atenção Primária à Saude (APS), ocorre a partir da ação-interação dos trabalhadores com as usuárias. Destaca-se a importância do estabelecimento do vínculo profissional-usuária, conduta essencial diante da dificuldade da mulher em compartilhar algo de sua intimidade.

Os autores, também, apontam a necessidade de implicar a gestão, no processo de formação para a condução dos casos, tendo em vista a multiplicidade de fatores, que interagem com o fenômeno. No âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), o cuidado, ainda que limitado, em decorrência das características da organização dos serviços, constitui-se na identificação do agravo e intervenção (^{Carneiro et al., 2022}).

Cabe ressaltar que, as mulheres, que não recebiam o cuidado, estavam suscetíveis a desfechos desfavoráveis, inclusive a morte, enquanto que aquelas, que o experienciavam, mostraram-se empoderadas para romper com o relacionamento violento (^{Carneiro et al., 2022}).

^{Valenzuela et al. (2022}) defendem a elaboração de um plano de trabalho multissetorial para promoção de um cuidado, na direção da integralidade. Este deve anular hábitos sociais, que reforçam a autoridade e o controle do homem sobre a mulher, e desenvolver ações, que visem e facilitem o rompimento do vínculo prejudicial com o agressor, e a (re)construção da autoconfiança, autoeficácia, autoestima e empoderamento das mulheres para lutar contra a impunidade, daqueles causadores da violência doméstica.

^{Gomes et al. (2022}) referem que as ações de saúde podem se concretizar, em qualquer espaço de atendimento e acolhimento à mulher, a exemplo de consultas e grupos reflexivos, este último, por se constituir espaço, que favorece o compartilhamento de vivências, com fins no fortalecimento feminino para a saída do relacionamento violento.

No contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), sobretudo no Programa Saúde na Escola, os trabalhadores, junto com os educadores, poderão alertar meninos e meninas quanto à linha tênue, que separa as ações de carinho, daquelas que se configuram como opressão e violência, favorecendo o reconhecimento da vivência.

Evidencia-se que a Educação Permanente em Saúde é uma ferramenta estratégica para a qualificação profissional, a fim de atender às necessidades da população, por meio de uma atenção às mulheres, em situação de violência, que resultem em ações efetivas. Para tanto, entre as competências sugeridas, destacam-se: organizar o cuidado; promover cuidado centrado na pessoa; comunicação assertiva; trabalhar de forma intersetorial; trabalhar com colaboração; planejar ações resolutivas; tomada de decisão; conhecimento; habilidade e atitude (^{Souza et al., 2022}).

6. Considerações Finais

Considera-se que a abordagem qualitativa, empregada na revisão integrativa, alcançou o objetivo proposto, pois identificou-se e sistematizou-se a atuação do enfermeiro diante à Violência Contra a Mulher (VCM), na Atenção Primária à Saúde (APS).

Dentre as atividades, reconhece-se a consulta de enfermagem e o acolhimento; a empatia; o vínculo; a confiança; o diálogo e a escuta atenta para buscar a autoestima da mulher; a cura das marcas; a realização de testes rápidos; para promover o suporte emocional e a denúncia; para identificar a violência, por meio das lesões físicas e dos agentes comunitários de saúde, e para mencionar a necessidade de orientação dos direitos.

Também se revela necessária a avaliação da situação de risco e vulnerabilidade, juntamente com a mulher, a fim de elaborar medidas de segurança e encaminhamento para outros profissionais de saúde e outros setores da sociedade, seguros para ela.

O protocolo de manejo de caso suspeito de Violência Doméstica Contra a Mulher (VDCM), do Ministério da Saúde, é empregado para promoção do cuidado. As campanhas, as palestras e a visita domiciliária permitem a detecção da violência, esta última possibilita presenciá-la.

Devido à complexidade da Violência Doméstica Contra a Mulher (VDCM) e também, para que o atendimento às vítimas seja efetivo, é necessária uma visão holística e multiprofissional sobre o fenômeno, sendo que a enfermeira da unidade, como coordenadora, tem posição de destaque, na integração entre a equipe, na elaboração de atividades de capacitação, entre outros.

A abordagem qualitativa permitiu analisar as investigações relacionadas com o tema em questão, realidade, que não se deseja quantificar e, sim, trabalhar com o universo de significados, permitindo a síntese de vários outros estudos, já publicados.