ENDOSCOPIC SNAPSHOT

 

Varizes «downhill»

Downhill varices

 

Mariana Nuno Costa^∗, Pedro Russo, Tiago Capela, Mário Jorge Silva, Diana Carvalho e Milena Mendes

Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal

^*Autor para correspondência

 

As varizes do esófago superior ou varizes «downhill», que foram primariamente descritas por Felson e Lessure em 1964¹, são encontradas em doentes sem hipertensão portal e estão usualmente associadas à obstrução da veia cava superior (VCS)². Atualmente as neoplasias são a causa mais comum, mas os casos de trombose da VCS por patologia benigna têm vindo a aumentar devido à maior utilização de dispositivos intravasculares³.

Apresenta-se o caso de uma mulher de 77 anos, com história de hipertensão arterial e dislipidemia, que recorre ao serviço de urgência por dispneia, tosse e febre, associadas a edema e eritema do membro superior direito. A angiotomografia computadorizada mostrou trombose quase total da VCS (fig. 1) e trombose parcial da veia ázigos, trombose total do tronco venoso braquiocefálico direito e veias subclávia, jugular interna e externa direitas e sinais de tromboembolismo pulmonar bilateral, tendo sido medicada com enoxaparina em dose terapêutica. No decurso da investigação etiológica realizou endoscopia digestiva alta para exclusão de neoplasia do trato gastrointestinal superior. O exame endoscópico mostrou, no esófago superior, varizes pequenas, sem manchas vermelhas, que colapsavam parcialmente com a insuflação (fig. 2a e b). O esófago médio e distal, o estômago e o duodeno não apresentavam alterações. A tomografia computadorizada cervical mostrou heterogeneidade do lobo direito da tiroide e a citologia aspirativa ecoguiada veio a fazer o diagnóstico de carcinoma anaplásico. Realizou radioterapia, mas a evolução clínica foi desfavorável acabando por morrer um mês depois.

 

 

 

As varizes «downhill» representam 0,4-11% das varizes esofágicas². Comparadas com as varizes do esófago inferior, são menos propensas à hemorragia - são predominantemente submucosas, o que lhes proporciona um melhor suporte estrutural, e estão menos expostas à agressão ácida⁴. Estas varizes encontram-se tipicamente no esófago superior, mas podem envolver todo o órgão. A extensão descendente depende do grau e duração da obstrução da VCS^2,4. Se a obstrução for a montante da inserção da veia ázigos, a drenagem venosa pode ocorrer através dos vasos colaterais do sistema ázigos-hemiázigos até à porção patente da VCS e as varizes resultantes estão geralmente limitadas à parte superior e, eventualmente, média do esófago. Se a obstrução da VCS for a jusante da confluência da veia ázigos, o sangue é desviado para o plexo periesofágico e veia porta e podem ser observadas varizes em todo o esófago; a persistência da obstrução também pode condicionar a extensão das varizes ao esófago inferior⁴. Este tipo de varizes geralmente desaparece após o tratamento da causa subjacente⁵.

As varizes «downhill» geralmente não causam sintomas, mas têm sido descritos casos que se apresentam por hemorragia digestiva alta. O tratamento primário deve ser dirigido à restituição da patência da VCS^4,5. Em termos de terapêutica endoscópica, a laqueação elástica é provavelmente a técnica mais segura, dado o risco de enfarte da medula espinhal e embolia pulmonar com a terapêutica injetável esclerosante^4,5. A laqueação elástica nunca deve ser distal ao ponto de rotura, de forma a não aumentar a pressão a montante^1,4,5.

 

Bibliografia

1. Saurabah S, Dhawan J. Downhil varices: Banding proximal to varix? Ann Thorac Surg. 2007;83:354-60.         [ Links ]

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4. Savoy AD, Wolfsen HC, Paz-Fumagalli R, Raimondo M. Endoscopic therapy for bleeding proximal esophageal varices: A case report. Gastrointest Endosc. 2004;59(2):310-3.         [ Links ]

5. Froilán C, Adán L, Suárez JM, Gómez S, Hernández L, Plaza R, et al. Therapeutic approach to «downhill» varices bleeding. Gastrointest Endosc. 2008;68(5):1010-2.         [ Links ]

 

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: mariananunocosta@gmail.com (M.N. Costa).

 

Conflito de intereses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

Recebido a 7 de janeiro de 2014; aceite a 3 de maio de 2014