I. Introducción

La República Islámica de Mauritania (en lo adelante RIM) ha mejorado sus resultados económicos sustancialmente en los últimos 15 años. El país experimentó un rápido crecimiento económico entre 2008 y 2014, acompañado de importantes avances en el bienestar de los hogares y de la vida de su población. Esto se reflejó en un descenso de la tasa de pobreza, que afectaba al 42,0% de la población del país en 2008, pero se redujo al 31,0% en 2014 que, aunque continúa con valores altos, muestra un decrecimiento de 11 puntos porcentuales en ese periodo (^{Office National des Statistiques [ONS], 2015}). Estas mejoras se explican por la recuperación de la producción, la productividad y los ingresos de las zonas rurales¹, sin embargo, el sistema sanitario de Mauritania sigue obteniendo malos resultados en los indicadores de los servicios de atención sanitaria y en particular de la cobertura sanitaria. Por ejemplo, la tasa de mortalidad materna, con 582 muertes por cada 100 000 nacidos vivos en 2015, se encuentra entre las más altas de la región, aunque cerca de la media del África subsahariana de 542 (^{Taleb El Hassen et al., 2022}), duplicando la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que es de 232 muertes por cada 100 000 nacidos vivos [ONS, 2013]. Asimismo, la mortalidad general del país con valores de 10,9% (ONS, 2013) muestra diferencias según el medio, en el urbano con 10,3% frente a 11,6% en el rural.

Estas visibles desigualdades y vulnerabilidades también se ven reflejadas en las condiciones de salud de los diferentes grupos, sea en los niveles de riesgo para la salud a que estos grupos de población están expuestos, sea en el acceso diferenciado a los recursos disponibles en el sistema sanitario. No sorprende que la mayor parte de las desigualdades observadas en la salud está directamente relacionada con las desigualdades observadas en otros planos de la vida social y ambiental (^{Bartley, 2004}; ^{Malta & Marques da Costa, 2021}; ^{Marmot, 2015}). Las desigualdades en salud generan oportunidades desiguales de disfrutar de los avances científicos y tecnológicos en esta área, así como diferentes posibilidades de exposición a los factores que determinan la salud y la enfermedad y, finalmente, las diferentes posibilidades de ponerse enfermo y morir (^{Lima, 2017}).

El reto para el sector sanitario mauritano ha sido maximizar el acceso a los servicios sanitarios, a pesar de las limitaciones que inevitablemente acompañan la geografía del país, con una bajísima densidad poblacional (4,3hab./km2), unido a grandes extensiones de clima desértico o zonas inundables. La estrategia clave para mejorar el acceso consiste en ampliar la cobertura de las infraestructuras básicas para la población en su totalidad acceda a menos de 5km de su estructura de atención primaria: puesto de salud o un centro de salud funcional. Sin embargo, el acceso geográfico a los servicios sanitarios en un radio de 5km de las estructuras básicas de salud se sitúa en el 82,8% para la RIM en 2014 con disparidad entre regiones según medio geográfico, zonas urbanas como Nuakchot con el 100% de la cobertura y zonas rurales como Guidimakha con 64,9% [ONS, 2014]. Las regiones con una alta incidencia de pobreza son las que tienen un acceso geográfico más deficiente a los servicios sanitarios. Según ^{Taleb El Hassen et al. (2022}, p. 3), “el mal estado de las carreteras se traduce en elevados costes de transporte y largos tiempos de desplazamiento, sobre todo durante las urgencias obstétricas, la atención infantil, así como los partos”.

Durante varios años el gobierno de la República Islámica de Mauritania ha llevado a cabo importantes esfuerzos para acercar la oferta de servicios sanitarios a las necesidades de su población mediante la construcción y el equipamiento de diversas infraestructuras de salud. Sin embargo, el desarrollo de esta cobertura sanitaria se ha realizado, muy a menudo, sin criterios objetivos de planificación y sin una visión estratégica tendente a la regularización y normalización de dicha oferta a nivel nacional, lo que ha dado lugar a unas infraestructuras insuficientes, mal equipadas, distribuidas de forma desigual por el territorio nacional y con una localización que no responde a criterios objetivos de ordenación, relacionados con la demanda de los servicios, lo que ha generado problemas de cobertura sanitaria sobre en la atención primaria.

El diagnóstico y evaluación del sector salud de Mauritania realizado por ^{Alonso y Cañis (2010}), detectó las grandes desigualdades en el sistema sanitario en el país, intensificada por la gran dispersión territorial de la población dada las particularidades de la geografía mauritana. La equidad en materia de salud se considera uno de los principios básicos para el desarrollo humano y la justicia social (^{Organización Panamericana de la Salud [OPS], 1998}). En este escenario se propone la elaboración del mapa sanitario del país, desarrollado a través del proyecto “Apoyo a la elaboración del Mapa Sanitario en Mauritania” financiado por la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID) y con la asistencia técnica al Ministerio de Sanidad mauritano aportada por la Fundación Española para la Cooperación Internacional, la Salud y la Política Social (FCSAI), el cual es objeto de análisis en este artículo.

El Mapa Sanitario es el nuevo instrumento de planificación de servicios, que elabora estrategias y criterios de apoyo a la toma de decisiones centrales y territoriales del sector salud a diferentes escalas (^{De la Puente & Fusté, 2008}). Asimismo, ^{Ferrer et al. (2009}), plantean:

“que también propugna la eliminación de duplicidades asistenciales y de organizaciones paralelas, así como la utilización armónica de los recursos, tanto personales como materiales, instrumentales, institucionales y económicos existentes en el país, justificándolo en la necesidad de hacer socialmente productivos los medios empleados por el sector público. Por ello exige que, a la hora de planificar territorialmente la Sanidad, todas las instituciones de cualquier naturaleza y patrimonio, públicas o privadas, puedan integrarse en el sistema sanitario previa homologación” (p. 1322).

Sin embargo, es de destacar que la utilización de los mapas en salud no es totalmente novedosa, aunque si es cierto que, en las últimas décadas ha adquirido mucha importancia para los aspectos de planificación y reordenación de los servicios sanitarios versus a su uso desde siglos pasados en epidemiología, riesgos sanitarios, problemas ambientales, etc., donde han mantenido su vigencia, ahora ampliada al ámbito de la planificación y gestión sanitaria.

Para lograr un exitoso análisis de la situación de salud de un territorio y su estratificación según las prioridades de actuación, es necesario trabajar con mapas que posibiliten analizar la distribución espacial de los riesgos y los problemas de salud, con datos demográficos, socioeconómicos y ambientales, así como de servicios de salud. Esto conlleva a la interpretación de diversos bancos de datos, los cuales deben poseer información localizable para poder establecer relaciones explicativas a los problemas territoriales y orientar acciones intersectoriales específicas. (^{Rodríguez & Alegret, 2007}). Durante la pandemia, los tableros ganaron importancia como una forma de monitorear la propagación del virus y sus implicaciones en términos de mortalidad (^{Mileu et al., 2022}).

El desarrollo de la tecnología y, en especial, de las aplicaciones de los sistemas de información geográfica (en adelante SIG) en salud, han sido de gran valor para lograr herramientas cada vez más eficientes, capaces de manejar grandes volúmenes de información con referencias geográficas. La base de todo SIG permite la representación de la información a través de mapas. Sencillas representaciones de datos, como la distribución de enfermedades o la localización de puestos y centros de salud pudieran ser algunos de los ejemplos. Además, los visores cartográficos permiten que los datos sanitarios pasan de ser algo fijo a mostrar información dinámica, tanto informativa como divulgativamente de los mismos (^{Gis & Beers, 2016}).

En este artículo se presenta la metodología utilizada para elaborar de forma efectiva y participada el mapa sanitario de Mauritania, utilizando los SIG como herramienta para su diseño y construcción. Se hace hincapié en la descripción de la metodología utilizada en su elaboración, así como en los resultados principales obtenidos con el uso de mapa en la planificación y ordenación de las estructuras de salud del país.

Es de destacar, que, en Mauritania, el uso de los SIG en el sector salud era totalmente novedoso, aunque existían en otros sectores del país algunas experiencias aisladas, pero en ningún caso se había usado software libre por lo que la selección del gvSIG, para desarrollar el trabajo, constituyó todo un reto.

II. Contextualización del área de estudio

La República Islámica de Mauritania es un país africano, situado en la región sahelo - sahariana, ubicado entre los grados 15 y 27 de latitud norte y los grados 5 y 17 de longitud oeste. Sus límites son al norte con el Sahara Occidental y Argelia, al este con Malí, al sur con Malí nuevamente y Senegal y al oeste con el océano Atlántico. Mauritania es 80% desértica y la tierra cultivable no supera el 0,2% del área total. En el centro y norte del país, el relieve está formado por cadenas montañosas, con la excepción de la llanura aluvial del río Senegal (al sur); el resto del país está formado en gran parte por alineaciones de dunas. Además, Mauritania tiene un solo curso de agua permanente, el río Senegal.

Las sequías recurrentes registradas desde principios de la década de 1970 han traído consigo un éxodo rural masivo, una urbanización acelerada y una sedentarización de la población nómada. En el momento de la independencia en 1960, solo alrededor del 5% de la población vivía en centros urbanos. Tras el cambio demográfico marcado por un éxodo rural masivo, esta proporción aumentó a casi el 50% (48,3%; ^{Office National des Statistiques [ONS], 2013}). Sin embargo, este proceso de urbanización es desigual según las regiones, destacando, por una parte, las regiones de Dakhlet-Nouadhibou y Nouakchott con más de un 95% de su población residiendo en áreas urbanas, mientras que, por otra, están las regiones de Hodh Echargui, Hodh el Gharbi, Assaba, Gorgol y Brakna con tres cuartas partes de sus residentes en zonas rurales (fig. 1).

Administrativamente, el país está dividido en 13 regiones o wilayas², 54 moughataas o provincias y 216 comunas o municipios, siendo la ciudad capital Noakchott. Según el último censo de 2013, la población mauritana se sitúa en 3 537 368 personas, con una tasa de crecimiento del 2,4% (del 1988 al 2013) y una densidad de 3,43 hab./km2 con fuertes disparidades según las regiones. Por wilaya, la distribución de la población está marcada por importantes desequilibrios espaciales, entre el norte desértico, las ciudades importantes de la costa y la región fluvial del sur. Además, cuenta con una gran cantidad de poblados con menos de 500 habitantes dispersos en la geografía del país, aspecto que es un factor negativo para la planificación de los servicios sanitarios. La capital Nouakchott concentra el 27,1% de los habitantes del país, mientras que Inchiri solo alberga el 0,6% de la población.

La tasa de masculinidad en el país muestra que, en términos generales, hay más mujeres que hombres (97 hombres por cada 100 mujeres), especialmente entre los 15 y los 49 años. Por wilayas el 69,3% de estos territorios tienen más mujeres que hombres, mientras que en Inchiri y Nouadhibou la situación se invierte y el número de hombres es muy superior al de mujeres, condicionado por la fuerte demanda de mano de obra masculina en los sectores de la minería y la pesca.

La población mauritana se caracteriza por su juventud, el 53% de ella aún no ha cumplido los 18 años, el 63,0% tiene menos de 25 años y más de las tres cuartas partes (76,3%) menos de 35 años, solamente el 4% de la población tiene 65 años o más (ONS, 2013). Por otra parte, el grupo madre-hijo representa el 65,9%. Esta situación genera una enorme presión sobre los servicios sociales en general, y sobre el sistema sanitario en particular, y que les obligará a planificar una adecuada oferta de servicios a sus necesidades, al tiempo que refuerza la importancia otorgada a los problemas específicos de estos colectivos.

Acorde a la estructura poblacional antes comentada, la pirámide de población muestra las características típicas de un país que aún no ha iniciado la transición demográfica, es decir, una alta tasa de natalidad y una mortalidad igualmente alta, con una base amplia que se va reduciendo rápidamente a medida que nos acercamos a las últimas edades de la vida.

Fig. 1 Densidad poblacional y población urbana y rural por regiones, RIM, 2013. 

III. Sistema de salud mauritano

Cada país tiene peculiaridades en cuanto a su sistema sanitario, por ello antes de abordar aspectos relacionados con planificación y reordenación sanitaria, es fundamental su análisis y comprensión. En el caso de Mauritania, el sistema de salud es de tipo piramidal, con tres niveles de atención que, en el momento de elaboración del mapa sanitario, disponía de los siguientes centros (fig. 2):

- El nivel primario o periférico, conformado por los Puestos de Salud (PS) y Centros de Salud (CS), corresponde a los servicios de atención primaria, incluyendo la atención básica del adulto y del niño, la atención materna y neonatal, la cirugía local, y la promoción de la salud en la comunidad de su área geográfica de influencia. El número total de estructuras de salud en el nivel primario era de 566 PS y 86 CS. En apoyo a este nivel, se instalaron varios cientos de Unidades Básicas de Salud (USB) en los asentamientos dispersos y las aldeas, lejos de la Puestos y Centros de Salud (más allá de un radio de 10km), conformando a un nivel que puede denominarse comunitario.

Este sistema de salud está dirigido, coordinado y apoyado por un sistema administrativo organizado también a nivel central, regional y de moughataa.

Fig. 2 Sistema de salud de Mauritania. 

IV. Metodología y fuentes de estudio

Se muestra en este artículo un estudio de caso, partiendo de un enfoque metodológico descriptivo, donde el objetivo es explicar el valor del mapa sanitario de Mauritania en la planificación y reordenación de la oferta de servicios de salud, en todos los niveles de la pirámide sanitaria del país, para dar respuesta a las crecientes peticiones sobre información generadas por varios organismos, pero principalmente, por el sector de salud mauritano. Por ello en el presente trabajo se describen y analizan las características generales de esta herramienta, su justificación, objetivos, metodología de elaboración e implantación en el territorio como útil de apoyo a la propuesta de la planificación de la oferta sanitaria con un horizonte temporal en cinco años.

La confección del mapa sanitario requirió no solamente de la localización geográfica precisa de las estructuras sanitarias (de las que se desconocía en parte de su ubicación y sus características), sino que además era indispensable diseñar un sistema que gestionara y relacionara toda una serie de variables, tanto las asociadas a cada estructura de salud como la información geográfica del territorio, entre ellas los límites de las unidades administrativas, las vías de comunicación, las zonas inundables, los accidentes topográficos, etc., y el trabajo a diferentes escalas según el nivel de gestión requerido.

Por otra parte, era imprescindible que la información se pudiera actualizar periódicamente de modo que el mapa sanitario no fuera una herramienta estática, es decir, una foto de las estructuras sanitarias tomadas en un momento determinado, sino una herramienta dinámica que se adaptara a las modificaciones de la información en las distintas unidades sanitarias a medida que se fueran produciendo cambios o variaciones en el tiempo. Ante ese escenario se optó por el diseño y elaboración de un SIG utilizando el software gvSIG, versión 1.11 en idioma francés.

Para la elaboración del mapa sanitario se realizó un análisis cuantitativo, a partir de distintas fuentes estadísticas: fuentes primarias y secundarias. La fuente primaria corresponde a la aplicación de una encuesta ad hoc realizada a cada estructura de salud de acuerdo con la pirámide sanitaria del país: nivel primario (Puestos y Centros de Salud), nivel secundario (Centros hospitalarios, Hospitales Regionales y de moughataas) y nivel terciario (Hospitales Nacionales, Centros de especialidades y Escuelas de Formación de Enfermería), la cual posibilitó obtener una información muy valiosa para la elaboración del mapa de salud.

Teniendo en cuenta la estructura del sistema de salud mauritano, se diseñaron cuatro modelos de encuestas ajustados a cada caso: puestos de salud (PS), centros de salud (CS), hospitales (de ambos niveles) y escuelas de salud. Las variables en la encuesta se agruparon por secciones:

Por otra parte, los datos recogidos para el análisis cuantitativo, procedentes de fuentes secundarias, tienen como unidades de análisis geográfico las wilayas. Dichos datos provienen de diferentes fuentes, entre ellas el Censo General de Población y Vivienda del país (^{ONS, 2013}), la Encuesta Permanente de Condiciones de Vida de los hogares (^{ONS, 2014}) y la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados realizada por ^{Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ([UNICEF] 2011}).

Del último Censo General de Población y Vivienda del país (^{ONS, 2013}) se recopilaron datos de: cifras de población por regiones, cifras de población según medios geográficos de residencia (nómada, rural y urbano) y estructura por sexo y edad de la población.

También fueron utilizados los datos de la Encuesta Permanente de Condiciones de Vida de los hogares 2014 (^{ONS, 2014}). Esta encuesta puso de relieve las tendencias del fenómeno de la pobreza en Mauritania en 2014. De dicha encuesta se obtuvo información acerca de la incidencia de la pobreza por regiones (porcentaje de individuos que viven por debajo del umbral de pobreza, umbral predeterminado en 2014 para el país⁴). De la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados 2011 (Multiple Indicator Cluster Survey, en su acrónimo MICS4; UNICEF, 2011), se recogió información relativa a los colectivos específicos de mujeres y niños, siempre por regiones o wilayas.

1. El mapa sanitario: fases de su elaboración

El mapa sanitario de la RIM se llevó a cabo entre los años 2012-2014, manteniendo hoy una actualización periódica por parte del Ministerio de Salud mauritano.

En la figura 3 se muestra el esquema del proyecto, que permitió la elaboración del mapa sanitario, donde, dicho mapa se sitúa dentro de una rueda dentada que mueve la planificación de la oferta de servicios sanitarios del país, siendo un símil de la utilidad de la herramienta para la gestión sanitaria.

En una primera fase del proyecto y con el objetivo de validar la encuesta nacional se ejecutó una prueba piloto para lo cual hubo que:

• definir las variables que se querían recoger en cada estructura sanitaria;

• realizar un taller formativo al personal del Ministerio seleccionado para realizar la encuesta;

• confeccionar y entregar un Manual de Encuestador que les sirviera de guía, ante cualquier duda que se pudiera plantear durante la encuesta.

El área geográfica de la encuesta piloto comprendió ocho moughataas (provincias) elegidas por su proximidad a Nouakchott y que por sus características contaran con todos los tipos de estructuras sanitarias objeto de la encuesta. Se realizó entre julio y septiembre de 2012 y en total fueron 30 comunas sin tener en cuenta el casco urbano de Nouakchott, 96 estructuras de salud pública (20% del total) y una superficie que representa el 3,2% del país (32 990km2) y 16,1% de la población. Los resultados obtenidos de este pilotaje fueron de gran valor para validar los cuestionarios, posibilitó revisar la consistencia de las preguntas, verificar la correlación entre las preguntas, y garantizar que las respuestas de la encuesta fueran consistentes.

Fig. 3 Fases del proyecto del mapa sanitario de Mauritania. 

Una vez completada esa fase se preparó nuevamente a los 47 encuestadores y supervisores seleccionados para acometer la Encuesta Nacional, que se realizó entre octubre y noviembre de 2012. Para ello se dividió el país en 20 zonas, según el número de estructuras sanitarias disponibles en cada una de ellas, en las que se distribuyeron los equipos de tres personas (dos encuestadores y un supervisor), en función del mayor o menor número de estructuras sanitarias en cada una de las zonas. Se encuestaron al 100% de las estructuras de salud públicas mauritanas. Las encuestas se distribuyeron de la siguiente forma: 84% a los PS, 11% CS, 3% Hospitales y 2% Escuelas de salud.

A partir de los datos recolectados de cada estructura sanitaria, una vez depurados y tratados con SPSS se procede a su incorporación en el SIG diseñado para la elaboración del mapa sanitario de RIM. Esta etapa fue de gran complejidad porque existieron una gran cantidad de errores que conllevó a intercambiar información constantemente y corregir gran cantidad de variables especialmente las relacionadas con la georreferenciación.

El SIG diseñado para tales fines se conformó con cinco vistas, una por cada tipo de estructura de salud (PS, CS, hospitales y escuelas de salud) así como una vista que contiene todas las estructuras sanitarias juntas (Tous structures de santé).

Cada vista tiene capas comunes (bases cartográficas: wilaya, moughataas, municipios, localidades con más de 500 habitantes, vías de comunicación y zonas inundables) y la capa de la estructura sanitaria de que se trate, excepto la vista de hospitales que incluye la capa de hospitales generales y hospitales especializados.

Una vez disponible las diferentes capas de información en el SIG, se realizan labores de geoprocesamiento para el análisis de los datos geográficos, como el área de influencia (buffer) de la estructura sanitaria del nivel primario: Puestos de Salud y Centros (cobertura de 5km), población que está en zonas de riesgo por inundación, etc., aspectos de vital importancia para el proceso de planificación sanitaria.

El diseño adoptado para el SIG del mapa sanitario de Mauritania tiene un doble enfoque en su interpretación: uno particular o específico para cada estructura sanitaria y una mirada holística al territorio donde están representadas todas las estructuras y las diferentes capas de información (fig. 4). La combinación de estos dos enfoques será una herramienta poderosa para la toma de decisiones.

El resultado final del mapa de salud puede consultarse en dos formatos:

• en formato gvSIG para los técnicos de Ministerio de Sanidad (MS) interesados con toda la información visible y válida para la planificación y georreferenciación de la información sanitaria.

• en formato web para el público en general interesado. El nivel de información que se muestre desde las diferentes estructuras de salud será definido por el MS.

Una vez elaborados los diferentes mapas, comienza su utilidad como herramienta para elaborar los planes regionales de desarrollo sanitario (PDS) con el establecimiento de los criterios de elegibilidad y desarrollo de estándares y normas nacionales, así como proyecciones de necesidades para 2020.

Fig. 4 Diferentes vistas y a diferentes escalas del mapa sanitario de Mauritania en gvSIG. 

V. Analisis y resultados

El análisis de los resultados del mapa sanitario de Mauritania adquiere mayor connotación en el nivel de atención primaria (en lo adelante APS), valorando que este nivel constituye la puerta de entrada al sistema de salud; y de la accesibilidad que tenga la comunidad a este primer nivel dependerá que los ciudadanos pueden ser atendidos por un personal sanitario en el mismo día en que le está sucediendo algo que afecte a su salud; por ello, es imprescindible la cobertura sanitaria que brinden las estructuras en este nivel, es decir, Puestos de salud y Centros de salud, para acometer acciones de mejora en caso de ser necesario.

La Organización Mundial de la Salud, basándose en la Declaración de Alma-Ata (1978) define la APS como:

“La APS es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de la gente tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas. Es el eje del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.” (OMS, 2021, párr. 6)

Por ello el análisis de los resultados irá encaminado a la APS en Mauritania.

1. Puestos de Salud

Los PS son las estructuras más numerosas del país y las más dispersas a lo largo del territorio, aunque existen zonas donde esta distribución no ha sido planificada correctamente. Del número total de PS que fueron encuestados para el mapa sanitario mauritano, el 67,8% están ubicado en las cinco regiones que se encuentran entre las más pobladas del país (Hodh El Charghy (HEC), Trarza, Brakna, Assaba y Hodh El Garby (HEG)), pero con una población muy dispersa.

La relación de PS por habitante muestra una gran variación entre las regiones, por un lado, las menos pobladas, como Adrar, Tagant e Inchiri, contrastan con las aglomeraciones urbanas como Nouakchott y Nouadhibou, por el número de estructuras sanitarias. Por otro lado, las regiones del sur, más pobladas, donde aumenta el número de habitantes por PS, se añade a la gran cantidad de población dispersa y ubicada, en algunos casos, en zonas inundables por las lluvias que dejan aislados gran cantidad de poblados, especialmente en las regiones de Guidimaka, Gorgol, Brakna y Trarza, a diferencia de las zonas del norte y centro del territorio con climas muy secos y donde la población se concentra en determinados núcleos, ejemplo en Inchiri, Tiris Zemmour o Adrar (fig. 5). Por lo cual, a la variable número de personas por PS, es importante que se incorpore para un análisis más realista, la variable de distribución geográfica de los PS y el área de influencia de los mismos, para poder determinar las poblaciones vulnerables por estar sin cobertura sanitaria en un área de 5km a partir de la estructura de APS.

Asimismo, la Encuesta Nacional realizada a los PS destacó algunos aspectos de los mismos, tales como:

• el 87,1% son declarados por el encuestador como rurales, aspecto coherente con el hecho de que la mayor parte de la población mauritana vive en ese medio rural, en particular en las regiones del sur del país;

• el 90,6% están en funcionamiento, sin embargo, hay regiones que presentan una situación preocupante como Gorgol con un 12,8% sus PS no funcionales, Nouakchott con un 14,3% y especialmente Assaba con un 28,8%;

• el 17,0% de los PS tienen dificultades de acceso geográfico, principalmente por su ubicación en zonas inundables durante la estación de las lluvias. Las regiones más afectadas son Guidimakha, Gorgol et Brakna, con casi una cuarta parte de sus PS inaccesibles en la época de las lluvias.

Fig. 5 Ratio de habitantes por Puestos de Salud, RIM, 2014. 

La determinación de zonas de influencia del PS con herramientas SIG en un área de 5km a su alrededor en la capa cartográfica de las localidades con más de 500 habitantes, posibilitó identificar que la cuarta parte de la población de estas localidades (24,1%) se encontraban sin cobertura sanitaria. Esta falta de cobertura afecta a 854 188 habitantes que residen en 699 localidades, distribuidas de manera desigual en el territorio. Los territorios más afectados por este problema son las regiones del sur del país debido a la geografía del lugar.

3. Cobertura sanitaria de las estructuras de APS y factores socioeconómicos

Según el análisis de la cobertura sanitaria de la población mauritana residente en las localidades con más de 500 habitantes, y en un radio de 5km de una estructura de salud del nivel primario (PS o CS), se comprueba que el 17,2% de la población residente en localidades de más de 500 habitantes, se encuentra fuera de la cobertura básica de salud. Las regiones más afectadas se encuentran todas en el sur del país: Brakna, Guidimakha, Trarza y Gorgol, con valores superiores a un cuarto de su población sin cobertura (fig. 6). En este sentido, es importante considerar que las regiones del sur son, como se ha comentado anteriormente los territorios más vulnerables por la geografía del poblamiento y sus factores de riesgo por su localización geográfica. En el extremo opuesto, se encuentran regiones cuya población está totalmente cubierta por una estructura de nivel primario (PS o CS). Estos son Dakhlet-Nouadhibou, Tiris Zemmour, Inchiri, Adrar y Nouakchott.

A este desequilibrio en la distribución de la población sin cobertura sanitaria se suma los grandes contrastes territoriales desde el punto de vista de la proporción de población que vive bajo el umbral de pobreza de acuerdo con las estadísticas de la Enquête Permanente sur les Conditions de Vie des ménages 2014, de la Oficina Nacional de Estadística de la RIM (table I). La comparación entre ambos indicadores refleja correspondencia. Es decir, predomina la población, por regiones, que vive bajo el nivel de pobreza en zonas de baja cobertura sanitaria, relación plausible porque las zonas más pobres se corresponden a territorios del interior del país, con gran cantidad de población dispersa, residiendo en pequeños poblados, predominantemente en el sur del país. Un análisis de correlación entre ambos indicadores confirma relación en cuanto al reparto de la pobreza, y cobertura sanitaria (R=0,70; p <0,01).

Fig. 6 Porcentaje de población sin cobertura sanitaria de nivel primario por regiones, RIM, 2014. 

Tabla I Población bajo el umbral de pobreza según medios geográficos, RIM, 2014. 

Regiones	Población que viven por debajo del umbral de pobrezaIII (%)	Población rural y nómada (%)
Guidimakha	49,1	70,3
Tagant	49,0	83,1
Assaba	43,5	72,9
Brakna	43,3	77,2
Hodh el Gharbi	39,2	84,6
Gorgol	38,2	71,3
Adrar	36,0	48,5
Trarza	32,2	74,4
Hodh Echargui	28,3	81,3
Inchiri	23,7	3,0
Tiris Zemmour	18,9	7,0
Dakhlet Nouadhibou	14,8	4,5
Nouakchott	14,4	0,0
RIM	31,0	51,7

Fuente: Enquête Permanente sur les Conditions de Vie des ménages, 2014 (^{ONS, 2014})

Por una parte, hay zonas muy pobladas, como las grandes ciudades de Nouadhibou y de Nouakchott, en las que se registra una menor proporción de población pobre, aunque hay barrios especialmente en sus periferias, donde se alcanzan también unos elevados niveles de pobreza. Por otra parte, a la inversa, en regiones muy pobladas, se registran unos niveles de ingresos muy bajos, como sucede en Hodh Echargui, Hodh El Gharbi o Guidimakha. Estos factores son de una gran importancia para la planificación de la atención a la salud, porque las intervenciones de los programas que se implementen han de considerar estos desequilibrios geográficos de población-riqueza.

Por otra parte, si se combina el dato de la población bajo el umbral de pobreza, con el relativo a las poblaciones urbana, rural y nómada de las distintas regiones, se confirma igualmente pautas comunes en cuanto al reparto de la pobreza, pues hay una estrecha correlación positiva (R=0,72; p <0,01) entre las regiones que tienen una mayor proporción de población pobre y aquéllas que cuentan con un ratio más elevado de población rural y nómada, como se puede apreciar en la tabla I.

Vi. Propuesta de reorganización de los servicios de salud a partir del mapa sanitario de rim

Un sistema de salud está compuesto por todos los recursos, organizaciones y actores que realizan o apoyan acciones de salud, es decir, acciones cuyo propósito principal es proteger, promover o mejorar la salud de las poblaciones. Los sistemas de salud son de gran complejidad debido a la necesidad de operar en medio de una multiplicidad de objetivos, tales como: equidad, eficacia, eficiencia, calidad de la atención y satisfacción de los usuarios.

Según el Informe sobre la salud en el mundo de la OMS (²⁰⁰⁸), los sistemas convencionales de prestación de servicios de salud como el de Mauritania, a través de diferentes mecanismos y por diferentes razones, no solamente son menos eficientes de lo que podrían ser, sino que también sufren una serie de insuficiencias y contradicciones generalizadas, que alcanzaron mayor visibilidad tras la confección del mapa sanitario del país. Destacan entre otras:

Fig. 7 Porcentaje de población sin cobertura sanitaria de nivel primario por regiones y moughataas, RIM, 2014. 

Por todo lo anterior, la OMS (²⁰⁰⁸) considera que los sistemas de salud integrados son más ventajosos para mejorar el control de enfermedades y la atención de la salud de la población a diferencia de los sistemas convencionales, como el mauritano. En la misma dirección, la Unión Africana, formuló una estrategia para el desarrollo de la salud que se recoge en la Estrategia de Salud para África 2007-2015 (^{African Union, 2007}). Del análisis de estas estrategias unido al conocimiento precedente del territorio, se recomienda para el sistema de salud del país la descentralización, siendo el distrito la unidad básica de un sistema de salud bien organizado, el cual debe ser fortalecido y debe contar con los recursos adecuados en relación con los niveles superiores de atención en salud.

Para la ^{Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996}) el modelo de sistema distrital de salud es considerado el nivel más adecuado para la implementación de la atención de salud, que enfatiza en la atención primaria de salud (APS) como base del sistema. El sistema de salud distrital integrado ofrece ventajas significativas sobre un sistema centralizado que existe en Mauritania:

Por ello, en el proceso de planificación y reordenación de la oferta de servicios de salud para Mauritania se propone el modelo organizativo del distrito sanitario.

VII. Conclusiones

En una recapitulación de la investigación desarrollada, se pone de manifiesto la importancia del análisis territorial para caracterizar los diferentes espacios geográficos y establecer su relación con la organización del sistema de salud, de sus estructuras según niveles, y de las características de su entorno. Además la descripción de las diferentes unidades político administrativas con un enfoque escalar, la determinación de la cobertura sanitaria de la APS en la población y su relación con la geografía del territorio, utilizando procedimientos de análisis espacial disponibles en el SIG, constituyeron fortalezas del mapa sanitario de Mauritania, que permitió demostrar su valor como herramienta de apoyo del proceso de planificación en salud para los cinco años siguientes a partir de su elaboración y de la propuesta de una reordenación sanitaria acorde a las características de las regiones del país, evitando duplicidades asistenciales, a la vez que se convirtió en un potente instrumento de apoyo a la toma de decisiones.

El análisis de las regiones mauritanas en el mapa sanitario incluyó variables del perfil socio demográfico de la población, que mostraron su importancia para definir áreas prioritarias de atención en el campo de la salud, lo cual fue argumento a tener en cuenta en la propuesta posterior de la realización de los Planes de desarrollo sanitario por regiones. Los Planes elaborados a partir de esta propuesta se realizaron en regiones del sur del país identificadas como de alta vulnerabilidad para la salud de las poblaciones, por el alto número de habitantes sin cobertura sanitaria de la APS, alto porcentaje de población por debajo del umbral de pobreza para el país y el tipo de poblamiento rural disperso. Las regiones seleccionadas fueron Brakna, Trarza y Guidimaka.

La propuesta del modelo teórico organizativo del distrito sanitario en Mauritania, a nivel de provincias y de las zonas básicas de salud a nivel de municipio o intramunicipal, constituyó un nuevo enfoque para la planificación del sistema sanitario del país, puesta en vigor posteriormente por el Ministerio de Salud mauritano.

Contributos dos autores

Mercedes Rodríguez-Rodríguez: Conceptualización; Metodología; Diseño; Elaboración y manejo del gvSIG; cartografía; Elaboración de gráficos; Análisis formal; Investigación; Análisis y procesamiento de satos; Escritura - original preparación del borrador; Redacción - revisión y edición; Visualización; Supervisión. Santiago Alonso-Pardo: Conceptualización; Metodología; Manejo del gvSIG; Cartografía; Análisis formal; Investigación; Análisis y procesamiento de datos; Propuesta de planificación y reordenación del território; Escritura - original preparación del borrador; Redacción - revisión y edición; Visualización; Supervisión; Administración del proyecto.