EDITORIAL

 

Doenças alérgicas e eosinófilos

 

Antero G Palma-Carlos

Professor Catedrático Jubilado de Medicina Interna, Imunologia e Imunoalergologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Emeritus Fellow American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, Honorary Distinguished Fellow American College of Allergy, Asthma & Immunology; Presidente Honorário da Seção/Board de Alergologia da UEMS (Union Européenne des Médicins Spécialistes); Membro, Emérito da Academia Portuguesa de Medicina, Membro Honorário da SPAIC, SPAP, Suiss, Romanian, German, Check Allergology Societies, Secretário -geral do GAILL (Groupement des Allergologistes et Immunologistes de Langues Latines).

 

Os eosinófilos foram classicamente considerados, pelo seu aumento no sangue e secreções como marcadores de alergia ou de parasitoses. No entanto o seu papel patogénico nas doenças alérgicas só nos últimos anos tem sido clarificado. Os eosinófilos foram assim denominados por Paul Ehrlich quando verificou que coravam especificamente pela eosina.

Verificou-se que os cristais de Charcot –Leiden patognomónicos da expectoração das asmas alérgicas provinham dos eosinófilos derivados das células progenitoras da medula óssea, pela acção de IL -3, IL -5, GM -CSF e migrando do sangue para os tecidos pela ação de seletinas na rolagem, integrinas e quimiocinas na adesão e migração, acumulando-se, sobrevivendo e ativando pelo efeito de IL -3, IL -5 e GM -CSF. Os eosinófilos maduros tem um núcleo bilobado e grânulos contendo proteínas básicas, ECP (eosinophil cationic protein), MBP (major basic protein), EDN (eosinophil-derived neurotoxin), EPO (eosinophil peroxidase), citocinas e quimiocinas podendo formar leucotrienos e prostaglandinas. Para a sua estimulação tem numerosos receptores de superfície, como Igs (IgA, IgG, IgE – FcεRI, FcεRII), complemento, citocinas, quimiocinas, PAF (platelet -activating factor) e histamina e podem também produzir interleucinas e quimiocinas leucotrienos e PAF. Estes produtos são tóxicos para os epitélios, desgranulam os mastócitos, activam neutrófi los, induzem broncoespasmo e lesam tecidos. Assim, os eosinófilos estão implicados nas rinosinusites, conjuntivites, asma, urticária, eczemas, doença eosinofílica do tubo digestivo e reações adversas a medicamentos.

Na rinite alérgica, os eosinófilos aumentam localmente e no sangue periférico e o ECP basal está aumentado e acentua-se após provocação específica Na rinite não alérgica com eosinofilia (NARES–non-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome) a eosinofilia local e periférica é o único marcador, presente também na eosinofilia com polipose e sensibilidade à aspirina. A eosinofilia está presente na rinosinusite crónica (não na Ásia) podendo haver infeção fúngica associada. Na asma, a eosinofilia periférica é frequente com uma correlação negativa com VEMS (volume expiratório máximo no primeiro segundo) (VEMS/eosinofilia-negativa) e positiva entre FeNO (fractional exhaled nitricoxide) e ECP. O ECP aumenta após provocação nasal. A inflamação é mantida a nível da árvore brônquica pelo GM -CSF dos tecidos sendo a mepolizumab, anticorpo monoclonal anti -IL -5, clinicamente ineficaz, não diminuindo a eosinofilia local. Na patogenia da asma estão implicadas as proteínas básicas – MBP, ECP, EDN, EPO, o “burst” respiratório na destruição de tecidos, o FGF-2 (fibroblast growth factor), NGF (nerve growth factor), TGF-β1 (transforming growth factor -β1), IL -4, IL -11, IL -17 na remodelação e citocinas TH2, TNF-α, LTC-4, LTD-4 e LTE-4 na imunoregulação.

Na urticária aumenta o número de eosinófilos nos tecidos e também o ECP no sangue que é correlacionado com a clínica. A síndrome de Gleich consiste em angioedema episódico, eosinofilia e híper IgM com uma variante não episódica.

No grupo das doenças eosinofílicas do tubo digestivo, esofagite, gastroenterite, proctite o nível sanguíneo basal de eosinófilos é baixo, sugerindo cooperação local com células T, possível acção antivírica, micro armadilhas para bactérias, alergia alimentar ou respiratória. Para o diagnóstico da esofagite eosinofílica há critérios diagnósticos como, disfunção esofágica, eosinofilia limitada ao esófago com 15 ou mais eosinófilos por campo em grande ampliação, remissão com dieta ou corticosteroides deglutidos e não resposta aos inibidores da bomba de protões. A incidência da doença tem aumentado sugerindo hipótese higienista de alteração da barreira epidérmica, diminuição de infecção por Helicobacter pylori, aumento de gorduras na dieta, diminuição da vitamina D, exposição cutânea aos alimentos ou alteração da sua composição. Na clínica manifesta-se por dispepsia, dor torácica, impacto alimentar, devendo-se excluir o refluxo gastro-esofágico.

Os aspectos endoscópicos são vários mas alguns comuns ao refluxo. O estudo alergológico deve incluir alimentos e inalantes por testes em picada e de contato sendo a pesquisa de IgE específica menos eficiente. As dietas, elementar, de exclusão, são passos terapêuticos a que se devem adicionar corticoides deglutidos em pMDI e tentar cromoglicato, montelucaste e eventualmente anti IL-5 ou anti-IgE.

Nas reações a medicamentos os eosinófilos intervém nas urticárias, angioedema, nefrite intersticial, infiltrações pulmonares, asma, polipose nasal, síndrome de eosinofilia mialgia induzida pelo triptofano (suplemento alimentar) e na síndrome de DRESS (Drug Reaction (or Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms), caracterizada por reação sistémica medicamentosa que pode ser muito grave.

A imunomodulação das reações alérgicas com eosinofilia faz-se com corticosteroides que aumentam a apoptose dos eosinófilos, antagonistas dos leucotrienos, anticorpos monoclonais anti-IL-5 com resultados divergentes ou antagonistas do CCR-3 receptor para a eotaxina e inibidor das integrinas, que bloqueiam a migração, ou anti -histamínicos e anti PAF. Antagonistas do PARP -1 (poly (ADP -ribose) polymerase-1), fator intra-celular envolvido na ativação pró -inflamatória após exposição alergénica, estão em estudo. A imunoterapia alergénios está bem estabelecida para a alergia respiratória, baixando o nível de ECP nasal de base e após provocação específica. O padrão de ECP nasal antes e depois de provocação pode sugerir o resultado eficaz das vacinas. Na alergia alimentar tem sido utilizada inclusive para aeroalergénios no sentido de diminuir a inflamação geral ou as sensibilidades cruzadas, todavia com alguns casos de indução de esofagite eosinofílica após dessensibilização alimentar por via oral ou parentérica para inalantes. A imunologia molecular levará com certeza a melhor compreensão da patologia a eosinófilos, sua terapêutica e mais precisa aplicação da imunoterapia e imunomoduladores.

 

REFERÊNCIAS

1. Bellanti J. Immunology IV - Clinical Applications in Health and Disease. I care Press. Bethesda; 2012.         [ Links ]

2. Branco -Ferreira M, Palma -Carlos ML, Santos MC, Lopes AP, Palma-Carlos AG. Kinetics of eosinophil cationic protein release in mite-allergic rhinitis after specific nasal provocation. Allerg Immunol (Paris) 1998;30:104 -11.         [ Links ]

3. Branco Ferreira M, Silva S, Pereira Santos MC, Palma Carlos ML, Palma Carlos AG. Effect of specific immunotherapy in eosinophil cationic protein release after specific nasal provocation. Clin Applied Immunol Rev 2001;1: 243-8.         [ Links ]

4. Branco -Ferreira, M – Spinola -Santos, A, Pereira Santos MC, Palma Carlos ML, Palma Carlos AG. Can nasal ECP help to predict clinical outcome of specific immunotherapy in mite allergic -rhinits patients. Int Rev Allergol Clin Immunol 2005; 11: 10-18.         [ Links ]

5. Schroeder S, Atkins D, Furuta GT. Recent advances in the treatment of eosinophilic esophagitis. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6: 10.1586.         [ Links ]

6. Gleich GJ, Klion, AD, Lee JJ, Weller PF. The consequences of not having eosinophils. Allergy 2013; 68: 829 -35.         [ Links ]

7. Juno, YG, Kim KH, Kim, HY, Dhong HJ, Chung SK.Predictive capabilities of serum eosinophil cationic protein percentage of eosinophils and total immunoglobulin E in allergic rhinitis without bronchial asthma. J Int Med Res 2011; 39: 2209 -16.         [ Links ]

8. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic Esophagitis: Updated consensus recommenda tions for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3 -20.         [ Links ]

9. Lucendo AJ, Lucendo B. An update on the immunopathogenesis of eosinophilic esophagitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010;4:141 -8.         [ Links ]

10. Rocha R, Vitor AB, Trindade E, Lima R, Tavares M, Lopes J et al. Omalizumab in the treatment of eosinophilic esophagitis and food allergy. Eur J Pediatr 2011; 170: 1471 -4.         [ Links ]

11. Simon D, Straumann. A, Dahinden C, Simon HU. Frequent sensitization to Candida albicans and profilins in adult eosinophilic esophagitis. Allergy 2013; 68: 945 -8.         [ Links ]

12. Simon, HU. Allergic inflammation: Focus on eosinophils. Allergy 2013; 68: 823 -4.         [ Links ]

13. Sousa F, Costa AC, Barbosa MA. Esofagite Eosinofílica e Alergia. J Port Gastrenterol 2013; 20: 10 -15.         [ Links ]

14. von Gunten S, Cortinas -Elizondo F, Kollarik M, Beisswenger C, Lepper PM. Mechanisms and potential therapeutic targets in allergic inflammation: recent insights Allergy 2013;68:1487-98.

15. Weller PF. Eosinophilia and eosinophil related disorders in: Middleton’s Allergy: Principles & Practice. Philadelphia: Mosby; 2003: 1105-26        [ Links ]