CASO CLÍNICO

Doente do sexo masculino, 10 anos, com quadro de obstrução nasal, rinorreia anterior mucopurulenta e febre com quatro dias de evolução. Recorreu ao serviço de urgência (SU) onde foi estabelecido o diagnóstico de RSA bacteriana e medicado para o domicílio com amoxicilina, paracetamol e ibuprofeno. No dia seguinte, após três tomas de antibiótico, regressou ao SU por edema periorbitário à direita, com dificuldade na abertura ocular, hiperemia e dor à palpação. À observação encontrava-se subfebril, com bom estado geral. Apresentava edema periorbitário direito com edema da pálpebra superior, que condicionava oclusão completa do olho, com rubor e dor à palpação dos pontos sinusais etmoidais. Na rinoscopia anterior apresentava rinorreia anterior abundante e fossa nasal direita obstruída por secreções espessas não purulentas. Fez tomografia computorizada (TC) dos seios perinasais e órbita que evidenciou extenso preenchimento tecidual inflamatório a envolver o seio frontal direito, o labirinto etmoidal ipsilateral e o seio maxilar e a vertente contígua da porção superior e média da fossa nasal, sugerindo sinusopatia inflamatória. Não se identificou espessamento significativo dos tecidos moles da face que sugerissem celulite orbitária (Figura 1).

Figura 1 TC dos seios perinasais e órbitas 

REVISÃO TEÓRICA

Introdução

A RSA é uma inflamação da mucosa nasal e dos seios perinasais com duração até 4 semanas¹. A maioria dos casos é provocada por vírus, seguidos de bactérias e, menos frequentemente, por fungos^1-3. A RSA é bastante comum, porém os seus sinais/sintomas (hiperemia da mucosa nasal, tosse, congestão nasal, hiposmia, febre ou cefaleias) sobrepõem-se aos de outras infeções do trato respiratório superior, principalmente de etiologia vírica, tornando o diagnóstico desafiante^1,4-7. Adicionalmente, a RSA pode surgir como complicação de outras infecções do trato respiratório superior. Dada a proximidade dos seios perinasais com a mucosa nasal, que partilha o mesmo epitélio respiratório, raramente ocorre infeção dos seios perinasais sem infeção da mucosa nasal, pelo que o termo mais correto a aplicar é rinossinusite⁸, que será utilizado neste artigo.

A prevalência da RSA varia entre 20 a 60% nos adultos e entre 50 a 80% nas crianças^9,10. Anualmente a RSA é responsável por milhões de consultas em todo o mundo, sendo uma das razões mais frequentes para a prescrição ambulatória de antibióticos e, embora mais de 80% dos doentes receba uma prescrição antibiótica, apenas cerca de um terço tem identificação de um agente bacteriano aquando da cultura das secreções nasossinusais².

Uma revisão sistemática relatou que cerca de dois terços dos doentes com RSA ficam curados em menos de duas semanas sem necessidade de antibioterapia, sendo que apenas mais 5 (diagnóstico clínico) a 11 (diagnóstico imagiológico) pessoas por cada 100 com RSA ficam curadas mais rapidamente com antibiótico¹¹. É uma patologia que tem um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes e nos gastos diretos em saúde, bem como um impacto económico considerável em termos de absentismo e produtividade^2,8. A ponderação cuidadosa da necessidade do uso de antibióticos é cada vez mais importante, uma vez que a sua utilização tem sido directamente relacionada com o desenvolvimento de resistências aos mesmos^5,7. Por este motivo, é muito importante o diagnóstico correto da RSA, através de uma história clínica e exame objetivo detalhados, apoiados, quando necessário, por meios imagiológicos ou endoscópicos (incluindo colheita e cultura das secreções nasossinusais), de forma a garantir o tratamento mais adequado⁸.

O objetivo deste artigo é abordar a RSA de forma prática e elucidativa, desde a sua fisiopatologia e manifestações clínicas, ao diagnóstico e tratamento.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da RSA pode envolver múltiplos factores além do agente infecioso, incluindo genética, microbioma nasossinusal e meio ambiente. Para o desenvolvimento da infeção contribuem vários fatores do indivíduo, desde a obstrução dos óstios dos seios perinasais, uma função ciliar prejudicada, a existência de secreções viscosas e a própria imunidade do hospedeiro^4,10. Os seios perinasais são cavidades cheias de ar, com epitélio colunar ciliado pseudoestratificado intercalado com células caliciformes, sendo que os cílios epiteliais movem o muco em direção à abertura ostial (os seios etmoidal anterior, maxilar e frontal drenam para o meato médio, os esfenoidais para o recesso esfenoetmoidal e os etmoidais posteriores para o meato superior) e posteriormente para a cavidade nasal para expulsão do mesmo¹⁰. A obstrução dos óstios, seja por edema da mucosa ou por alterações anatómicas (como desvio do septo nasal ou presença de pólipos nasais) conduz à impactação do muco, diminuindo a oxigenação nas cavidades sinusais^4,8. Esta sequência inflamatória pode ser desencadeada no contexto de uma infeção viral (como um resfriado comum), sendo o rinovírus o mais frequentemente envolvido (em cerca de 50% dos casos de RSA viral)^1,3. Quando o quadro persiste mais de 10 dias, o processo clínico é denominado RSA pós-viral, cujos mecanismos fisiopatológicos não são totalmente conhecidos⁽³⁾. Em menos de 2% dos casos a disrupção da função mucociliar pode levar a sobreinfeção bacteriana como complicação da RSA viral, denominando-se RSA bacteriana^1,3,12. Os principais agentes etiológicos bacterianos são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus e, sobretudo em crianças, a Moraxella catarrhalis. A RSA bacteriana pode ser classificada como aguda quando os sintomas duram até 4 semanas, ou subaguda, quando a duração dos sintomas é entre 4 a 12 semanas^1,13. A infeção por fungos também pode ocorrer, sobretudo em doentes diabéticos e imunocomprometidos, ou em áreas geográficas com alta taxa de humidade, sendo maioritariamente reconhecido o Aspergillus spp e menos comummente a Candida spp¹⁴.

Quando existem quatro ou mais episódios por ano com sintomatologia de RSA, mas sem sintomatologia nos intervalos, estamos perante um quadro de rinossinusite recorrente^(3,12). Em algumas situações temos persistência de sintomas de rinossinusite por períodos superiores a 12 semanas, estando perante um quadro de rinossinusite crónica (RSC). A RSC, que tem uma etiologia multifatorial, com interação de fatores ambientais e do hospedeiro, não será abordada no presente artigo^3,15.

Manifestações clínicas

Os doentes com RSA apresentam geralmente secreção nasal transparente a mucopurulenta (e não rinorreia aquosa), acompanhada por dor e sensação de peso/pressão no maciço facial, distúrbios olfativos, rinorreia posterior e tosse^4,16. O prurido está tipicamente ausente⁴. Dor e edema facial persistente, secreções purulentas e febre sugerem infeção bacteriana secundária¹⁶.

Diagnóstico

As guidelines existentes concordam que, em casos não complicados, a RSA é diagnosticada com base em critérios clínicos obtidos através de uma história clínica e exame objetivo detalhados, não sendo necessária investigação complementar^4,17. Em determinados grupos de doentes, especialmente naqueles com sintomatologia grave, atípica ou crónica, exames complementares de diagnóstico adicionais podem ser necessários, conforme discutido a seguir³.

História clínica: A RSA viral é geralmente uma condição autolimitada que frequentemente não requer observação médica, podendo por vezes haver persistência dos sintomas após a infeção viral (RSA pós-viral). A RSA bacteriana apresenta-se com, pelo menos, três dos sintomas/ sinais seguintes: rinorreia anterior purulenta, dor ou peso facial, febre, parâmetros inflamatórios elevados (por exemplo, leucocitose, neutrofilia, elevação do valor de proteína C reativa (PCR) e velocidade de sedimentação eritrocitária (VS)) e/ou náusea^5,18 (Tabela 1).

Estes quadros agudos diferem da RSC, em que os sintomas persistem durante meses a anos e são habitualmente menos graves do que os da RSA. Na RSC a congestão nasal e a rinorreia posterior são geralmente as principais manifestações, sendo a tosse crónica (principalmente se noturna ou pela manhã ao acordar) também um sintoma comum. A evidência clínica de sinusite ocasionalmente pode ser subtil, exceto durante episódios agudos com secreções purulentas⁴.

Tabela 1 Classificação clínica da RSA 

Legenda: Intensidade de sintomas: ausentes (0); ligeiros (+); moderados (++); intensos (+++). RSA - Rinossinusite aguda

Exame objetivo: A rinoscopia anterior deve ser realizada na avaliação inicial na suspeita de RSA¹⁸. Os sinais típicos incluem edema da mucosa nasal, dor e pressão dos seios da face (embora este não seja um achado específico), hiposmia/anosmia e secreções nasais purulentas.

A presença de secreções purulentas é o sinal com maior valor preditivo positivo^3,4. A rinoscopia anterior também é importante para excluir a presença de pólipos nasais, corpos estranhos, tumores e/ou alterações anatómicas (como desvio do septo nasal)⁴. Deverá igualmente ser realizada otoscopia e auscultação pulmonar, para exclusão respetivamente de otite média aguda e/ou asma agudizada associadas^4,16. A avaliação da temperatura deve ser, do mesmo modo, parte integrante do exame objetivo. A presença de febre sugere doença mais grave, particularmente se em combinação com sintomatologia concordante.

Está frequentemente associada a exame bacteriológico das secreções positivo, predominantemente com isolamento de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, secreções essas obtidas por aspiração sinusal ou lavagem¹⁹. As complicações da RSA, por ordem de frequência, são orbitárias (60-80%), intracranianas (15- 20%) e ósseas (5%)^1,3 (Tabela 2). A presença de proptose ocular, movimentos extraoculares anormais, alterações visuais, edema periorbitário e sintomas do sistema nervoso central (alteração do estado de consciência) podem indicar complicações, nomeadamente abcesso periorbitário, abcesso cerebral e/ou meningite, exigindo observação e encaminhamento adequado imediato. Cefaleia intensa e febre alta são igualmente sinais de alarme que requerem uma avaliação mais cuidadosa¹⁴.

Exames complementares de diagnóstico:

1. Avaliação analítica: não é feita por rotina na RSA, com exceção dos doentes em que exista suspeita de complicações. Nestes casos é importante avaliar parâmetros analíticos inflamatórios, como por exemplo hemograma com fórmula leucocitária, PCR, procalcitonina e/ou VS²⁰. A PCR é um biomarcador hematológico, cujos níveis aumentam na presença de infeção bacteriana. A sua utilização tem sido defendida como marcador importante de infeção bacteriana nas infeções do trato respiratório, limitando o uso desnecessário de antibióticos na RSA^6,7. Um valor de PCR não alterado ou baixo identifica doentes com baixa probabilidade de infeção bacteriana e que provavelmente não precisam, nem beneficiam, de antibioterapia⁶.

A procalcitonina foi, da mesma forma, defendida como um potencial biomarcador hematológico indicativo de infeção bacteriana, mas mais grave.

2 Sinais de alarme e complicações da RSA 

Legenda: RSA - Rinossinusite aguda

Foi investigada como uma ferramenta para orientar a prescrição de antibioterapia em infeções do trato respiratório na comunidade. Uma revisão recente identificou dois ensaios clínicos randomizados que avaliaram o impacto de uma estratégia de prescrição guiada pelos níveis de procalcitonina na prescrição de antibioterapia. Estes estudos revelaram uma redução na prescrição de antibioterapia sem efeitos desfavoráveis nos resultados⁷.

A VS, à semelhança da PCR, aumenta na presença de infeção bacteriana, podendo refletir uma maior gravidade da doença e indicar a necessidade de tratamento mais agressivo⁽⁶⁾. Os doentes com rinossinusite recorrente ou de difícil tratamento devem ser avaliados quanto à possível existência de uma imunodeficiência subjacente, sendo o défice de anticorpos, a imunodeficiência primária mais frequentemente associada^3,13.

2. Exames imagiológicos (Radiologia): em casos de suspeita de RSA, os estudos de imagem não são, habitualmente, necessários. Quando há persistência de sintomas, como na RSC, ou uma resposta incompleta ao tratamento inicial, os exames imagiológicos tornam-se apropriados⁵.

a. Radiografia convencional: de modo geral, a radiografia tem valor diagnóstico reservado, pelo que não está indicada nem na RSA nem na RSC^3,8,9.

b. Tomografia computadorizada: é o exame imagiológico de eleição para avaliação da rinossinusite, permitindo ver todas as cavidades sinusais, é particularmente importante na avaliação da obstrução dos óstios sinusais. A realização de TC, apesar de não ser habitualmente necessária na RSA, é apropriada em casos de falência de tratamento médico ou quando há suspeita de complicações^3,8,9.

c. Ressonância magnética: não é usada por rotina para avaliação de RSA, mas pode ter importância perante a suspeita de infeção fúngica e/ou presença de tumores^4,17.

3. Nasofibroscopia: geralmente não está disponível na maioria dos centros e não é necessária por rotina no diagnóstico de RSA². Diagnóstico diferencial Na RSA deverá ser realizado diagnóstico diferencial com diferentes entidades, sendo de destacar, em particular, as seguintes³:

1. Rinite alérgica: resulta de uma resposta IgE-mediada dirigida a alergénios específicos, sendo a rinorreia mucopurulenta, dor facial e anosmia infrequentes. Associa-se frequentemente a sintomas oculares, que não são habituais na RSA³.

2. Rinite vasomotora: manifesta-se por rinorreia ou congestão nasal resultante de hiperreatividade após exposição a diversos estímulos, como alterações de temperatura, partículas em suspensão, alimentos, bebidas alcoólicas, diferenças de temperatura e exercício físico⁵.

3. Doença estomatológica: apresenta-se com dor facial e odontalgia, sem sintomas nasais. Pode ser excluída pela observação clínica e por métodos de imagem³. No entanto, a doença estomatológica pode complicar-se com rinossinusite de origem odontogénica, em que habitualmente está envolvido o seio maxilar unilateralmente. Está descrito que até cerca de 12% dos casos de rinossinusite maxilar podem advir de infeções odontogénicas, causadas, na maioria das situações, pelas bactérias da flora oral¹⁰.

4. Complicações infeciosas intracranianas: podem manifestar-se por edema periorbitário, diplopia, oftalmoplegia, diminuição da acuidade visual, cefaleia frontal intensa, sinais neurológicos focais ou meningismo³.

5. Síndromes dolorosas: dor facial que pode ocorrer na cefaleia de tensão, na enxaqueca ou cluster. Nestas patologias a dor ocorre associada a outros sintomas e não é documentada qualquer patologia dos seios nasais através dos métodos imagiológicos. De referir, no entanto, que a cefaleia e síndromes dolorosas coexistem com a rinossinusite numa proporção relevante de doentes³.

6. Vasculites: patologias como sarcoidose, síndrome de Churg-Strauss ou granulomatose de Wegener evoluem de forma atípica, sendo frequentemente resistentes à terapêutica convencional, e surgindo associadas a sinais constitucionais (febre, astenia, perda ponderal), rinorreia com formação de crostas, epistáxis e, por vezes, deformidade cartilagínea. Complicações pulmonares,

renais, oculares e neurológicas podem surgir na história natural deste grupo de doenças³.

7. Rinossinusite invasiva fúngica: ocorre tipicamente em doentes imunocomprometidos ou diabéticos, com evolução rapidamente progressiva e grave³.

8. Rinorráquia: deve ser excluída na presença de rinorreia aquosa/serosa unilateral, principalmente se história de traumatismo, cirurgia intranasal ou intracraniana ou de tumor. Poderá ser agravada pelo esforço físico, manobra de Valsalva ou mudança posicional²¹.

Terapêutica

1. RSA viral e medidas gerais: dada a evidência de que a RSA é habitualmente de causa viral, é consensual entre as diferentes guidelines internacionais que nos casos de RSA ligeira a moderada deve ser privilegiada uma atitude conservadora (watchful waiting), com terapêutica sintomática e vigilância^3,9,17. É recomendada a irrigação nasal com solução normossalina (0,9%) ou hipertónica (3-5%)^3,4,8 e pode ser complementada com terapêutica corticóide tópica nasal nos casos moderados³. Poderá também ser equacionado o uso de descongestionantes locais por um curto período de tempo enquanto adjuvante sintomático^3,4. Do mesmo modo, paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides reduzem a obstrução nasal/rinorreia e o desconforto associados à RSA, respetivamente^3,22. Nos doentes alérgicos, a terapêutica anti-histamínica é útil para controlo sintomático^3,9,17. A corticoterapia oral não está recomendada^3,9,15.

2. RSA pós-viral: preconiza-se terapêutica sintomática, associada a corticoide tópico nasal, dependendo da gravidade do quadro^1,3. Antibioterapia, corticoterapia sistémica, descongestionantes nasais e anti-histamínicos não estão indicados na RSA pós-viral^1,3.

3. RSA bacteriana: uma meta-análise recente indicou que a antibioterapia encurta o tempo de resolução de doença, ainda que à custa de efeitos adversos¹⁰, verificando-se alguma variabilidade nas recomendações publicadas⁹. Enquanto as guidelines europeias sugerem o início de terapêutica antibiótica na presença de indicadores de gravidade, independentemente do tempo de evolução de doença³, as guidelines americanas recomendam que a terapêutica antibiótica deve ser considerada se sintomatologia mantida após 10 dias de evolução, ou se agravamento²³. Adicionalmente, as guidelines canadianas recomendam antibioterapia nos casos graves ou associados a comorbilidades^8,9. A terapêutica antibiótica

de primeira linha é amoxicilina, na dose entre 40 a 100 mg/kg/dia, associada ou não a ácido clavulânico, estando as doses mais elevadas reservadas às regiões endémicas de Streptococcus pneumoniae resistente^(4,8,9). O tratamento deve ser mantido entre 10 a 14 dias^4,8,24. Nos doentes alérgicos à penicilina é sugerida terapêutica com macrólido ou trimetropim- -sulfametoxazol^8,9. A corticoterapia oral poderá ser benéfica no alívio sintomático dos casos graves^3,15.

Não se documentou benefício no uso de mucolíticos⁽³⁾. No caso de doentes com hipogamaglobulinemia e rinossinusite recorrente ou de difícil tratamento poderá ser necessário ponderar terapêutica de reposição com imunoglobulina G^3,13.

4. Rinossinusite fúngica: a primeira linha terapêutica passa pela cirurgia, em associação com terapêutica antifúngica tópica ou sistémica⁽¹⁷⁾. Poderá ser considerada a associação com corticoterapia sistémica nos casos mais graves³.

CONCLUSÃO

Tendo em consideração a exuberância do quadro clínico e o risco de complicações, foi decidido internamento para terapêutica endovenosa. Durante o internamento, o doente apresentou pico febril único de 38ºC em D1, tendo havido desde aí uma melhoria progressiva dos sinais inflamatórios periorbitários. Cumpriu terapêutica com ceftriaxone e clindamicina, metilprednisolona, paracetamol, descongestionante e corticoide nasais alternados e teve alta assintomático em D7.

A RSA é uma entidade bastante comum no dia a dia da prática clínica. Todavia, não deve por isso ser desvalorizada, pois apesar de ser uma patologia comummente responsável por quadros clínicos ligeiros, pode evoluir para complicações potencialmente graves, como descrito no caso clínico apresentado. É importante um diagnóstico e um tratamento corretos, e só compreendendo bem as características da RSA se conseguirá melhorar a abordagem, quer do doente quer da doença.