CONCEITOS

Quando falamos de imunoterapia oral com alimentos, existem três conceitos básicos que importa distinguir^18-20:

1. Imunoterapia oral: É a intervenção terapêutica específica, definida pela administração oral de doses progressivamente crescentes do alergénio alimentar, com o objetivo de reduzir a reatividade clínica, ou seja, o risco de reação alérgica, após a exposição natural ao alergénio alimentar. São objetivos deste procedimento específico, garantir a dessensibilização e, se possível, assegurar a tolerância permanente ao alimento.

2. Dessensibilização oral: Caracteriza-se por um aumento transitório do limiar da dose do alergénio alimentar que desencadeia a reação alérgica, ou seja, trata-se de uma redução reversível da reatividade clínica após ingestão de doses progressivamente crescentes do alimento. É transitória, dependente da ingestão mantida, habitualmente em base diária, e pode ser perdida após interrupção da ingestão regular do alimento. Consoante a dose atingida pode classificar-se em:

- Dessensibilização completa, quando a dose-alvo é atingida;

- Dessensibilização parcial, quando a dose atingida é inferior à dose-alvo.

3. Tolerância permanente: O objetivo final da dessensibilização oral, o estado de tolerância permanente (do inglês sustained unresponsiveness), define‑se como uma ausência permanente da reatividade clínica ao alimento mesmo que este não seja consumido de forma regular. É duradoura e persistente para além da imunoterapia, independentemente da sua manutenção.

Assim, durante o procedimento de imunoterapia específica, na fase de indução pretende-se que o doente desenvolva como resposta a dessensibilização, definida como a ausência de reatividade ao alergénio na ingestão regular deste e que pode reverter quando essa exposição cessa, para na fase de manutenção atingir a tolerância permanente, ou seja, a ausência sustentada de reatividade, definida como a capacidade de consumir de modo seguro o alergénio após a cessação temporária da exposição ao mesmo.

Importa ainda distinguir o conceito de tolerância oral, que se define pela inexistência de uma resposta ativa do sistema imunitário a um alergénio administrado por via oral, podendo este estado ocorrer naturalmente em doentes alérgicos ou ser induzido pela imunoterapia com o alimento. Numa percentagem significativa de doentes, especialmente quando envolvidos alergénios de origem animal, pode-se conseguir apenas a dessensibilização.

No caso de alergénios de origem vegetal, é mais provável alcançar um estado de tolerância permanente.

Existem vários relatos que confirmam o carácter transitório do estado imunológico alcançado durante a dessensibilização, em que a curta interrupção do alergénio durante poucas semanas, ou mesmo dias, leva à perda do estado de tolerância ^7,17,21.

O objetivo primário da maioria dos estudos é a dessensibilização e não a indução de tolerância permanente ao alimento em causa ^11,12. Nos estudos que avaliam a obtenção de tolerância permanente, esta é habitualmente avaliada pela realização de uma prova de provocação após 2 a 4 semanas de interrupção do contacto com o alimento^9,12,21, mas existem estudos em que este intervalo de tempo é superior, chegando às 26 semanas ²².

EFICÁCIA

A imunoterapia oral com alimentos tem-se revelado eficaz e segura, possibilitando uma redução do impacto psicológico e social da doença com melhoria da qualidade de vida do doente e da família. No entanto, comparar eficácia e segurança entre estudos é difícil devido à heterogeneidade das metodologias utilizadas ^9,11,12.

Estudos controlados de imunoterapia oral com o leite de vaca, o ovo e o amendoim confirmaram a eficácia desta abordagem terapêutica para aumentar o limiar de reatividade clínica, ou seja, assegurar a dessensibilização, no tratamento de crianças com alergia alimentar persistente^3,4,7-12. Uma meta-análise publicada em 2022 ⁷, que incluiu 2126 indivíduos, maioritariamente crianças, englobando 36 estudos controlados e aleatorizados, demonstrou um benefício significativo no que respeita à dessensibilização oral na alergia ao leite de vaca (RR: 5,7; IC95%, 1,9-16,7), ao ovo (RR: 8,9; IC95%, 4,4-18) e ao amendoim (RR: 9,9; IC95%, 4,5-21,4). Posteriormente, outra meta-análise publicada em 2023 (8), incluindo 18 estudos controlados sustentou estes resultados, demonstrando uma eficácia em termos de dessensibilização para a alergia ao leite de vaca (RR: 13,98; IC95%, 3,51-55,65), ao ovo (RR: 4,67; IC95%, 2,66-8,21) e ao amendoim (RR: 11,32; IC95%, 5,93-21,6). Mais recentemente, uma meta-análise publicada em 2024 (10), abrangendo 111 estudos controlados, confirmou estes resultados, demonstrando uma eficácia em termos de dessensibilização para a alergia ao leite de vaca (RR: 5,88; IC95%, 2,27-15,18), ao ovo (RR: 3,43; IC95%, 2,24-5,27) e ao amendoim (RR: 11,94; IC95%, 1,76-80,84).

A eficácia da imunoterapia oral com alimentos é afetada por dois tipos de fatores: os dependentes das características clínicas do doente e os dependentes do protocolo de imunoterapia oral selecionado.

Poucos estudos têm avaliado a eficácia do procedimento na aquisição da tolerância permanente ^11,12,21.

Os resultados parecem variar, não só com o intervalo de tempo considerado para a interrupção do contacto com o alimento, com grande variabilidade nos diferentes estudos, como também com o tempo de duração da imunoterapia até ter sido feita a interrupção do contacto com o alimento. Os melhores resultados têm sido obtidos quando o tempo de duração da imunoterapia é maior e quando o intervalo de tempo de interrupção do contacto com o alimento é menor^9,12.

Num estudo efetuado em doentes alérgicos ao amendoim tratados com imunoterapia oral a amendoim e submetidos a um intervalo de interrupção de exposição de 26 semanas ²², foi possível identificar alguns fatores preditivos para a obtenção da tolerância permanente relacionados com as características do doente, nomeadamente a idade deste e os níveis basais de IgE específica (idade inferior e níveis mais baixos de IgE específica)²².

PROTOCOLOS

Têm sido preconizados diferentes protocolos para diferentes alimentos, entre os quais se destacam principalmente o leite de vaca, o ovo, o amendoim e o pêssego ^5-10,23.

Com o objetivo de induzir tolerância reproduzindo o processo natural mais frequente, o alergénio alimentar implicado deve ser preferencialmente apresentado no tubo digestivo por via oral e/ou sublingual. Os protocolos têm início com a ingestão de uma dose baixa do alergénio (dose inicial), que vai aumentando progressivamente até à quantidade habitualmente ingerida numa refeição ou até se atingir a dose máxima tolerada (dose de manutenção). Existe assim uma fase de indução (do inglês build-up), em que ocorrem os aumentos da dose, até se atingir a fase de manutenção, em que é mantida a ingestão diária do alimento na dose de manutenção.

Nos protocolos convencionais, a fase de indução pode durar vários meses, com aumentos de dose diários ou a intervalos de poucas semanas. Nos protocolos rápidos (do inglês rush), os aumentos de dose são feitos a cada 20 minutos até poucas horas. Existem, ainda, os protocolos mistos que se iniciam com uma fase rush seguida de uma abordagem convencional mais lenta.

Os protocolos publicados apresentam uma grande heterogeneidade para o mesmo alimento ^{9,11,12,17,20}, nomeadamente em termos da dose inicial, do esquema utilizado na fase de indução, da dose-alvo de manutenção considerada e do produto que é utilizado na imunoterapia com o alimento implicado. O alimento pode ser administrado isoladamente ou adicionado a um veículo líquido ou sólido, sendo que a sua apresentação é variável, desde o alimento em natureza ao alimento baked (cozinhado no forno [com exposição a elevadas temperaturas e por um período extenso] em matriz de trigo) ou ao alergénio produzido em laboratório. O alimento baked é menos alergénico por alteração na estrutura dos epítopos conformacionais^17,24. No entanto, importa referir que alguns consensos internacionais não recomendam a imunoterapia oral com leite baked ²⁵.

Alguns autores preconizam, como abordagem alternativa, os protocolos de dose baixa fixa, comparativamente à dose-alvo habitual, para reduzir a frequência de reações adversas sistémicas associadas à imunoterapia oral^26-28. Estes protocolos não permitem uma dieta livre, sem restrições do alergénio implicado, que é o objetivo prioritário da imunoterapia oral, mas podem ter interesse em doentes com alto risco de anafilaxia com o objetivo de reduzir o risco de reações graves associado a ingestões acidentais.

Independentemente do protocolo utilizado, a fase de indução deve ser sempre realizada em ambiente hospitalar. Após identificação da dose não tolerada e de acordo com a clínica e a experiência da equipa médica, o protocolo é iniciado em hospital-de-dia com uma dose inicial variável, que pode ser até 10 mil vezes inferior à dose-alvo pretendida. Após a alta, deve existir contacto direto com a equipa médica e, em geral, no domicílio não são realizados aumentos da dose do alergénio.

As doses de manutenção são continuadas no domicílio.

O tratamento de emergência individualizado (incluindo o dispositivo autoinjetor de adrenalina) deverá estar sempre disponível^(29,30).

SEGURANÇA

Durante a realização destes procedimentos é frequente o aparecimento de reações adversas, entre as quais se inclui a anafilaxia, que podem ocorrer em qualquer altura, embora sejam mais frequentes na fase de indução^9,11,17,20. O risco de reação alérgica é superior no início do tratamento e sempre que haja aumentos da dose administrada do alimento^17,20.

Os doentes que recebem imunoterapia com alimento sofrem mais reações adversas, tanto locais como sistémicas, comparativamente aos doentes que recebem placebo.

A imunoterapia com alimentos provoca com frequência um amplo leque de reações adversas ligeiras, principalmente prurido orofaríngeo, eritema e urticária perioral, urticária generalizada, sintomas abdominais, rinite, conjuntivite, sintomas laríngeos ligeiros e broncoespasmo ligeiro. No entanto, muito embora com menor frequência, algumas reações ligeiras podem evoluir para reações sistémicas mais graves, nomeadamente anafilaxia grave.

A ocorrência de reações adversas sistémicas pode levar à interrupção da imunoterapia oral com alimentos em até 20% dos casos¹⁷. Felizmente, e até à data, não foram relatadas mortes na imunoterapia oral com alimentos.

Existem evidências de que a imunoterapia oral aumenta o risco de reação alérgica e o risco de anafilaxia em comparação com a dieta de evicção ou o placebo ^7,9,21,25. A meta-análise publicada em 2022, que englobou 36 estudos controlados⁷, demonstrou que a imunoterapia oral pode aumentar as reações adversas (ligeiras) na alergia ao leite de vaca (RR: 3,9; IC95%, 2,1‑7,5) e na alergia ao ovo (RR: 7,0; IC95%, 2,4-19,8). Esta meta-análise também revelou que a imunoterapia oral aumentava o risco de anafilaxia (RR: 3,12; IC95%, 1,76‑5,55) e a consequente utilização de adrenalina (RR: 2,21; IC95%, 1,27-3,83), tanto na fase de indução como na fase de manutenção.

Entre os riscos associados à imunoterapia oral importa ainda alertar para o facto de poder desencadear esofagite eosinofílica, muito embora na maioria das séries publicadas não tenha sido excluída a presença de doença esofágica antes do início do tratamento, nomeadamente pela realização de endoscopia digestiva alta com biopsias esofágicas com contagem de eosinófilos^31,32. Uma revisão sistemática publicada em 2014 concluiu que a prevalência combinada da esofagite eosinofílica diagnosticada durante a imunoterapia com leite, ovo, amendoim ou trigo foi de 2,7%³³. Outros estudos mais recentes têm encontrado valores mais elevados com frequências de esofagite eosinofílica até 6,9% em doentes submetidos a imunoterapia oral com alimentos^21,34-36.

INDICAÇÕES DA IMUNOTERAPIA COM ALIMENTOS

A imunoterapia com alimentos está potencialmente indicada em doentes com alergia alimentar mediada por IgE, particularmente em formas graves e persistentes, em que as medidas de evicção alimentar sejam ineficazes, indesejáveis ou causem graves limitações na qualidade de vida do doente e da família. As indicações para a realização de imunoterapia com alimentos estão descritas na Tabela 1 ^17-19.

Tabela 1 Indicações da imunoterapia com alimentos ^17-19  

O diagnóstico da existência de uma alergia alimentar atual deve ser confirmado antes do início da imunoterapia.

Para tal, são necessárias uma história clínica recente e sugestiva de reação alérgica aguda após a ingestão do alimento-alvo e a presença de IgE contra esse alimento demonstrada através de testes cutâneos e/ou de IgE específicas séricas positivos. Caso exista alguma dúvida sobre o diagnóstico atual de alergia alimentar, tem de ser realizada uma prova de provocação oral com o alimento implicado. A realização da prova de provocação oral na tes do início da imunoterapia, para além de permitir confirmar o diagnóstico de alergia, também possibilita determinar o limite basal de tolerância ao alimento. Este último dado pode ser importante para prever a resposta ao tratamento e para adaptar o protocolo da imunoterapia à reatividade basal do doente.

A idade recomendada para o início do tratamento na maioria dos consensos é após os quatro a cinco anos^18,19. No entanto, alguns estudos incluíram crianças com idades inferiores, e as normas de orientação da SEAIC (Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica) propõem a idade superior a dois anos para a alergia alimentar às proteínas do leite de vaca ¹⁷. Apesar da elevada probabilidade de desenvolvimento de tolerância espontânea nesta faixa etária ao leite de vaca e ao ovo, a persistência da alergia pode ter um impacto elevado em alguns doentes e seus cuidadores, pelo que, em casos excecionais, uma imunoterapia precoce pode ser considerada em função do prognóstico individual.

Como já foi exposto, estes procedimentos não estão isentos de risco, pelo que deverá obter-se o consentimento informado por escrito. O doente e a família devem ser conhecedores dos riscos da imunoterapia e da necessidade de terapêutica de manutenção prolongada. Maturidade, disponibilidade e compreensão dos objetivos do procedimento por parte do doente e dos seus cuidadores são imprescindíveis. Importa também assegurar estabilidade, quer do local de residência quer da situação familiar. A imunoterapia com alimentos implica a necessidade de ingestão regular do alergénio, de modo que o doente e seus cuidadores têm de ser continuamente motivados para a adesão ao tratamento.

CONTRAINDICAÇÕES DA IMUNOTERAPIA COM ALIMENTOS

As contraindicações para a realização de imunoterapia com alimentos estão descritas na Tabela 2 ^17-19. Existem contraindicações absolutas, de entre as quais se destacam a alergia alimentar não mediada por IgE, a asma não controlada, pois existe um maior risco associado de reações sistémicas graves, a esofagite eosinofílica e outras doenças gastrointestinais eosinofílicas, devido ao risco de agravamento da doença. A dermatite atópica grave e a urticária crónica não controladas são contraindicações relativas. Importa salientar que o atingimento do controlo da asma, da dermatite atópica e da urticária crónica permite reavaliar o doente como candidato a imunoterapia.

Tabela 2 Contraindicações da imunoterapia com alimentos ^(17-19) 

IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina

Existem também circunstâncias específicas do doente e dos seus cuidadores que têm sempre de ser avaliadas antes de ponderar o início de uma imunoterapia oral com alimentos: a dificuldade em comparecer às visitas programadas e em cumprir o protocolo, a falta de compreensão dos riscos do tratamento, a incapacidade de seguir instruções, identificar reações adversas ou administrar medicação (dispositivo autoinjetor de adrenalina), a existência de barreiras linguísticas, a dinâmica familiar não cooperativa e a falta de compromisso por parte do doente ou dos seus cuidadores. Caso estas limitações, relativas à incapacidade de adesão à terapêutica e às recomendações de segurança, dificuldade na perceção dos riscos ou da manutenção da terapêutica a longo prazo, não sejam ultrapassadas de forma satisfatória, constituem contraindicações absolutas para a imunoterapia com alimentos.

Embora os antecedentes de anafilaxia grave possam estar associados a uma maior frequência de reações adversas durante o tratamento, não são uma contraindicação. Pelo contrário, são estes os doentes que habitualmente mais beneficiam da imunoterapia com alimentos.

Os fármacos que podem interferir com a eficácia do tratamento da anafilaxia, como os betabloqueantes (particularmente não cardiosseletivos) ou os inibidores da enzima de conversão da angiotensina devem ser suspensos se possível, avaliando sempre o risco-benefício dessa atitude. Os dados disponíveis sobre o risco do procedimento em doenças autoimunes e na mastocitose sistémica são escassos.

FATORES DE RISCO PARA REAÇÕES ADVERSAS

Os fatores de risco para reações adversas estão descritos na Tabela 3 e dividem-se em fatores de risco próprios do doente e fatores de risco circunstanciais, denominados de cofatores ^17-19,25,37.

Tabela 3 Fatores de risco para ocorrência de reações adversas durante a imunoterapia com alimentos ^17-19,25,37  

AINE: anti-inflamatórios não esteroides; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina

Fatores de risco do doente

Os fatores de risco próprios do doente englobam, entre outros, comorbilidades não controladas, idade mais problemática (adolescência), clínica mais grave, grau e padrão de sensibilização alergénica (caseína [Bos d 8] na alergia ao leite de vaca, ovomucoide [Gal d 1] na alergia ao ovo, albumina 2S [Ara h 2] na alergia ao amendoim, proteínas transportadoras de lípidos (LTP) [Pru p 3] na alergia ao pêssego) e terapêutica concomitante (betabloqueantes, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e anti-inflamatórios não esteroides).

Sendo fundamental a realização de um inquérito cuidado e um exame objetivo minucioso antes de todas as sessões do protocolo da imunoterapia oral com alimento.

Cofatores

O papel dos denominados cofatores na alergia alimentar, fatores aumentadores da gravidade da reação alérgica, deve ser explicado ao doente e prestadores de cuidados. Durante a realização da imunoterapia com alimentos, particularmente na fase de indução, mas também na fase de manutenção, vários fatores podem aumentar a permeabilidade intestinal, relacionando-se com a ocorrência de reações adversas inesperadas, potencialmente graves.

Entre os cofatores mais bem caracterizados estão o exercício físico e a toma de fármacos anti-inflamatórios não esteroides, que agravam a reação de alergia alimentar, mas outros cofatores têm sido descritos, como o jejum, a febre, a existência de infeção aguda concomitante, o stresse emocional, a ingestão de álcool (importante nos adolescentes), o cataménio, a privação do sono e os banhos de água quente ^{6,17-19,25,37}. Estes cofatores podem justificar a ocorrência de reações adversas não esperadas para doses previamente bem toleradas^17,37.

As recomendações mais importantes que devem se respeitadas para prevenir reações adversas durante a imunoterapia oral com alimentos estão enumeradas na Tabela 4 ^{6,17-19,25,37}. Sobretudo durante a fase de indução e no início da fase de manutenção estas recomendações são indispensáveis.

Tabela 4 Recomendações durante a imunoterapia oral com alimentos para prevenir reações adversas relacionadas com cofatores ^{6,17-19,25,37}  

AINE: anti-inflamatórios não esteroides

As situações mais problemáticas têm ocorrido em adolescentes com prática desportiva regular. Como tem sido descrito ^{6,14,17,38,39}, a realização de esforço físico intenso pode estar relacionada com a ocorrência de quadros de urticária ou mesmo de anafilaxia induzida pelo exercício dependente da ingestão do alimento; por este motivo, deverá ser sempre recomendado a todos os doentes que seja respeitado um intervalo mínimo de duas horas entre a exposição ao alergénio e a prática de exercício físico vigoroso. Alguns consensos aconselham períodos mais prolongados, nomeadamente até três horas ^17,18 e mesmo até quatro horas ²⁵.

No entanto, pela experiência dos autores um intervalo de duas horas é suficiente e prolongar por mais tempo a evicção de exercício físico em idade pediátrica não é viável na vida real.

As intercorrências infeciosas respiratórias ou gastrointestinais, a ocorrência de estados febris, o período menstrual e a coexistência de asma, dermatite atópica, urticária crónica ou rinite mal controladas e períodos de maior exposição a aeroalergénios comuns (principalmente em época polínica), têm sido descritos como fatores que podem influenciar negativamente a tolerância durante o protocolo terapêutico ^17,19,25, motivos pelos quais se deve manter a terapêutica antialérgica indicada no controlo de patologias coexistentes.

Esta possibilidade justifica também que os doentes com história de anafilaxia continuem a ser portadores do dispositivo autoinjetor de adrenalina, mesmo após a conclusão do protocolo.

A comunicação adequada entre o médico e o doente e seus familiares, baseada em confiança e experiência e assegurando o acesso direto à equipa médica a qualquer hora, bem como a informação sobre os fatores de risco e o ajuste permanente das doses, tem permitido minimizar a ocorrência de reações adversas.

REQUISITOS

Atualmente, a imunoterapia com alimentos é recomendada para realização apenas por centros especializados de Imunoalergologia, com experiência no diagnóstico e no tratamento de alergia alimentar, com equipa médica treinada nestes procedimentos e espaço físico apropriado, ou seja, facilidades de hospital-de-dia de Imunoalergologia ^5,17. Nestas instalações realiza-se a monitorização do doente durante a administração das doses do alimento na fase de indução, com protocolos de intervenção e recursos terapêuticos adequados para tratar reações graves provocadas pela imunoterapia (incluindo anafilaxia grave), bem como disponibilização permanente de contacto direto com a equipa médica (nas 24 horas) ^5,17.

O algoritmo de tratamento da anafilaxia encontra-se de forma didática ilustrado em poster elaborado pelo Grupo de Interesse de “Anafilaxia e Doenças Imunoalérgicas Fatais” da SPAIC e que está disponível no site da SPAIC ⁴⁰. O tratamento foi organizado por passos e complementado com as doses de cada fármaco. Reitera-se a importância da adrenalina intramuscular que é, de acordo com os vários consensos ^30,40-42, o tratamento de primeira linha da anafilaxia. Os anti-histamínicos e os corticosteroides contribuem para o tratamento, mas nunca constituem uma alternativa à adrenalina por terem início de ação lento e não atuarem sobre as alterações ventilatórias e cardiovasculares que podem conduzir à morte.

As recomendações e planos de instruções para o doente e prestadores de cuidados devem ser cuidadosamente explicados pelo médico e disponibilizados por escrito. Deve ser fornecido um plano de ação personalizado, que deve incluir as instruções escritas sobre a administração das doses do alimento no domicílio ^5,17, o plano de emergência escrito para atuação no domicílio e na escola ^5,17,29,43 e a medicação de emergência para tratamento de reação alérgica que deve estar sempre disponível com o doente (incluindo autoinjetor de adrenalina, anti-histamínico e corticosteroide orais e, se doente asmático, broncodilatador beta2-agonista de curta ação inalado)^{5,17,30,40,43}.

SEGUIMENTO

A imunoterapia oral com alimentos implica um seguimento de longa duração na fase de manutenção, com necessidade de assegurar a ingestão regular do alergénio alimentar, pelo que o doente e os seus cuidadores têm de ser continuamente motivados para manter a adesão ao tratamento ^9,14,37. A adesão pode decrescer com o passar do tempo, como acontece com qualquer outro tratamento crónico. Deve-se sempre lembrar que o estado de tolerância permanente poderá não ser alcançado, persistindo apenas um estado de dessensibilização dependente da ingestão regular do alergénio alimentar ^9,37,44. Na fase de manutenção, a opção de transitar para produtos alimentares comerciais com quantidades equivalentes de proteínas, que podem ser mais agradáveis em termos do paladar para o doente, tem-se revelado uma forma eficaz de assegurar a adesão ao tratamento ⁹.

Fornecer uma lista com equivalências proteicas do alimento em causa pode facilitar o dia-a-dia do doente e cuidadores.

Ao longo do tempo, compreendendo meses a anos de tratamento, a maioria dos estudos de imunoterapia com alimentos tem demonstrado uma diminuição progressiva da reatividade cutânea (dimensão do teste cutâneo) e dos níveis de IgE específica sérica contra o alimento específico, e as respetivas proteínas, em comparação com os níveis basais ^{2,6,9,14,37,45}. Muito embora muitas vezes não se verifique o negativar das determinações, mesmo após anos de fase de manutenção.

Em paralelo, ocorre aumento gradual dos níveis de IgG4 específica do alimento, diminuição da ativação dos mastócitos e basófilos e ativação de células T reguladoras específicas^{4,9,14,37,45,46}, sendo estes dados indicativos de uma dessensibilização bem-sucedida.

Assim, no âmbito do protocolo, deve constar a avaliação seriada dos testes cutâneos e das IgE específicas séricas nos seguintes tempos:

- avaliação basal;

- avaliação no final da fase de indução;

- avaliação na fase de manutenção, a cada 6 meses no primeiro ano e depois a cada 12 meses ³⁷.

Se disponíveis, deve ser também incluída a avaliação das IgG4 específicas séricas com o intuito de efetuar o estudo comparativo com a avaliação basal.

O seguimento deve ser mantido até perda da sensibilização alergénica documentada por testes cutâneos negativos e IgE específicas negativas, ou até aquisição do estado de tolerância permanente ³⁷.

Alguns estudos têm avaliado as alterações na qualidade de vida do doente e da família durante e após a imunoterapia oral com alimentos, demonstrando que a qualidade de vida melhora em comparação com os doentes que não realizaram imunoterapia em vários domínios analisados, como impacto emocional, restrições dietéticas e risco de exposição acidental ⁴⁴, demonstrando que esta melhoria significativa na qualidade de vida é evidenciada particularmente na fase de manutenção do tratamento^44,47.

Por outro lado, e como referido, a evidência do desenvolvimento de esofagite eosinofílica em alguns doentes submetidos a imunoterapia oral com alimentos, enfatiza a importância de monitorizar todos os doentes a cumprir este tratamento, para o aparecimento de sintomas de disfunção esofágica sugestivos do desenvolvimento desta doença ^33-36, sintomas estes que habitualmente variam de acordo com a idade e perfil inflamatório do doente ^31,32.