Introdução

O impacto ambiental do setor da saúde não é negligenciável, sendo responsável por 4,4% das emissões de gases com efeito de estufa (GEE) a nível mundial. Os GEE contribuem para o aquecimento global e alterações climáticas e têm sido o foco de múltiplas iniciativas com o objetivo de reduzir a sua libertação^1-3. Os três principais responsáveis por este impacto ambiental do setor da saúde são os Estados Unidos (27%, 546 MtCO2eq/ano), a China (17%, 342 MtCO2eq/ano) e a União Europeia (12%, 248 MtCO2eq/ano), que globalmente contribuem com 56% das emissões de CO2 na saúde. Em Portugal, este setor representa 4,8% (3,61 MtCO2eq/ano) das emissões de CO2 (equivalente a 764 331 veículos de passageiros durante um ano) ^1,2. A maioria das emissões de CO2 (71%) provém da cadeia de abastecimento, incluindo produção, embalagem, transporte e descarte de bens, e serviços adquiridos pelos cuidados de saúde (p.e., produtos farmacêuticos e outros produtos químicos, dispositivos médicos e equipamentos hospitalares) ^1,2. As restantes são provenientes das emissões diretas associadas ao funcionamento das instalações de saúde (17%) e das emissões indiretas associadas à distribuição de eletricidade/gás para aquecimento e/ou arrefecimento (12%) ^1,2.

Os produtos farmacêuticos foram associados a 7,6‑35,7% das emissões de GEE ^4-6, sendo considerados especialmente relevantes os gases usados em contexto anestésico⁴, e os medicamentos usados para o tratamento da asma e de outras patologias obstrutivas das vias aéreas ⁷. A terapêutica inalada, essencial no tratamento de doenças respiratórias como a asma, contribui significativamente para as emissões de GEE e, portanto, para o aquecimento global ^8-12. Existem diferenças significativas na pegada de carbono entre os vários dispositivos disponíveis e a escolha do inalador e o seu descarte são pontos críticos ^8,9,12,13. Através da pegada de carbono é possível comparar o potencial de aquecimento global (PAG) dos vários inaladores, podendo esta informação ser considerada na tomada de decisões para escolha do tratamento ^8,9,13.

Este documento tem como principal objetivo a revisão da evidência científica sobre o impacto ambiental dos inaladores utilizados no tratamento da asma. O documento descreve também as iniciativas em curso para minimizar esse impacto e elenca estratégias de sustentabilidade, com o objetivo de consciencializar a população, especialmente profissionais de saúde e doentes com asma ou outras patologias crónicas obstrutivas das vias aéreas, sobre a problemática do impacto ambiental dos inaladores e possíveis formas de a abordar.

PEGADA DE CARBONO DA TERAPÊUTICA INALADA DA ASMA

A asma é uma doença inflamatória das vias áreas que afeta crianças e adultos, sendo a doença respiratória crónica mais prevalente na infância ¹⁴. Estima-se que, em 2019, a asma afetasse 358 milhões de pessoas em todo o mundo ¹⁵. De acordo com o estudo EPI-ASTHMA, a prevalência de asma em adultos, em Portugal, é de 7,1% ¹⁶. A terapêutica inalada é o pilar do tratamento farmacológico nestes doentes, contribuindo para o controlo sintomático, a melhoria da qualidade de vida, a redução do risco de agudização, e, consequentemente, da morbimortalidade associada à asma ¹⁴.

Os principais dispositivos inalatórios utilizados no tratamento da asma são os inaladores pressurizados de dose calibrada (pMDI) e os inaladores de pó seco (DPI)¹⁷. Existem também os inaladores de névoa suave, mais frequentemente utilizados na doença pulmonar obstrutiva crónica¹⁷. A escolha do inalador a utilizar em cada doente deve ser individualizada e, apesar de ainda não ocupar um papel primordial nesta decisão, o impacto ambiental dos diferentes inaladores deve ser conhecido e considerado.

Os pMDI requerem utilização de gás propelente para aerossolização do fármaco, contrariamente aos DPI e aos inaladores de névoa suave. Os DPI dependem da energia gerada pelo esforço inspiratório do doente para dispensar o fármaco e os inaladores de névoa suave usam um mecanismo de ativação livre de propelente (usando a energia mecânica produzida por uma mola que fica em tensão após girar a base do dispositivo antes da utilização)¹⁸. Os propelentes são gases com elevada estabilidade e não apresentam toxicidade para o ser humano¹⁹, contudo são o principal contribuinte para o impacto ambiental dos pMDI (Figura 1)^20,21. Para substituir os clorofluorcarbonetos (CFC), utilizados como propelentes em inaladores previamente ao Protocolo de Montreal, foram introduzidos os hidrofluoralcanos (HFA). Ao contrário dos CFC, os HFA não causam a destruição da camada de ozono (não sendo considerados GEE), mas têm um elevado PAG e contribuem a longo prazo para as alterações climáticas ²⁰. Em 2016, foi feita uma emenda ao Protocolo de Montreal acordando uma redução progressiva dos HFA e a sua substituição por gases com baixo PAG. No entanto, foi criada uma exceção pela União Europeia (UE, Regulamento n.° 517/2014) para os propelentes de uso farmacológico, que poderão continuar a ser utilizados até que alternativas com PAG reduzido sejam identificadas e consideradas seguras¹⁷. Em Portugal, os diferentes inaladores disponíveis usam como propelente o HFA134a ou HFA227, correspondendo a um PAG 100 (PAG para um horizonte temporal de 100 anos) entre 1300 e 3350 (Tabela 1 e Figura 1) ^20,21. Atualmente, está em curso um ensaio clínico de fase III para avaliar a segurança e tolerabilidade do propelente HFA152a ²², que apresenta um PAG 100 dez vezes inferior ao HFA 134a (Figura 1) ²⁰.

Tabela 1 Inaladores pMDI disponíveis em Portugal e respetivos princípios ativos e propelentes 

Informação obtida a partir dos Resumos das Características dos Medicamentos (RCM); pMDI - inaladores pressurizados de dose calibrada; MG - Medicamento genérico

Figura 1 Propelentes: a sua utilização na prática clínica e o seu potencial de aquecimento global para um período temporal de 100 anos (PAG 100). (Adaptado das referências 20,21). CO2 - dióxido de carbono; HFO - hidrofluorolefina; HFA - hidrofluoralcano; CFC - clorofluorcarboneto; pMDI - inaladores pressurizados de dose calibrada. 

Os DPI não utilizam gás propelente. Desta forma, enquanto a maioria dos valores de PAG associados aos pMDI depende do propelente, e consequentemente da fase de utilização e fim de vida dos inaladores, a emissão de CO2 dos DPI depende essencialmente da fase de produção¹⁷. Os DPI apresentam um PAG expressivamente inferior ao dos pMDIs (aproximadamente 8 gCO2eq/utilização vs 82 a 119 gCO2 eq/utilização, respetivamente)¹⁷. Nos EUA estimou-se que os inaladores prescritos aos beneficiários dos centros Medicare e Medicaid resultaram na emissão de 1,11 MtCO2eq durante o ano de 2022, equivalente ao uso anual de eletricidade de 226 960 habitações, sendo que 98,7% destas emissões estavam associadas aos pMDI ²³. Em Portugal, um estudo recente mostrou resultados semelhantes, com os pMDI a serem responsáveis por cerca de 95% do PAG da terapêutica inalada no ano de 2022 (com emissão de 30 665,6 tCO2eq vs apenas 1594,6 tCO2 eq pelos DPI) ²⁴.

Estima-se que a substituição de pMDI por DPI num doente resulte numa redução de emissão de 420 kg detaram na emissão de 1,11 MtCO2eq durante o ano de 2022, equivalente ao uso anual de eletricidade de 226 960 habitações, sendo que 98,7% destas emissões estavam associadas aos pMDI (23). Em Portugal, um estudo recente mostrou resultados semelhantes, com os pMDI a serem responsáveis por cerca de 95% do PAG da terapêutica inalada no ano de 2022 (com emissão de 30 665,6 tCO2eq vs apenas 1594,6 tCO2 eq pelos DPI) ²⁴.

Estima-se que a substituição de pMDI por DPI num doente resulte numa redução de emissão de 420 kg de CO2eq/ano (equivalente à substituição de carro a combustão para um carro híbrido ou a tornar-se vegetariano)²⁵. Apesar desta discrepância em termos de PAG, que favorece a prescrição de DPI, a correta utilização deste tipo de dispositivos depende da capacidade inspiratória e da colaboração do doente, o que limita a sua utilização em algumas situações (p.e., agudizações graves, crianças em idade pré-escolar…), nas quais os dispositivos pMDI são de uso preferencial ^10,26.

Além do PAG, é fundamental considerar outros impactos ambientais, como o impacto na depleção de recursos, e possível toxicidade humana e para o meio ambiente, tendo em consideração todo o ciclo de vida do dispositivo. Esta avaliação global é intrínseca a cada dispositivo utilizado, considerando as suas particularidades.

A comparação de pMDI com diferentes propelentes com o DPI Diskus® demonstrou que apesar de este DPI apresentar um PAG bastante inferior ao dos pMDI apresentou

o pior resultado em oito outros domínios, com destaque para a depleção fóssil, eutroficação marinha e formação de oxidantes fotoquímicos ²⁷. Esta diferença está principalmente associada aos materiais utilizados no fabrico do DPI e ao seu descarte ²⁷.

De acordo com um estudo que avaliou o impacto ambiental do ciclo de vida de diferentes inaladores, os DPI são a melhor opção para o PAG (impacto ambiental ≈ 690 vezes menor que o HFC-227ea) e camada de ozono (impacto 140 vezes menor que o HFC-227ea), enquanto o HFC-134a e o HFC-227ea são, dos pMDI, os que têm menor impacto na formação de oxidantes fotoquímicos (impacto 3,5-5 vezes menor do que os DPI) ²⁷.

A avaliação do impacto ambiental do ciclo de vida de diferentes inaladores demonstrou ainda que para os pMDI a maior emissão de GEE, e consequente maior PAG, ocorre durante a fase de utilização (Figura 2), que nos inaladores com HFC-134a contribui com 98% do PAG e nos inaladores com HFC-152a e HFC-227ea com 90% ²⁷.

Para os DPI, os principais contribuintes para o PAG são a extração de matéria-prima (≈ 70%) e o processo de produção (≈20%) (Figura 2). As contribuições da distribuição e armazenamento e da eliminação são inferiores a 10% para os dois tipos de inaladores ²⁷.

Figura 2 Etapas do ciclo de vida dos inaladores e potencial de aquecimento global. Adaptada da referência (27). DPI - inalador de pó seco; PAG - potencial de aquecimento global; pMDI - inaladores pressurizados de dose calibrada. 

O impacto ambiental dos inaladores utilizados na terapêutica de um doente com asma não depende apenas do dispositivo prescrito. A inadequada gestão terapêutica e/ou a má adesão, associadas à sobreutilização de agonistas beta-2 de curta ação (SABA), associam-se a um controlo inadequado e a um maior risco de agudizações²⁸. Esta situação pode resultar num maior consumo de recursos humanos e materiais, com elevado impacto ambiental.

De acordo com Gagné et al., o uso adequado de SABA está associado a uma redução na libertação de aproximadamente 60 700 MtCO2eq por ano²⁹. Em comparação com a asma controlada, estima-se que a asma não controlada se associe a emissões três vezes superiores de GEE (64 kg CO2 vs. 192 kg CO2eq/pessoa/ano no grupo de indivíduos com asma controlada vs. grupo com asma não controlada), sendo a utilização de SABA identificada como o principal responsável individual por esta diferença ³⁰. Adicionalmente, deve ser considerado que a própria gestão de crise se associa à utilização de dispositivos pMDI, incluindo em Portugal, em que os pMDI ainda prevalecem na terapêutica de alívio ²⁴, potenciando ainda mais o seu impacto ambiental.

A terapêutica combinada para a asma, especificamente a associação budesonida + formoterol DPI, foi também associada a uma menor pegada de carbono em comparação com o uso de salbutamol pMDI quando necessário (95,8% inferior, least-squares mean 1,1 vs. 26,2 kgCO2eq, p<0,001) e budesonida DPI de manutenção associada a salbutamol pMDI quando necessário (93,6% inferior, least‑squares mean 1,1 vs. 17,3 kgCO2eq, p<0,001) ³¹. Um estudo de Woodcock et al. reforça estes dados mostrando também que as emissões anuais de KgCO2eq por doente (considerando tratamento de manutenção e alívio) foram significativamente inferiores no grupo tratado com uma associação fixa de furoato de fluticasona + vilanterol DPI comparativamente aos cuidados habituais (incluindo várias combinações de DPI e pMDI), sem que houvesse perda de controlo (consistentemente superior no grupo tratado com a associação de furoato de fluticasona + vilanterol DPI) ¹⁰.

ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR A PEGADA DE CARBONO

O conhecimento do impacto ambiental do setor da saúde tem levado a um número crescente de iniciativas globais, no sentido de reduzir a pegada de carbono e promover uma maior sustentabilidade ^8-10. Intrinsecamente ligado a estas iniciativas está o conceito de One Health ³², que reconhece, através de uma perspetiva interdisciplinar, a conexão entre a saúde humana, animal, vegetal e ambiental com o objetivo de alcançar melhores resultados na área da saúde de forma mais sustentável ².

Considerando o impacto significativo do tratamento inalado, as sociedades científicas dedicadas às patologias respiratórias têm vindo a sugerir e implementar estratégias globais para minimizar o impacto ambiental nos cuidados de saúde, com foco nas terapêuticas inaladas, mas sempre sem descurar a importância do controlo da patologia subjacente ¹¹. A iniciativa Go Green, da European Academy of Allergy & Clinical Immunology (EAACI), é um exemplo de promoção de maior sustentabilidade através do desenvolvimento e implementação de medidas e comportamentos que promovam o equilíbrio entre a saúde humana e ambiental ³³. Também em Portugal foram recentemente publicadas recomendações para a redução do impacto ambiental dos inaladores sob alçada do Conselho Português para a Saúde e Ambiente, das sociedades científicas que representam as especialidades com maior volume de prescrição destes medicamentos (incluindo a Sociedade Portuguesa de Pneumologia, a Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, a Sociedade Portuguesa de Pediatria, a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e a Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar) e de uma associação de doentes, a Associação Respira ²⁴.

Na Tabela 2 sistematizam-se algumas estratégias que visam a redução do impacto ambiental do tratamento da asma e que poderão ser postas em prática, quer ao nível dos cuidados de saúde primários, quer a nível hospitalar.

Tabela 2 Estratégias a implementar na prática clínica para promover a redução do impacto ambiental do tratamento da asma. 

Após confirmar o diagnóstico de asma, com base em meios complementares de diagnóstico adequados, é fundamental alcançar um bom controlo sintomático e minimizar

o risco de agudizações e de morbimortalidade associadas à asma¹⁴. A otimização da abordagem das comorbilidades e, sempre que possível e adequado, a promoção de terapêuticas não farmacológicas, deve ser privilegiada. O tratamento farmacológico deve incluir, na maioria dos doentes com asma, um corticoesteroide inalado e, quando indicado, um broncodilatador, administrados através de um (ou mais) dispositivos inalatórios adaptados individualmente a cada doente, potenciando a sua adequada utilização e a adesão terapêutica ¹⁴.

Deve ser também considerado o PAG de cada inalador (Figura 1), dando preferência aos DPI, quando adequado, e aos inaladores com HFA 134a em detrimento de HFA 227ea, principalmente perante a existência de inaladores equivalentes (Tabela 1) ²⁶. A inclusão de mecanismos de alerta sobre o PAG de cada inalador nos sistemas de prescrição (com base num sistema de cores), foi recomendada como uma estratégia a implementar em Portugal ²⁴.

Paralelamente, outras estratégias devem ser tidas em conta para minimizar o impacto ambiental dos inaladores, nomeadamente evitar o armazenamento de inaladores, promover primariamente (quando possível e adequado) a utilização da medicação já existente e promover o descarte adequado dos dispositivos em fim de vida ^34,35. Adicionalmente, é importante promover uma maior participação por parte da indústria farmacêutica e do governo nas estratégias de redução do impacto ambiental³⁶. Aliada a estas medidas, em Portugal é fundamental promover a disseminação de conhecimento sobre o impacto ambiental dos inaladores entre os médicos prescritores, colmatando o défice de conhecimento reportado por Campos et al ²⁴, com 47,7% dos médicos prescritores a indicar desconhecimento sobre este tema, e sensibilizá-los para que tenham em consideração os aspetos ambientais no momento da prescrição (que atualmente não são tidos em conta por mais de 70% ²⁴).

EXEMPLOS DE INICIATIVAS NA COMUNIDADE

A nível mundial existem diversos exemplos de projetos desenhados especificamente para fomentar a redução da pegada de carbono associada ao uso de inaladores, quer promovendo a reciclagem dos dispositivos, quer a sua reutilização ^37-49.

No Reino Unido, o projeto Take AIR (Action for Inhaler Recycling), criado e financiado pela Chiesi, avaliou a viabilidade da recuperação e reciclagem de inaladores durante 12 meses. Os inaladores eram enviados para reciclagem/recuperação por correio pelos doentes, sem custos, em envelopes previamente entregues pelas farmácias e hospitais. Os pMDI eram desmontados e os seus componentes reciclados, se possível, enquanto o gás propelente restante era extraído para reaproveitamento nas indústrias de refrigeração e ar condicionado. Outros dispositivos, como os DPI, eram incinerados, com valorização energética. A Take AIR evitou que o equivalente a mais de 110 toneladas de emissões de CO2 entrassem na atmosfera, demonstrando a viabilidade e eficácia da iniciativa ⁽³⁷⁾. Outra iniciativa, também no Reino Unido, foi desenvolvida pela GlaxoSmithKline (GSK) entre 2011 e 2020, promovendo a devolução do inalador antigo e/ou usado na farmácia. De acordo com a GSK, mais de 1,2 milhões de inaladores foram reciclados e recuperados, evitando emissões de CO2eq equivalentes à quantidade produzida por 8665 carros (tipo de carro não especificado) num ano ^38,39.

Para além destes projetos, têm sido implementadas no Reino Unido outras iniciativas com o objetivo de incentivar a reciclagem de inaladores ^40-42. Neste país parece existir maior sensibilização para esta temática, com a disponibilização de informação à população, bem como plataformas de apoio aos profissionais de saúde com informação e materiais baseados na evidência, de forma a promover boas práticas e a favorecer uma maior sustentabilidade ^43-45.

Em Portugal, a Valormed promove a recolha seletiva e a gestão de resíduos de embalagens e medicamentos através do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (SIGREM). As farmácias comunitárias e os locais ou estabelecimentos de venda de medicamentos não sujeitos a receita médica aderentes assumem a responsabilidade de receção dos resíduos posteriormente transportados, triados e orientados para centros de reciclagem ou para incineradores com valorização energética ⁴⁶. Os dispositivos inalatórios, por conterem medicamentos, incluem-se no grupo de resíduos que devem ser eliminados desta forma; no entanto, não existe adequada sensibilização dos doentes e médicos para esta necessidade ^50-52.

No que diz respeito às iniciativas para reutilização dos inaladores, um estudo recente avaliou a potencial redução das emissões de CO2 associada à substituição de pMDI/DPI por inaladores reutilizáveis (Respimat) em 12 países europeus e nos Estados Unidos durante um período de 5 anos, usando um modelo de impacto ambiental ⁴⁷.

Os autores concluíram que a substituição de antagonista muscarínico de longa ação (LAMA) em dispositivo não reutilizável por Spiriva® Respimat Reusable e Spiolto® Respimat Reusable reduziria as emissões de CO2 em 13,3-50,9% e 9,5-92,6%, evitando a emissão de 93-6228 e 31-50843 toneladas de CO2, respetivamente ⁴⁷.

Em Espanha, o estudo AIRE project teve como objetivo avaliar o conhecimento dos utilizadores de inaladores relativamente a como e onde descartar estes dispositivos após utilização, bem como a sua opinião sobre inaladores reutilizáveis. Os autores concluíram que, apesar de os utilizadores considerarem importante a reciclagem dos dispositivos e a eventual utilização de inaladores reutilizáveis, a maioria referia nunca ter sido informada pelos profissionais de saúde e não os depositava no local adequado ⁴⁸.

Em Portugal, não temos conhecimento de qualquer iniciativa para reutilização dos inaladores.

Para além das iniciativas referidas no âmbito da reciclagem e reutilização dos inaladores, a indústria farmacêutica e os fabricantes apresentam também um papel relevante na redução do PAG dos inaladores através da implementação de estratégias de melhoria dos processos de produção. A título de exemplo, em quatro anos as emissões de CO2 associadas ao ciclo de vida do Easyhaler® foram reduzidas em cerca de 10% ⁴⁹.

Perspetivas e conclusão

Os inaladores prescritos para o tratamento da asma associam-se a impacto ambiental em todas as fases do seu ciclo de vida. Os pMDI são os dispositivos que mais contribue para a emissão de GEE devido à utilização de propelente. A escolha de um inalador com menor impacto ambiental e clinicamente apropriado pode ter impacto significativo nas emissões de GEE, tendo os profissionais de saúde um papel relevante na proteção e promoção da saúde do planeta e das populações. No entanto, a gestão dos doentes com asma deve ter como objetivo primordial o seu controlo com a dose terapêutica mínima eficaz. É fundamental colocar o doente no centro dos cuidados e personalizar o seu tratamento, com um foco na melhor evidência científica disponível aliada à humanização dos cuidados de saúde. Um correto diagnóstico e a implementação de estratégias que promovam a adesão ao tratamento e controlo da doença (incluindo otimização das comorbilidades e intervenções não farmacológicas, como cessação tabágica, exposição a aeroalergénios, exposição ocupacional, etc) permitem também uma redução do impacto ambiental do tratamento da asma e os custos em saúde. Desta forma, além de melhores resultados clínicos, é possível contribuir para uma menor pegada ambiental.

A escolha de um inalador deverá assentar primariamente nas características e particularidades de cada doente, de forma a promover a adesão e o seu uso correto. Esta escolha deve também considerar o impacto ambiental de cada inalador. Na prática clínica, nos doentes que se encontram corretamente tratados, com a sua patologia controlada, a troca de inalador poderá ser considerada caso a caso tendo sempre em conta a sua efetividade e segurança e o consentimento e preferência do doente. No entanto, na necessidade de troca de inalador ou início de terapêutica inalada, o impacto ambiental do inalador selecionado deve ser tido em conta. Nos casos adequados, a prescrição de um DPI ou, na necessidade de pMDI, a escolha de um inalador contendo HFA134a em detrimento de HFA227 e a sua utilização com câmara expansora reduzem o impacto ambiental associado ao tratamento da asma.

É necessário sensibilizar os profissionais de saúde e a população para a forma correta de utilização e eliminação dos dispositivos inalatórios, bem como promover iniciativas para a sua reciclagem e reutilização.

Por fim, profissionais de saúde, doentes e cuidadores devem exigir da indústria farmacêutica e das entidades governamentais maior responsabilização e ações efetivas para minimizar o impacto ambiental da terapêutica inalada.

É igualmente crucial garantir transparência e acesso a informações detalhadas sobre toda a cadeia de produção e eliminação destes produtos, para assegurar uma avaliação completa do impacto ambiental e promover soluções mais sustentáveis.