Prematuridade Tardia: a Nova Epidemia

 

Gilberta Fontes Neves Santos¹

¹ Serviço de Neonatologia - MJD/CHP

 

INTRODUÇÃO

Em Neonatologia os pré-termos tardios (LPT) emergiram como um grupo em crescimento, com morbilidade crescente, requerendo especial atenção nos primei­ros dias de vida e provavelmente para lá do período neonatal A comunidade de saúde deve ser sensibilizada para as necessidades especiais destes doentes.⁽¹⁾

Apesar da unanimidade em definir pré-termos, há menos unanimidade em definir subgrupos, nomeadamente os LPT. Em Julho de 2005 um grupo de trabalho do NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) define pré-termo tardio (LPT) entre 34 0/7 semanas (dia 239) ou 36 6/7 semanas (dia 259). Esta sugestão foi baseada no reconhecimento de que as 34 semanas são um marco obstétrico a partir do qual os corticoides pré-natais já não são administrados e ao facto dos LPT terem um mais alto risco de morbilidade e mortalidade comparando com os recém-nascidos de termo. ⁽⁷⁾

Os LPT têm um grande impacto em termos de saúde pública, devido ao seu elevado número, cerca de 75% de todos os pré-termos, contribuindo para um aumento da morbilidade, do tempo de internamento numa Unidade Neonatal e dos custos de saúde, sendo referidos nos últimos anos como “nova epidemia” em Neonatologia. É necessária uma melhor sistematização das suas necessidades e um protocolo efectivo para lidar com estas situações bem como o estabelecimento de normas práticas de orientação para prevenir a morbilidade evitável. ^(5,6)

O número crescente de pré-termos tardios parece dever-se ao número crescente de intervenções obstétricas, especialmente nascidos por cesariana. A pré-eclampsia e a ruptura prematura de membranas estão entre as principais causas de trabalho de parto pré-termo. Deverá ser pesado o risco benefício de prolongar a gravidez na fase da prematuridade tardia. ⁽⁷⁾ Os nascimentos não devem ser programados durante o período da prematuridade tardia (34-37 semanas) sem indicações clínicas precisas. ⁽⁵⁾

Os factores que têm contribuído para o aumento da prematuridade tardia parecem ser: o aumento da taxa das mulheres que decidiram ter filhos mais tarde, o aumento da taxa de reprodução medicamente assistida, o aumento da taxa de gémeos, trigémios e gestações múltiplas. ⁽⁷⁾

 

CARACTERÍSTICAS QUE DISTINGUEM OS LPT DOS RN DE TERMO

Existem poucos estudos publicados na literatura comparando a morbilidade deste grupo com a dos R.N. de termo. Alguns estudos revelam um aumento dos problemas no período neonatal imediato: termorregulação, S.D.R e insuficiência respiratória, hiperbilirrubinemia, dificuldades alimentares, risco infeccioso, aumento da taxa de reinternamento. ⁽²⁾

Dificuldades alimentares: As funções gastrointestinais tais como deglutição, peristaltismo e controle de esfincteres são mais imaturas do que no R.N. de termo conduzindo a dificuldades de sucção, deglutição e digestão. As dificuldades alimentares, a perda de peso, a desidratação e (o risco aumentado de icterícia problemática) conduzem a uma mais alta incidência de reinternamentos, durante a 1ª semana de vida comparando com os recém-nascidos de termo.

Dificuldades relativas ao Aleitamento materno: Existem mais problemas com os LPT com o sucesso do inicio do Aleitamento Materno. A perda de peso pode ser excessiva (»8-10%) necessitando de várias intervenções. Devem ser encorajadas mamadas frequentes sob supervisão de pessoal treinado. Os suplementos de leite artificial só deverão ser dados sob prescrição médica. Deve ser efectuada uma consulta sobre lactação à data da alta. As mães dos LPT devem receber ensino sobre a expressão do leite materno dez minutos após a amamentação no segundo dia de vida. A extracção de leite deve ser parada quando os R.N. mostram aumento de peso consistente sem suplementos, geralmente ao fi m da primeira semana de vida.

Hiperbilirrubinemia: A icterícia problemática é mais comum neste grupo do que nos R.N. de termo. O pico de icterícia aparece mais tarde, quatro a seis dias, e persiste por mais tempo.

Instabilidade metabólica: A hipoglicemia é mais frequente no primeiro dia de vida do que nos R.N. de termo. As causas prováveis são a diminuição dos depósitos de glicogénio, o stress e as dificuldades de termorregulação e alimentação.

Hipotermia: Os LPT têm um risco aumentado de hipotermia durante as 1ªs horas de vida requerendo monitorização contínua da temperatura corporal.

Sindroma de dificuldade respirató­ria: O SDR e a taquipneia transitória do recém-nascido são mais frequentes nos LPT. Estes R.N devendo ser monitorizados nas primeiras 24h, pois têm maior risco de instabilidade respiratória, podendo resultar em apneia, bradicardia e respiração periódica. Os LPT têm um risco duas vezes superior de sindroma da morte súbita relativamente aos R.N. de termo (1,4/1000 às 33-36 s, comparado com 0,7/1000 às 37s). Por isso deverão ser aconselhadas a posição supina. ⁽⁵⁾

Reinternamentos e consultas médicas: Os LPT têm taxas aumentadas de consultas e reinternamentos hospitalares. Os principais diagnósticos de reinternamento são: icterícia, dificuldades alimentares e possível sepsis.

Desenvolvimento Neurocomportamental: Às 34 semanas o volume do cé­rebro é cerca de 65% do do R.N de termo. Entre as 35 e as 41 semanas há um aumento na substância branca de cerca de cinco vezes. Apesar dos LPT serem mais maduros que os grandes prematuros o seu cérebro ainda é imaturo e pode ser lesado por condições adversas. A incidência de LPV não é conhecida nos LPT. ⁽⁸⁾ Um estudo controlado, (Chyi e col., J. Pediatrics 2008), revelou que os LPT tiveram piores resultados no score de leitura, uma maior probabilidade de necessitarem de ensino especial e não tiveram pior desempenho na Matemática. Nos itens em que tiveram piores resultados houve uma tendência a melhoria com o tempo. ⁽²⁾ Estudos efectuados revelaram um risco aumentado de paralisia cerebral e atraso de desenvolvimento em R.N. 34 -36s comparando com o grupo controle.⁽²⁾

Sepsis: Os LPT têm um maior número de sepsis documentadas, devido ao risco aumentado de infecções como causa de trabalho de parto prematuro (3)

 

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO E TRATAMENTO

Existem diferenças importantes de necessidades de cuidados a estes R.N. tanto a curto como a longo prazo. Devem ter um protocolo de seguimento e tratamento diferente dos R.N. de termo. Cada centro de cuidados perinatais deverá ter o seu próprio plano tendo em conta os seguintes princípios:

Ensino e educação pré-natal: Previamente ao parto deve ser dada informação aos pais respeitante ao que esperam no período neonatal imediato, devendo ser abordada a possibilidade dum internamento prolongado. O R.N. deve ser referenciado como LPT em vez de “almost term” pois isto reflecte o alto risco de morbilidade e mortalidade. Os pais requerem conselhos e ensino acerca das necessidades especiais dos LPT.

Identificação do R.N.: Datar a gravidez através do registo hospitalar de forma cuidadosa e consistente. Registar como LPT no BSI. Documentar a idade gestacional com recurso a escalas (Ballard, Dubowitz) se houver incerteza relativamente à I.G.

Internamento: Os LPT podem ficar internados em cuidados normais, intermédios ou intensivos neonatais. Deve ser instituída uma média mínima de internamento de 72h (340/7 -346/7) e 48h (350/7 -366/7). Os médicos e enfermeiros deverão estar treinados para observação e tratamento destes R.N. tanto no trabalho de parto como no período neonatal imediato. Deve ser registado o peso diário e a percentagem de perda de peso. Perdas superiores a 7% devem ter um seguimento em internamento nas 24h seguintes. A avaliação da amamentação deve ser diária e o plano de alimentação actualizado. Nas primeiras 24h devem ter uma consulta de amamentação. Deverá ser feita uma monitorização dos sinais vitais de quatro em quatro horas nas primeiras 24h e depois de oito em oito horas até o R.N estar estável. Deverá ser utilizado equipamento que respeite as necessidades destes R.N. em termos de termorregulação. Deverá ser facultado o contacto pele a pele com a mãe o mais cedo possível. O banho inicial deverá ser adiado para reduzir o risco de hipotermia. ⁽³⁾

A determinação de glicemia deverá ser feita na primeira-segunda hora de vida. Os níveis de glicose deverão ser su­periores a 40mg/dl antes das mamadas em duas determinações nas primeiras oito horas de vida. A determinação da glicemia capilar deverá ser feita até obter um valor»50 mg/dl em dois testes.

A determinação de bilirrubinas está indicada nestes R.N. nas primeiras 24 h e deverá ser repetida se necessário as 36 e 72h. Existem tabelas que contemplam estes R.N. – risco intermédio.

 

CRITÉRIOS PARA ALTA

Deverão ser estabelecidos os seguintes critérios para alta:

- Aporte oral adequado e consistente.

- Peso estabilizado ou a aumentar.

- Valor de bilirrubina estável

- Aleitamento materno estabelecido e meios de lactação pós-alta disponíveis

- Fornecer aos pais antes de alta informação escrita que reforcem as necessidades especiais dos LPT.

- Consulta agendada 24-48h após a alta. Uma visita domiciliária seria uma alternativa aceitável. Este seguimento deverá incluir: padrões de alimentação, avaliação de peso e grau de icterícia.

- Seguimento pediátrico antes das duas semanas. Seguimento adicional de vigilância de alterações de Desenvolvimento psicomotor.

- Ecografia transfontanelar à data da alta e às 40 semanas de idade corrigida. ⁽³⁾

 

CONCLUSÃO

Os LPT representam uma população de risco e requerem diferentes vias de cuidados comparativamente aos R.N. de termo. São necessários mais dados empíricos para desenvolver um guia de tratamento baseado na evidência. O conhecimento do grau de risco e a informação acerca das causas de morbilidade pode ser útil para o desenvolvimento de recomendações para a avaliação inicial, monitorização e actuação para com este grupo de R.N. Devemos tentar identificar os principais factores de risco de forma a prevenir e minimizar a incidência de nascimento de LPT. Investigação adicional deverá ser dirigida a este grupo no futuro.

Para o tratamento destes LPT com sucesso é necessária uma equipa multidisciplinar constituída por médicos, enfermeiros, consultores amamentação e fisioterapeutas.

Tentando actuar a nível preventivo era importante saber: O que é que conduz a um aumento da taxa de cesarianas e de indução precoce na gravidez? Será que há um aumento do número de R.N. pré-termo porque as mães estão a ficar mais doentes? Ou será que os factores de intervenção estão a mudar? Deveremos tentar parar o trabalho de parto em idades gestacionais mais tardias (33-35s)?

São necessárias estimativas apura­das acerca dos riscos de morbilidade e morte associados aos nascimentos dos LPT, de forma a ajudar os obstetras e neonatologistas a tomarem decisões informadas.

 

Bibliografia

1. Alain H Jobe. Late Preterms – A new epidemic? Hot topics in Neonatology 2008. 209-14.

2. Gabriel J. Escobar. Late Preterms outcomes and Thoughts on their future. Hot Topics in Neonatology 2008. 215-21.

3. The Chiefs in Neonatology, KP NCAL. Care guidelines for Late Preterm Infants. Hot Topics in Neonatology 2008.222-3.

4. Jenny Brehm. RN, BSN, Michele Sweet RN, BSN. Late Preterm Initiatives for a growing population at risk. Hot Topics in Neonatology. 364

5. T. Mac Bird, James M. Brunstein, Richard W.Hall. Late Preterm Infants: Birth outcomes and Health care utilization in the first year.Pediatrics 2010;126;311-9.

6. Marie C. MC Curmick, MD,SCD,Gabriel J. Escobar and Douglas K Richardson. Place of birth and variatios in management of Late Preterm Infants. Seminars in Perinatology 2006; 30:44-7.

7. Tonse N.K. Raju, MD, DCH. Epidemiology of Late Preterm (Near Term) Births. Clinics in Perinatology 2006;33: 751-63.

8. Hannah C. Kinney, MD. The Near Term (Late Preterm) Human Brain and Risk for Periventricular Leukomalacia. Seminar in Perinatology 2006; 81-8.        [ Links ]