A Health Basic Law aims to establish and frame the general principles that should preside over health policy and the organization of the health system, in particular the National Health Service (SNS).

On September 4, 2019, the Portuguese Parliament revoked the previous Law No. 48/90 of August 24 and approved the new Health Basic Law No. 95/2019.

The previous law, conceived almost 30 years earlier and passed during the government of Cavaco Silva, included aspects of considerable discussion by various sectors of society. Among these, we can highlight four aspects: (i) the state's obligation to support the private sector (...) in competition with the public sector; (ii) facilitating the mobility of SNS staff wishing to work in the private sector; (iii) the relationship between the SNS and the private sector; and (iv) the management of health units.

In fact, its XXXVII base of support to the private sector expressly stated that it was up to the State to support the "development of the private sector of health care, depending on the social advantages arising from the initiatives concerned and in competition with the public sector". More explicitly, examples of operationalization of this support were described, "in particular in facilitating the mobility of SNS staff wishing to work in the private sector, in creating incentives for the creation of private units and in the reserve of inpatient bed quotas in each health region". Finally, in the XXXIX base, it was stated that private hospitalization should act in conjunction with the SNS and that, in terms to be defined, it could "be authorized to deliver, through management contracts, hospitals or health centers of the SNS to other entities or, under convention, to groups of physicians (XXXVI base), envisaging, on this same base, the creation of health units with the nature of public limited societies of public capital. The first case of a public hospital run by a private economic group was the Dr. Fernando Fonseca (Amadora-Sintra) Hospital and dates from 1996.

To deal with this protectionism and incentive to promiscuity between public and private activities in health, in October 2017, a group of citizens led by Cipriano Justo launched a public petition, later presented and discussed in the Parliament by all the parties represented in it. The aim of this petition was to revise this Basic Law, focusing on the need for participation of all social actors in the community in accordance with the 2030 Sustainable Development Agenda, adopted by the UN in September 2015 and the 2010 Adelaide Declaration on Health in All Policies on the path to shared governance for health and well-being. In the same month of October is published the book "Save the SNS" authored by António Arnaut and João Semedo that was a fundamental impulse for change. The new Health Basic Law was considered a unique opportunity to rethink the SNS and adapt it to the demands and needs of the 21st century. A modern SNS must allow for better equity in the provision of care, regardless of the socio-economic situation of citizens.

At the same time, in order to densify the content of the petition, the same group of citizens draw a document entitled "Now, health... accessible, free, inclusive", later published on 19 December 2017. This document presents the principles and guidelines of health policy, including health promotion, disease prevention, public health, health in all policies and universal coverage. With regard to the health system, the principles reminded the Constitution when it established the decentralized and participatory management of the SNS.

Meanwhile, on January 31, 2018, Minister Adalberto Campos Fernandes, by Order No. 1222-A/2018, appoints the Committee for the Revision of Health Basic Law led by former Minister Maria de Belém Roseira. This Committee delivered a draft bill to the minister on September 3, 2018, but it was never discussed in the Council of Ministers. With the new Minister of Health Marta Temido, the Government sends to the Parliament the Proposal for Law No. 171/XIII, with substantial amendments relating to the Committee's Bill. Five political parties (Left Block [BE], Democratic Social Centre [CDS], Portuguese Communist Party [PCP], Socialist Party [PS] and Social Democratic Party [PSD]) submitted proposals and the discussion preceded the approval by the left wing of parliament of the new law.

One of the most discussed topics was the relationship between public and private hospitals, namely public-private partnerships (PPPs) regarding the management of these units. The PS, in its electoral program had already in 2015 started the discussion stating the need to "evaluate the existing hospital experiences under PPP regime explaining its advantages and disadvantages in order to introduce correcting or revising improvements". More specifically, and in relation to this subject, the position of parties during the discussion ranged from the position of CDS that defended the competition between the public, private and social sectors and that of the PSD, which agreed that, in general, the management of the SNS units was public, admitting, however, the possibility of being ensured by private and social entities, "provided that they show clear health gains for citizens and prove to be economically advantageous to the State", up to the position of the BE or the PCP that defended that the management should be exclusively public, and could not in any form be delivered to private or social entities, for profit or not for profit, and that the contracts already concluded in the meantime should be held, but only temporarily. The PS proposal, however, defended the public management of health units of the SNS, "and may be supplied and temporarily guaranteed by contract with private entities or the social sector".

Shortly before the approval in the Parliament, and considering the opinion of the President of the Republic that the new law should be the result of a broad consensus including the PSD, the parliamentary left agreed to withdraw the specific article concerning PPPs. The bill approved explicitly revokes Decree-law No. 185/2002 of August 20, which defined the legal regime of health partnerships with management and private financing. In addition, it is defined in paragraph 1 of base 6 that "the responsibility of the State for the realization of the right to health protection is effective primarily through the SNS and other public services, and in a supplementary and temporary way, agreements can be concluded with private entities and the social sector, as well as with professionals in an independent work regime, in case of justified need".

The new law, passed with votes against of the right-wing parties PSD and CDS, on its basis 1, reminds the right of all people to health protection and the guarantee given in the Constitution that this right is implemented by the State through the SNS, regional health services and other public, central, regional and local institutions. This protection of health, in addition to a right defined in the Constitution, is, first of all a form of investment of the country in its citizens. The new law, passed with votes against of the right-wing parties PSD and CDS, right on its basis 1, reminds the right of all people to health protection and the guarantee given in the Constitution that this right is implemented by the State through the SNS, regional health services and other public, central, regional and local institutions. This protection of health, in addition to a right defined in the Constitution, is, first of all, a form of investment of the country in its citizens.

Only on May 22, through Decree-Law No. 23/2020, are established the rules for the conclusion of management partnership contracts in the health area. According to this Decree-law "the conclusion of management partnership contracts in the health area assumes a supplementary and temporary character and depends, in addition to other legally applicable requirements, on the existence of a justified need" demonstrated in a study "to be carried out by the Central Administration of the Health System [ACSS] and the territorially competent Regional Health Authority [ARS]".

This new Health Basic Law is expected to be a legal instrument that will contribute to the alignment of health policy and the organization of the SNS, be the social contract that in the sector responds to the deficits that have accumulated and clarifies the role of the various actors with interests in health care. However, this law in point 3 of base 20 provides for the existence of a SNS statute with "regionalized organization and decentralized and participatory management".

Recently, the Minister of Health committed to the approval by the end of the first half of this year 2021 of the Statute of the SNS. If effective, as expected, this will be another extremely important step to recover values defined in the Constitution, clarifying the strategic direction guided by the mission of the SNS. Thus, it can continue to contribute to a better health status and quality of life of the populations, guided by the universality of care and the fight against determinants, especially socio-economic, that create inequalities between citizens.

Uma Lei de Bases da Saúde visa estabelecer e enquadrar os princípios gerais que devem presidir à política de saúde e à organização do sistema de saúde, em particular do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Em 4 de setembro de 2019, a Assembleia da República revogou a anterior lei nº 48/90 de 24 de agosto e aprovou a nova lei de bases da saúde nº 95/2019.

A anterior lei, concebida quase 30 anos antes e aprovada durante o governo de Cavaco Silva, incluía aspetos alvo de acesa discussão por vários setores da sociedade. Entre estes, podemos destacar quatro aspetos: (i) a obrigação do Estado de apoiar sector privado (...) em concorrência com o sector público; (ii) a facilitação da mobilidade do pessoal do SNS que desejasse trabalhar no sector privado; (iii) a relação entre o SNS e o setor privado; e (iv) a gestão de unidades de saúde.

De facto, na sua base XXXVII de apoio ao sector privado era expressamente dito que cabia ao Estado o apoio ao ”desenvolvimento do sector privado de prestação de cuidados de saúde, em função das vantagens sociais decorrentes das iniciativas em causa e em concorrência com o sector público”. De uma forma mais explícita, descreviam-se exemplos de operacionalização deste apoio, “nomeadamente, na facilitação da mobilidade do pessoal do SNS que deseje trabalhar no sector privado, na criação de incentivos à criação de unidades privadas e na reserva de quotas de leitos de internamento em cada região de saúde”. Por fim, na base XXXIX, afirmava-se que a hospitalização privada deveria atuar em articulação com o SNS e que, em termos a definir, poderia “ser autorizada a entrega, através de contratos de gestão, de hospitais ou centros de saúde do SNS a outras entidades ou, em regime de convenção, a grupos de médicos (base XXXVI), prevendo-se, nesta mesma base, a criação de unidades de saúde com a natureza de sociedades anónimas de capitais públicos. O primeiro caso de um hospital público gerido por um grupo económico privado foi o Hospital Dr. Fernando Fonseca (Amadora-Sintra) e data de 1996.

Face a este protecionismo e incentivo à promiscuidade entre as atividades pública e privada na saúde, em outubro de 2017, um grupo de cidadãos impulsionado por Cipriano Justo tomou então a iniciativa de lançar uma petição pública, mais tarde apresentada e discutida na Assembleia da República por todos os partidos nela representados. O objetivo desta petição era a revisão desta Lei de Bases, centrada na necessidade de participação de todos os atores sociais da comunidade de acordo com a Agenda de Desenvolvimento Sustentável para 2030, aprovada pela ONU em setembro de 2015 e a Declaração de Adelaide de 2010 sobre a Saúde em Todas as Políticas no caminho de uma governança compartilhada, em prol da saúde e do bem-estar. Ainda nesse outubro é publicado o livro “Salvar o SNS” de autoria de António Arnaut e João Semedo que foi um impulso fundamental para a mudança.

A nova Lei de Bases da Saúde foi considerada uma oportunidade única para repensar o SNS e adaptá-lo às exigências e necessidades do século XXI. Um SNS moderno tem de permitir uma melhor equidade na oferta de cuidados, independentemente da situação socioeconómica dos cidadãos.

Paralelamente, com o objetivo de densificar o conteúdo da petição, o mesmo grupo de cidadãos organizou um documento denominado “Agora, a saúde… acessível, gratuita, inclusiva”, mais tarde publicado, a 19 de dezembro de 2017. Neste documento foram apresentados os princípios e orientações da política de saúde, nomeadamente a promoção da saúde, a prevenção da doença, a saúde pública, a saúde em todas as políticas e a cobertura universal. Relativamente ao sistema de saúde, os princípios lembraram a Constituição quando estabeleceu a gestão descentralizada e participada do SNS.

Entretanto, a 31 de janeiro de 2018, o ministro Adalberto Campos Fernandes, pelo Despacho n.º 1222-A/2018, nomeia a Comissão de Revisão da Lei de Bases da Saúde liderada pela ex-ministra Maria de Belém Roseira. Esta Comissão entregou ao ministro um projeto de proposta de Lei no dia 3 de setembro de 2018, que nunca foi apreciado em Conselho de Ministros. Já com a nova ministra da saúde Marta Temido, o Governo envia ao Parlamento a Proposta de Lei nº 171/XIII, com alterações substanciais relativamente à Proposta de Lei da Comissão. Cinco partidos políticos (BE, CDS, PCP, PS e PSD) apresentaram propostas e a discussão precedeu a aprovação pela ala esquerda do parlamento da nova lei.

Um dos temas mais discutidos foi a relação entre os hospitais públicos e privados, nomeadamente as parcerias público-privadas (PPP) no que respeita à gestão destas unidades. O PS, no seu programa eleitoral já tinha em 2015 iniciado a discussão afirmando a necessidade de “avaliar as experiências hospitalares existentes em regime de PPP explicitando as suas vantagens e inconvenientes de modo a introduzir melhorias corretoras ou revisoras”. Mais concretamente, e em relação a este assunto, as posições partidárias tiveram durante a discussão uma amplitude desde a posição do CDS que defendia a competição entre os setores público, privado e social e a do PSD que concordava que, em geral, a gestão das unidades do SNS fosse pública, admitindo, no entanto, a possibilidade de ser assegurada por entidades privadas e sociais, “desde que estas revelem evidentes ganhos em saúde para os cidadãos e demonstrem ser economicamente vantajosas para o Estado”, até à posição do BE ou do PCP que defendiam que a gestão deveria ser exclusivamente pública, não podendo sob qualquer forma ser entregue a entidades privadas ou sociais, com ou sem fins lucrativos e que os contratos entretanto já celebrados se deveriam manter, apenas transitoriamente. A proposta do PS, entretanto, defendia a gestão pública das unidades de saúde do SNS, “podendo ser supletiva e temporariamente assegurada por contrato com entidades privadas ou do sector social”.

Pouco tempo antes da aprovação na Assembleia da República, e tendo em conta a opinião do Presidente da República de que a nova lei deveria ser resultado de um consenso alargado incluindo o PSD, a esquerda parlamentar aceitou retirar o artigo específico destinado às PPP. Entretanto, do articulado da lei aprovada é explícita revogação do decreto-lei nº 185/2002 de 20 de agosto que definia o regime jurídico das parcerias em saúde com gestão e financiamentos privados. Além disso, fica definido no nº 1 da base 6 que “a responsabilidade do Estado pela realização do direito à proteção da saúde efetiva-se primeiramente através do SNS e de outros serviços públicos, podendo, de forma supletiva e temporária, ser celebrados acordos com entidades privadas e do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente, em caso de necessidade fundamentada”.

A nova lei, aprovada com votos contra dos partidos de direita PSD e CDS, logo na sua base 1, relembra o direito de todas as pessoas à proteção de saúde e a garantia dada na Constituição de que esse direito é efetivado pelo Estado através do SNS, dos Serviços Regionais de Saúde e de outras instituições públicas, centrais, regionais e locais. Esta proteção da saúde, para além de um direito definido na Constituição é, antes de mais, uma forma de investimento do país nos seus cidadãos.

Só em 22 de maio, através do decreto-lei nº 23/2020, é que são estabelecidas as regras para a celebração de contratos de parceria de gestão na área da saúde. Segundo este decreto-lei “a celebração de contratos de parceria de gestão na área da saúde assume caráter supletivo e temporário e depende, para além de outros requisitos legalmente aplicáveis, da existência de necessidade fundamentada” demonstrada em estudo “a realizar pela ACSS e pela ARS territorialmente competente”.

Espera-se que esta nova Lei de Bases da Saúde seja um instrumento jurídico que contribua para que a política de saúde e a organização do SNS estejam alinhados, sejam o contrato social que no sector responda aos défices que se foram acumulando e clarifique o papel dos vários atores com interesses nos cuidados de saúde. No entanto, esta lei no ponto 3 da base 20, prevê a existência de um estatuto próprio do SNS com “organização regionalizada e uma gestão descentralizada e participada”.

Recentemente, a ministra da saúde comprometeu-se com a aprovação até ao fim do primeiro semestre deste ano de 2021 do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde. A efetivar-se, como se espera, será mais um passo extremamente importante para recuperar valores definidos na Constituição, clarificando o sentido estratégico orientado pela missão do SNS. Assim, poderá continuar a contribuir para um melhor estado de saúde e qualidade de vida das populações, pautado pela universalidade dos cuidados e pelo combate aos determinantes, principalmente socioeconómicos, que criam desigualdades entre os cidadãos.