ARTIGOS DE OPINIÃO / PRESIDENT PAGE

A Medicina Interna no Hospital Distrital da Figueira da Foz

Internal Medicine at the District Hospital of Figueira da Foz

 

Amélia Pereira¹
https://orcid.org/0000-0003-1698-3374

 

¹Diretora do Serviço de Medicina Interna do Hospital Distrital da Figueira da Foz, Figueira da Foz, Portugal

Correspondência

O Hospital Distrital da Figueira da Foz

Em 5 de dezembro de 1839 surgiu na Figueira da Foz a primeira unidade de cuidados hospitalares, parte integrante da Santa Casa da Misericórdia, mais tarde denominada Hospital Concelhio da Figueira da Foz.¹ Em 1959, junto à Praia da Gala, foi construído o Sanatório hélio-marítimo da Figueira da Foz, que em 1971 se passou a designar Hospital Ortopédico e de Recuperação, integrado no Centro Hospitalar de Coimbra (CHC), que nunca entrou em funcionamento. Após o 25 de abril de 1974, o edifício foi desvinculado do CHC, tendo sido convertido em hospital distrital polivalente, ao qual se anexaram todos os serviços da Santa Casa da Misericórdia e da maternidade local (Casa da Mãe), que desde maio de 1975 constituem o atual hospital.

O Serviço de Medicina Interna

O Serviço de Medicina Interna (SMI) foi criado no ano de 1975, logo após a passagem do hospital concelhio para as novas instalações. Era na altura constituído por uma enfermaria de 30 camas, sendo um serviço polivalente, que agregava todas as especialidades médicas, contando com uma equipa multidisciplinar constituída por jovens especialistas formados no Hospital da Universidade de Coimbra (1 internista, 1 cardiologista e 2 gastroenterologistas).

É neste quadro que o SMI desenvolve a sua atividade ao longo de cerca de 2 décadas, altura em que foi criado um Serviço de Especialidades Médicas (SEM), englobando as várias especialidades médicas existentes no hospital. O SMI ficou então com uma enfermaria principal de 34 camas e 10 camas no SEM. O número de doentes internados da responsabilidade do SMI aumentou progressivamente, tendo havido a necessidade de ocupar camas noutros serviços do hospital, incluindo Ortopedia e enfermaria de Obstetrícia entretanto encerrada. Em 2017 houve uma reafetação de camas por especialidade, tendo atualmente o SMI uma dotação de 58.

Missão do Serviço de Medicina Interna

O SMI do HDFF é uma unidade orgânica funcional dotada de meios materiais, humanos e técnicos que lhe conferem uma atividade autónoma com o objetivo de garantir continuamente, a prestação de cuidados de saúde diferenciados de elevada qualidade, em articulação com os cuidados de saúde primários e de mais hospitais da rede, a doentes da área médica ou com problemas médicos de outras especialidades, utilizando adequadamente os recursos humanos e materiais disponíveis, procurando os princípios de eficácia e eficiência, e a melhoria contínua dos cuidados de acordo com a expectativas e necessidades dos doentes.

Recursos Humanos

O corpo clínico do SMI, no final do ano de 2018, era constituído por 17 médicos especialistas em MI, 11 internos da formação específica em Medicina Interna (IFEMI), internos de formação geral (IFG), internos de formação específica de outras especialidades e alunos do mestrado integrado em medicina em estágio curricular ou em curtos estágios médicos em férias. Da enfermaria principal faziam também parte 23 enfermeiros (dos quais o enfermeiro chefe, uma enfermeira especialista em enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica e quatro enfermeiros mestres em enfermagem de reabilitação), 11 assistentes operacionais e 2 assistentes técnicas.

O SMI funciona em diversas áreas do hospital, sendo a sua principal estrutura física, a enfermaria de Medicina, que se situa num piso térreo, com muitos problemas estruturais já identificados e com o plano de remodelação já aprovado. As restantes atividades do Serviço funcionam noutras enfermarias e áreas do hospital o que coloca alguns problemas de dispersão de recursos. O serviço tem-se diferenciado em outras atividades o que leva a um desajuste entre o número de profissionais e as actividades desenvolvidas.

Dados Demográficos

O HDFF tem na sua área de influência, 107 541 habitantes,² aos quais se adicionam as áreas de atração por melhor acessibilidade, com 53% do sexo feminino, um elevado envelhecimento populaciona^l2 (24% com idade superior a 65 anos e 12,5% superior a 75 anos) e elevado índice de dependência de idosos.³ Por outro lado com o aumento da esperança de vida e do índice de longevidade, verifica-se que os doentes são portadores de múltiplas e complexas patologias, com múltiplos episódios de descompensação ao longo da vida, sendo a Medicina Interna a especialidade com maior capacidade para a gestão dos seus cuidados, numa perspetiva integradora e cada vez mais multidisciplinar.

Atividade Assistencial

A atividade assistencial do SMI distribui-se pelas áreas de Internamento, Consulta Externa, Hospital de Dia, Hospitalização Domiciliária e Serviço de Urgência.

No internamento faz-se a observação diária individual dos doentes, uma visita setorial sob a orientação de um médico sénior, uma visita geral semanal de cada setor com a Diretora de Serviço, para conhecimento e discussão de casos clínicos. Realiza-se uma reunião semanal do corpo clínico para abordagem de questões organizativas, discussão de casos clínicos, apresentação de trabalhos teóricos, ou debate de assuntos que exijam a intervenção ou conhecimento de todos os elementos do serviço.

Em 2018 contabilizaram-se sob a responsabilidade da MI um total de 2271 internamentos, a maioria (94,2%) provenientes do SU, com uma demora média de 8,87 dias de internamento, com uma idade média 78,8 anos, com 43% no grupo etário dos 80 aos 89 anos.

O SMI é responsável pela Consulta de Medicina Interna, generalista, e por várias consultas temáticas: Diabetologia, Pé Diabético, Oncologia, Multidisciplinar de Decisão Terapêutica Oncológica, Doenças Autoimunes, Hepatologia, Doenças Hepatico-terapêutica e Medicina Agudos. Na consulta de Medicina são observados doentes com múltiplas patologias das diferentes áreas da Medicina Interna e realizada por todos os Internistas e IFEMI do último ano. As consultas temáticas são da responsabilidade de grupos de especialistas do serviço de acordo com as necessidades identificadas e o seu gosto pessoal e mostram uma intenção do serviço na especialização e diversificação.

Nos últimos 3 anos realizaram-se 35 865 consultas, sendo 19% primeiras, o que equivale a uma oferta média diária de 57 consultas. Não existe lista de espera para estas consultas, sendo quase 100% dos doentes observados dentro dos tempos máximos de resposta garantidos, definidos pela portaria 95/2013.

A Consulta de Doenças Autoimunes está certificada pela Direção-Geral da Saúde (DGS) como centro prescritor de Agentes Biológicos.

Na atual organização hospitalar consideramos que a MI é fundamental no Serviço de Urgência. No entanto este trabalho é um desafio constante, desgastante, que desvia muito do horário dos especialistas das suas restantes actividades. A equipa de Urgência de MI é constituída por dois médicos especialistas e um IFEMI, que se responsabilizam pelo atendimento externo, Sala de Observações, Sala de Emergência e transferências inter-hospitalares, e também após as 18 horas, altura em que não há permanência, pela Unidade de AVC e de cuidados intermédios e emergências intra-hospitalares. Os médicos IFG, na valência de Medicina Interna, acompanham o especialista, sendo-lhe atribuídas tarefas de acordo com as suas capacidades. Os internos de formação específica de Medicina Geral e Familiar integram a equipa do atendimento ao exterior sendo por esta, orientados nas suas decisões. Os IFEMI possuem uma escala de serviço à Urgência independente da escala dos especialistas, rotativa, acabando por integrar todas as equipas de especialistas e contactar com diferentes perspetivas de trabalho dadas pelas diferentes equipas.

O Hospital de Dia de Diabetes conta com o apoio de duas enfermeiras com formação específica. Tem mantido estabilidade em termos de número de sessões efetuadas (1838/ ano). Funciona com atividade principalmente de ensino, nomeadamente administração de insulina, monitorização regular do autocontrolo glicémico, contagem de hidratos de carbono, aconselhamento dietético e prestação de cuidados de prevenção no pé diabético, ou apoio e esclarecimento de dúvidas ao doente diabético e/ou seu cuidador.

O Hospital de Dia Geral e de Oncologia conta com uma equipa multidisciplinar que engloba três internistas, ginecologista, urologista, anestesiologista (Consulta da Dor), equipa de enfermagem, assistente social, secretária Clínica e assistente operacional. O seu funcionamento das 8h às 17h dos dias úteis garante prestação de cuidados hospitalares em regime ambulatório, evitando internamentos de curta duração, ocupação de camas desnecessárias, maior risco para o doente e idas inadequadas à urgência.

Para além da quimioterapia, nele se realizam transfusões sanguíneas, flebotomias, biopsias hepáticas, biopsias pleurais, paracenteses, toracocenteses, biopsias ósseas e uma sala adaptada à preparação de medicação citostática (com uma câmara de fluxo laminar).

Dentro dos projetos que ao longo destes últimos anos, o nosso serviço tem desenvolvido destacam-se a Unidade de AVC, inicialmente do tipo C e atualmente do tipo B, da qual a equipa de MI foi desde o início responsável, contando com a colaboração da Neurologia e da Fisiatria. Realiza fibrinólise em colaboração com a Unidade de AVC do tipo A do HUC. Também a existência de doentes graves na enfermaria geral a necessitar de cuidados mais diferenciados incluindo pressões invasivas e ventilação não invasiva, levou à criação da Unidade de Cuidados Intermédios igualmente da responsabilidade da MI, com uma equipa que se tem diferenciado progressivamente.

Seguindo a tendência de diversos países e aproveitando a experiência nacional, desenvolveu-se um projeto de Hospitalização domiciliária (HD) adaptado à realidade local da Figueira da Foz. Existindo no Concelho da Figueira da Foz um grande número de estruturas residenciais para idosos, pensou-se então em realizar protocolos de articulação para HD com algumas instituições, todas elas com apoio de enfermagem, tendo o nosso hospital e serviço sido pioneiros neste tipo de HD. Posteriormente, o aumento da equipa, incluindo a de enfermagem, e o alargamento do horário, permitiu a HD em domicílios propriamente ditos desde o início de 2019. Atualmente, são 4 os médicos envolvidos neste projeto, todos provenientes do SMI, acumulando esta com as restantes atividades assistenciais, em horário extra.

Técnicas

A complexidade crescente dos cuidados de saúde, bem como a grande evolução tecnológica, fazem com que a MI assuma neste hospital, um papel crescente no desempenho de técnicas, adquirindo novas capacidades como por exemplo na execução de Elastografia Hepática Transitória e Ecografia de Urgência, particularmente cardíaca.

Órgãos de Apoio Técnico à Prestação de Cuidados

No nosso hospital, a MI tem participado sempre, com o seu saber, nos órgãos de apoio técnico à prestação de cuidados. Atualmente os internistas colaboram na Comissão de Farmácia e Terapêutica, Coordenação Oncológica, Nutrição e grupo local do Programa de Prevenção, Equipa de Gestão de Altas, Equipa de intra-hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA).

O aumento da infeção hospitalar e da resistência antimicrobiana tem uma extrema importância no hospital e no serviço, que se tem vindo a acentuar ao longo do tempo. Tendo em conta que constitui uma ameaça global, a necessidade de canalizar recursos para esta área o serviço disponibilizou desde o início um dos seus quadros para coordenar e executar este trabalho. Ao longo dos anos, o seu papel tem sido importante na implementação de várias normas e orientações em matéria de prevenção e controlo de infeção, na formação dos profissionais sobre o tema, iniciando também a sua vigilância epidemiológica. Têm sido elaboradas orientações em relação às boas práticas, nomeadamente de antibioterapia e do programa de assistência antibiótica e realizadas auditorias regulares à sua aplicação, com a obtenção de resultados bastante satisfatórios tanto em relação à redução da infeção, como do consumo de antibióticos.

Atividade Formativa e de Investigação

A vertente formativa do SMI inclui quer a formação pré-graduada quer a pós-graduada, sendo a primeira essencialmente dirigida a alunos do 6º ano de Medicina de várias faculdades do País, nos seus estágios curriculares de MI ou de qualquer ano nos seus curtos estágios médicos em férias.

A formação pós-graduada inclui todos os internos de formação geral, que para além da sua formação clínica, peça fundamental no seu início de carreira, tem a oportunidade de apresentar temas, comunicações orais ou fazer publicações. A formação pós-graduada na área da Medicina Interna é fundamental para que os novos especialistas venham a ter uma visão globalizante e integradora das patologias de doentes complexos cada vez mais comuns nos nossos serviços.

A investigação, particularmente a investigação clínica é de uma importância crucial para a reflexão da nossa atividade médica diária, sempre que a isto se possa aliar uma investigação científica, que responda a alguns problemas existentes. No nosso serviço tem algum peso, mas gostaríamos que tivesse mais, o que não é de todo fácil devido à grande carga assistencial a que os profissionais estão submetidos. Para isso temos parcerias com a Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, com a Escola de Saúde e Tecnologia de Coimbra, realizando ainda alguns projetos de iniciativa do Serviço.

É no internato de formação específica em Medicina Interna, que o SMI coloca a sua prioridade de modo a formar internistas com conhecimentos sólidos, capazes de resolver a maioria das situações clínicas, não descurando uma sólida formação teórica, incentivando o estudo constante e a troca de experiências. Incentivamos a escolha de estágios opcionais que tragam mais valias técnicas e científicas e em que possam usufruir de conhecimentos, que o nosso hospital não tenha desenvolvido. A realização de exames anuais de avaliação em tudo semelhantes ao exame final, tem levado os IFEMI do serviço a uma preparação de facto contínua, com uma constante crítica construtiva dos elementos sénior do serviço, que visa a melhoria contínua e o aperfeiçoamento de um ou outro aspeto até aí menos conseguido. Podemos orgulhar-nos de ajudar a conseguir que a maioria dos nossos internos atinjam resultados muito bons tanto a nível interno como nacional.

Acreditação do Serviço

Face ao desafio lançado pelo Conselho de Administração anterior, o serviço propôs-se integrar um projeto de acreditação pela Agência de Calidad Sanitaria de Andalucia (ACSA) Internacional, do Departamento da Qualidade da Saúde da Direção-Geral da Saúde, tendo desenvolvido o esforço necessário para ter obtido a acreditação com o nível bom, em janeiro de 2017. Passou depois a uma nova fase de autoavaliação e acompanhamento, com o objetivo de melhorar algumas áreas que não estavam ainda suficientemente consolidadas. O serviço mais uma vez se empenhou em manter e implementar este processo de melhoria contínua da qualidade, baseado na evidência da prestação de cuidados de qualidade e seguros. Em janeiro de 2019 foi efetuada nova visita de acompanhamento aos 2,5 anos, tendo sido detetadas ainda algumas áreas não cumpridas pelo que tivemos 90 dias para ultrapassar estes constrangimentos o que conseguimos cumprir. Em 22 de maio de 2019 o comité de acompanhamento decidiu manter a acreditação com o nível Bom.

Novos Projetos

Em finais de 2018 foram apresentados e discutidos com a Direção Clínica novos projetos para o serviço, a iniciar durante 2019, nomeadamente: hospitalização domiciliária com alargamento aos domicílios não institucionais (já iniciada), abertura das consultas de cuidados paliativos e patologia renal pré-terminal, equipa de apoio ao doente cirúrgico internado, equipa de emergência interna, unidade clínica da insuficiência cardíaca em colaboração com a Cardiologia, incluindo consulta diferenciada e hospital de dia.

Conclusão

A reflexão sobre um serviço com cerca de 44 anos de existência, que tão bem conheço e onde tenho o prazer de trabalhar desde há quase 39 anos, tem a vantagem que daí decorre, mas traz a grande dificuldade de isenção. Ao longo deste tempo muitos dos problemas do serviço, têm sido alvo de conversas e discussão dentro da equipa de profissionais, bem como com os órgãos de gestão, tendo muitos dos projetos discutidos e aprovados resultado desta colaboração interpares.

O SMI do HDFF é um serviço que ao longo de muitos anos se tem destacado por prestar cuidados assistenciais de bom nível, tornando-se conhecido e respeitado por essa excelente qualidade.

Também ao longo dos anos tem formado um elevado número de profissionais, reconhecidos em todos os locais por onde têm passado ou para onde vão trabalhar.

Tendo sempre presentes as referências e os princípios dos que iniciaram o serviço e estiveram à sua frente ao longo de anos, tem sido fundamental pensar e implementar projetos inovadores, realistas e exequíveis, conformes com a realidade da especialidade, da instituição e do país, propondo soluções para os problemas que vão surgindo, para um futuro sempre melhor.

Tem sido objetivo criar boas condições para os profissionais que trabalham no SMI, de modo a que estejam felizes e motivados, e assim se obtenham cada vez melhores cuidados de saúde prestados, melhor qualidade de formação, ensino e investigação.

Um SMI, num hospital atual, deve ter um papel central na gestão da pessoa doente, juntando uma boa preparação geral e técnica dos seus profissionais, sobretudo em algumas áreas da medicina, tendo em conta as necessidades do serviço e o gosto pessoal.

 

Referencias

1. Hospital da Figueira da Foz [acedido maio 2019] Disponível em:https://figueira-dafoz.infoisinfo.com.pt/ficha/hospital_distrital_da_figueira_da_foz/449986        [ Links ]

2. Instituto Nacional de Estatística (INE) – Censos 2011 [acedido maio 2019] Disponível em: https://www.ine.pt        [ Links ]

3. INE – Estimativa do Anuário Estatístico Regional 2017 [acedido maio 2019] Disponível em: https://www.ine.pt/        [ Links ]

 

Correspondência: Amélia Pereira ameliafpereira@gmail.com
Diretora do Serviço de Medicina Interna do Hospital Distrital da Figueira da Foz, Figueira da Foz, Portugal Av. 12 de Julho 275, 3090-739 Figueira da Foz

Publicado / Published: 20, de Setembro de 2019

 

Recebido: 10/07/2019

Aceite: 13/08/2019