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Medicina Interna

versão impressa ISSN 0872-671X

Medicina Interna vol.27 no.1 Lisboa mar. 2020

https://doi.org/10.24950/Revisao/103/19/1/2020 

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES

 

Radioterapia Paliativa para Cuidados Oncológicos em Fim de Vida

Palliative Radiotherapy for End-of-Life Oncology Care

 

Olímpia Martins1
https://orcid.org/0000-0003-1635-878X

Isabel Azevedo2
https://orcid.org/0000-0002-2311-6685

1Serviço de Medicina Interna Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Hospital de São Gonçalo, Amarante, Portugal

2Serviço de Radioncologia,IPO-Porto, Porto, Portugal

 

Resumo:

A radioterapia com intuito paliativo pode aliviar uma multiplicidade de sintomas relacionados com cancro avançado. O alívio dos sintomas pode ser medido nas primeiras 24-48 horas ou em semanas ou meses após a conclusão da radioterapia. A taxa óptima de utilização de radioterapia no final de vida é desconhecida, devendo o seu uso ser criterioso. Contudo, deverá ser incluída, dada a sua eficácia, nos doentes cuja sobrevida o permita e minorada naqueles com curta expectativa de vida. Os estudos demonstram que os oncologistas têm tendência a sobreprognosticar a sobrevida dos seus doentes solicitando tratamentos que não os vão beneficiar. Os índices prognósticos podem ser úteis em estimar o período de sobrevida e ajudar a orientar decisões terapêuticas relativamente a radioterapia paliativa em doentes com tempo de sobrevida potencialmente curto. Esta revisão pretende destacar os benefícios e indicações da radioterapia paliativa para cuidados oncológicos em fim de vida.

 

Palavras-chave: Cuidados Paliativos; Cuidados Terminais; Neoplasias/radioterapia; Radioterapia.

 

Abstract:

Palliative radiotherapy can help to alleviate a multitude of symptoms related to advanced cancer. Time to symptom relief is measured in 24-48 hours or weeks to months after the completion of radiotherapy. The optimal rate of radiotherapy use in the final months of life is unclear; therefore, its use must be judicious. But would incorporate anticipated efficacy in patients whose survival allows it and minimize overuse among patients with expected short survival. Studies have shown that oncologists overestimate patient survival times of patients with advanced cancer and expose terminally ill patients to the burden of longer fractionated courses of radiotherapy with no further benefits. Prognostic indices can help with estimations of survival length and may assist to guide treatment decisions regarding palliative radiotherapy in patients with potentially short survival times. This review intends to highlight the advantages and role for palliative radiotherapy in end-of-life oncology care.

 

Keywords: Neoplasms/radiotherapy; Palliative Care; Radiation Oncology; Terminal Care.

 

Introdução

A radioterapia é uma especialidade médica que utiliza a radiação ionizante de forma controlada, com objectivos terapêuticos, em lesões neoplásicas. O principal objectivo da radioterapia é tratar o volume alvo e preservar ao máximo os tecidos sãos adjacentes. Esta pode ser curativa, adjuvante ou paliativa. Em radioterapia paliativa são geralmente utilizados esquemas curtos ou apenas uma única fracção.1

Começou a ser usada pouco tempo após a sua desco-berta, no século XIX, para o tratamento paliativo de sintomas de doenças oncológicas. Esta modalidade de tratamento provou ser uma intervenção económica, eficaz e associada a baixa toxicidade.2

Os primeiros registos de recurso a radioterapia em casos paliativos remontam a 1930, sobretudo em doentes com metástases ósseas.1

Durante mais de um século, a radioterapia mostrou ser um meio eficaz, seguro, bem tolerado, económico e rápido para o alívio paliativo de uma variedade de sintomas que ocorrem nos doentes oncológicos.3

Aproximadamente 50% de todos os tratamentos de radioterapia são prescritos com intenção paliativa.4 Porém a taxa óptima de utilização da radioterapia paliativa em fim de vida não foi ainda determinada.5

O objectivo da radioterapia paliativa consiste em controlar os sintomas apresentados pelos doentes com doença oncológica avançada.6,7 É também uma opção terapêutica potencialmente eficaz para os doentes oncológicos em fim de vida no sentido de melhorar a sua qualidade de vida quando enfrentam apenas semanas ou meses de vida.8

A radioterapia pode aliviar sintomas derivados de tumores quer sejam primários, quer metastáticos, incluindo manifestações comuns do cancro como dor, obstrução, hemorragia e sintomas neurológicos.2

Embora a complexidade da radioterapia paliativa tenha aumentado com o advento de novas tecnologias, os objectivos continuam a ser o alívio sintomático com um risco limitado de efeitos colaterais.2

No entanto, apesar da sua importância, ter um prognóstico definido para a planificação dos cuidados sintomáticos com o objectivo da qualidade de vida ou conforto, pode evitar tratamentos que não beneficiam o doente, podendo até causar-lhe desconforto, assim como acréscimos de custos desnecessários associados à prestação de cuidados.

 

Indicações

A radioterapia paliativa pode ser considerada em qualquer doente no qual o tumor cause sintomas, quer resultantes da doença primária, quer metastática:

 

1- Manifestações resultantes da doença primária

-    Os tumores cerebrais malignos primários mais comuns, os astrocitomas de alto grau, estão associados a curta esperança de vida e causam sintomas debilitantes como cefaleias, fadiga, náuseas, assim como convulsões, alterações da personalidade e défices motores focais. Mesmo nas situações em que o tratamento tem intuito curativo, a terapêutica paliativa tem um papel importante em quase todos os doentes.9-32

-    Cancro da cabeça e pescoço: os mais comuns são os carcinomas de células escamosas primários da cavidade oral, faringe e laringe. As manifestações mais comuns incluem disfagia, dor, tosse, dispneia, diminuição da fonação, hemorragia, secreções espessas, malnutrição. A radioterapia paliativa fornece taxas de resposta altas com qualquer um dos regimes hipofraccionados.10

-    Cancro da mama localmente avançado e recorrente: a radioterapia oferece alívio significativo em situações de ulceração, hemorragia, edema do braço, ou plexopatia braquial.11

-    Cancro do pulmão não pequenas células: a radioterapia palia sintomas intratorácicos, incluindo dispneia, tosse, dor torácica, disfagia, tendo também indicação nas hemoptises, na plexopatia braquial e síndrome da veia cava superior.12,13

-    Cancro gastrointestinal: cancros do esófago, estômago, vias biliares e recto podem ser paliados com radioterapia externa. As complicações induzidas pelo tumor incluem dor, hemorragia, ulceração, compressão ou obstrução. Geralmente os objectivos do tratamento paliativo são manter patente a estrutura luminal.  Os sintomas dos tumores esofágicos podem ser tratados com radioterapia externa, braquiterapia ou ambas.14

      Hemorragias devido a tumores gástricos localmente avançados e irressecáveis podem ser minimizadas pela radioterapia externa.15 Doentes com obstrução da via biliar por cancro podem obter alívio com a colocação de um stent associado a radioterapia externa, braquiterapia intraluminal, ou a combinação das duas.16

      Doentes com cancro rectal sem indicação para ressecção podem ser tratados com regimes de radioterapia agressiva (total de 40 a 60 Gy), embora os doentes com índice de Karnofsky inferior a 50% podem ter alívio com cursos mais curtos de 30 Gy.17

-    Neoplasias malignas urológicas - doentes com cancros urológicos podem ter hematúria, dor, infecções do tracto urinário, disúria, pielonefrite, retenção urinária, obstrução intestinal, edema dos membros inferiores. A radioterapia paliativa pode ter um papel importante na melhoria da dor, hemorragia e obstrução.18

-    Doentes com cancro ginecológico localmente avançado ou irressecável podem ter hemorragia, dor, dispareunia, obstrução do cólon ou bexiga, obstrução ureteral com disfunção renal, edema dos membros inferiores ou fístulas. Quer a radioterapia externa quer a braquiterapia podem promover a hemóstase de cancro do colo do útero ou endometrial irressecável, localmente avançado ou recorrente.19

 

Tabela 1: Indicações nas quais a radioterapia paliativa pode ser eficaz

 

2- Manifestações resultantes da doença metastática

-    Metástases ósseas - os tumores primários com maior propensão para metastizar para o esqueleto são: mama, pulmão, tiróide, rim, próstata e plasmocitomas medulares. Os sintomas mais comuns são dor, resultantes ou não de fracturas patológicas e sinais de compressão medular. A radioterapia externa quando combinada com terapêuticas adequadas (analgesia, estabilização cirúrgica) é o tratamento mais eficaz e bem tolerado para metástases ósseas dolorosas.20 Numerosos estudos prospectivos, randomizados documentaram alívio da dor de 60% a 80% e alívio completo da dor em 30% a 50% em doentes 3 a 4 semanas após o início da radioterapia externa.21 The American Society for Radiation Oncology (ASTRO) Bone Metastases Guidelines concluiu que o alívio da dor é equivalente com regimes de 30 Gy em 10 fracções, 24 Gy em 6 fracções, 20 Gy em 5 fracções ou uma simples fracção de 8 Gy. Os resultados de um estudo recente também confirmam que a reirradiação de um local do esqueleto previamente tratado por dor óssea pode aliviar a dor em cerca de metade dos doentes.22 O tratamento com uma fracção única de 8 Gy não mostra inferioridade no controle da dor relativamente a esquemas mais intensos e longos.23

      A compressão medular causada pela extensão extraóssea do tumor é uma emergência oncológica que merece especial atenção e tratamento. O primeiro passo é o início de corticosteróides para diminuir o edema seguido por descompressão cirúrgica e radioterapia ou apenas radioterapia.24

-    Metástases cerebrais - não existe evidência clara da superioridade do uso de combinações de modalidades locais (cirurgia ou radiocirurgia) e irradiação craniana total. Esta combinação não aumenta a sobrevida, tendo sido observada deterioração na função cognitiva e qualidade de vida em estudos randomizados.25,26 Nos doentes com mau prognóstico e curta esperança de vida, o uso de radioterapia holocraniana pode estar limitada. Para estes doentes é sensato tratamento de suporte, incluindo dexametasona e terapêutica analgésica.27

As principais indicações da radioterapia em Cuidados Paliativos são: alívio da dor (particularmente dor óssea), controle da hemorragia e ulceração, dispneia, síndromes oclusivos, complicações do tumor devido a progressão local, metástases ósseas quando associadas a elevado risco de fractura, metástases pulmonares ou hepáticas.28,1 Apresenta-se como um tratamento eficaz, de rápida acção na intervenção paliativa e de menor custo quando comparado com o uso contínuo de analgésicos.1

Além daquelas indicações, a radioterapia tem um importante papel na paliação de três emergências oncológicas: síndrome da veia cava superior, compressão medular e aumento da pressão intracraniana devido a metástases cerebrais.28

Quando a resposta ao tratamento de radioterapia paliativa se observa semanas ou meses após a conclusão do tratamento e a sobrevida expectável é muito curta este tratamento pode ter pouco ou nenhum benefício.29

Uma revisão recente da radioterapia no final de vida des-creve as circunstâncias nas quais a radioterapia pode não ser benéfica.3 (Tabela 2).

No entanto os estudos demonstram que os oncologistas têm tendência a sobrestimar o prognóstico dos seus doentes solicitando tratamentos que não os vão beneficiar.3,30,31

 

Dificuldades na estimativa do prognóstico

Se, por um lado, prognosticar com precisão pode permitir a doentes que vivam o suficiente para beneficiar da radioterapia serem referenciados e tratados, por outro, poderá também permitir a doentes que não beneficiem do tratamento receberem cuidados de fim de vida sem radioterapia. Portanto a previsão cuidadosa da sobrevida é extremamente importante na determinação de quando a radioterapia paliativa pode ser benéfica ou prejudicial a doentes com cancro avançado ou metastizado.3

Determinar a intenção terapêutica com base no prognóstico é extremamente complexo. Torna-se ainda mais complexo pela existência de factores inerentes ao doente como o seu estado funcional e co morbilidades; ao cancro como existência de doença metastática, histologia agressiva; e factores psicológicos como o desejo dos cuidadores em manter uma perspectiva de esperança.2,32,3 Este último factor pode explicar a razão pela qual os médicos descrevem frequentemente um prognóstico irrealisticamente optimista, tendo tendência a sobreprognosticar a sobrevida dos seus doentes.2,3

Múltiplos estudos exploraram o uso de radioterapia paliativa perto do fim de vida e verificaram que muitos desses doentes não vivem o suficiente para beneficiar do tratamento.33-41

Várias ferramentas práticas foram já validadas para a estimativa do prognóstico tais como: Palliative Performance Scale,42 Palliative Prognostic Index,43 Palliative Prognostic Score.44 Combinam variáveis clínicas e laboratoriais. A Associação Europeia de Cuidados Paliativos recomenda o Palliative Prognostic Score.45

Apesar de terem sido desenvolvidos e validados modelos prognósticos, nenhum até agora foi capaz de fornecer uma estimativa precisa na doença avançada.46-48

Chow e colaboradores tinham descrito um modelo de previsão de sobrevida nos doentes referenciados a radioterapia paliativa usando seis factores prognósticos: local de tumor primário, local de metástases, Karnofsky performance score (KPS), fadiga, apetite, dispneia (subescalas da Edmonton Symptom Assessment Scale - ESAS). Este modelo foi simplificado incluindo apenas três factores: local de tumor primário, local de metástases, e Karnofsky performance score (KPS). Não foi verificada diferença estatisticamente significativa no desempenho dos modelos usando estas três ou as seis variáveis. Concluíram que o modelo de três variáveis é preferido pela sua relativa simplicidade.49

Apesar de este e outros modelos requererem maior aperfeiçoamento o aumento do seu uso pode ajudar a melhorar a assistência aos doentes.46,50,51

Esquemas de radioterapia

A selecção da dose de radioterapia paliativa depende não só do prognóstico mas também do estado funcional, comorbilidades, risco de toxicidade aguda, tratamento prévio, terapêutica sistémica e vontade do doente. De um modo geral, as variáveis correlacionadas com uma curta expectativa de vida incluem mau estado funcional, idade avançada, comorbilidades graves, perda de peso significativa, doença metastática, histologia agressiva, radioterapia prévia.2,32,52

As sessões de radioterapia paliativa são desenhadas no sentido de diminuir a morbilidade em tratamentos dos doentes que se encontram em fim de vida. E, embora os tratamentos hipofraccionados tenham esquemas mais curtos permitindo uma melhor qualidade de vida ao doente e seu cuidador, a cuidadosa selecção de doentes paliativos com expectativa de vida limitada minimiza os riscos.32

Nos esquemas de tratamento curativo, a fracção diária de radiação é de 1.8 a 2.0 Gy para doses totais entre 40 e 80 Gy. Nos tratamentos paliativos os cursos são de 8 a 30 Gy, dados em 1 a 10 fracções. Apesar do tratamento ter uma alta dose por fracção, um único tratamento de 8 Gy apresenta um menor risco de efeitos colaterais tardios que 30 Gy em 10 fracções ou 40 Gy em 20 fracções. Do mesmo modo, há maior toxicidade aguda associada com um curso de 30 Gy em 10 fracções que uma única fracção de 8Gy.32

 

Intenção da radioterapia

A distinção entre o alvo curativo e paliativo é ténue em muitos doentes com cancro requerendo que os tratamentos sejam escolhidos com base em factores relacionados quer com o doente, como o estado funcional, a idade avançada, perda de peso significativa, comorbilidades severas; quer com o cancro como a doença metastática, uma histologia agressiva; quer com o tratamento (resposta fraca a terapêutica sistémica, radioterapia prévia).32

Quando o objectivo é a paliação, o tratamento deve ser curto no sentido de minimizar a toxicidade e melhorar o conforto do doente e cuidadores e o custo deve ser minorado. Deve também ser considerada a vontade do doente.2,32

O mais importante é o controlo local das lesões que causam sintomas. Na verdade o desafio de uma prognosticação fiável tem um papel fundamental na determinação da indicação da radioterapia e na escolha da técnica mais indicada para o doente.32

O posicionamento e a imobilização rigorosos que a radioterapia exige podem causar nos doentes com necessidades paliativas mais dor e desconforto do que alívio, sendo importante avaliar o benefício do tratamento.6

Apesar de nos doentes em fim de vida a radioterapia paliativa poder ser altamente eficaz no controle sintomático, constrangimentos de vária ordem, incluindo custos, dificuldade na mobilidade, curta esperança de vida, podem limitar o seu uso.32,53

 

Conclusão

A radioterapia paliativa tem como objectivo o controlo dos sintomas em doentes com doença avançada, causando o mínimo de efeitos secundários e o mínimo desconforto possível aos doentes.

Nos doentes com necessidades paliativas é importante deduzir o real benefício de um tratamento que pode provocar mais dor e desconforto, do que promover alívio, indo contra as boas práticas preconizadas em cuidados paliativos.

Deve-se privilegiar, o esquema de fracção única pela sua demonstrada eficácia, melhorando assim a qualidade de vida do doente bem como o seu conforto e dos seus cuidadores.

Apesar das indicações, torna-se pertinente a reflexão sobre a eficácia deste tratamento em fim de vida e sua aplicabilidade quando estamos perante doentes com prognóstico de vida limitado.

Daí a importância de prognosticar com maior precisão para a tomada de decisão terapêutica, no intuito de evitar a realização deste tratamento nos doentes que dele não vão beneficiar.

As escalas de prognóstico podem ajudar na previsão da sobrevida, continuando a ser um desafio avaliar os benefícios clínicos dos efeitos da radioterapia versus o desconforto provocado pela mesma nos doentes com sobrevida curta.

Múltiplos estudos exploraram o uso de radioterapia paliativa perto do fim de vida e verificaram que muitos desses doentes não vivem o suficiente para beneficiar do tratamento.

A formação em cuidados paliativos, a integração de especialistas em radioterapia paliativa nas equipas multidisciplinares, assim como a elaboração de guidelines podem melhorar a intervenção adequada da radioterapia paliativa.

 

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Responsabilidades Éticas

Conflitos de Interesse: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente trabalho.

Fontes de Financiamento: Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

Proveniência e Revisão por Pares: Não comissionado; revisão externa por pares.

 

Ethical Disclosures

Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship

Provenance and Peer Review: Not commissioned; externally peer reviewed.

 

© Autor (es) (ou seu (s) empregador (es)) 2019. Reutilização permitida de acordo com CC BY-NC. Nenhuma reutilização comercial.

© Author(s) (or their employer(s)) 2019. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use.

 

Correspondence / Correspondência:

Olimpia Martins – olimpiagmartins@hotmail.com

Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Hospital de São Gonçalo, Amarante, Portugal,

Rua da Lama, Nº 76, 4600-758 Telões – Amarante

 

Received / Recebido: 03/09/2019

Accepted / Aceite: 21/10/2019

 

Publicado / Published: 17 de Março de 2020

 

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