Nada está assim tão mal que não possa piorar (Nova Lei de Murphy, 2004)

Realizou-se com êxito assinalável o 6º Congresso Nacional de Urgência, presidido pelo Dr. José Ávila Costa, e organizado por médicos do Núcleo de Estudos de Urgência e do Doente Agudo da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna.

À Dra. Zélia Lopes coube, enquanto Secretária-Geral do evento, fazer as honras da casa e liderar os trabalhos, tendo sido abordadas questões de natureza organizativa e técnica que preenchem o quotidiano dos internistas em exercício nos serviços de urgência das instituições hospitalares nacionais.

Este encontro científico aconteceu em época de crise grave do funcionamento das áreas de urgência de diversos e importantes hospitais públicos, abordada e divulgada pelos órgãos de comunicação social.

As notícias sobre dificuldades críticas de muitos serviços suscitam inquietações sobre as soluções que tardam e, de um modo difuso, sobre a segurança da operação clínica, particularmente a segurança dos doentes agudos e emergentes acolhidos nessas áreas de exigência assistencial intensa.

A questão é muito antiga: já constituía um problema grave na época em que o autor destas linhas iniciou a sua vida profissional. Ao longo de décadas o tema tem sido discutido profusamente, mas do trabalho de numerosos gru-pos técnicos que têm surgido em diversas instâncias da administração da saúde poucas soluções efectivas nasceram ou conheceram aplicação de sucesso no terreno.

A segurança em ambiente de urgência é um assunto muito sensível nas várias etapas de cada episódio. Recordem-se as fases de registo administrativo (que se quer célere e rigoroso), a definição de prioridades (triagem), a consulta médica, os estudos complementares eventuais, a terapêutica medicamentosa e a cirúrgica, a avaliação final e a transferência para serviços, de internamento ou de ambulatório, acompanhada de informação clínica consistente e útil.

Em urgência o médico tem um encontro com um des-conhecido, encontro fruste e rápido (a pressão do tempo é uma constante) com alguém cuja história clínica e a tabela terapêutica habitualmente não se conhece, encontro tantas vezes dificultado por carências de comunicação (estados de estupor e coma, deterioração cognitiva, efeito de fármacos, mutismo, medo e barreira linguística). A perturbação do ambiente de trabalho, o acesso não controlado de doentes e familiares, a dispersão da atenção podem fazer perigar a intervenção clínica dificultando, por exemplo, a formulação da pergunta crucial (a questão de “investigação”) - o que o traz cá? Porque decidiu procurar o serviço de urgência? - que é a base de todo o escrutínio posterior. Não há espaço temporal para empregar com tranquilidade a abordagem de tipo analítico (reflexão, criação de hipóteses e sua investigação) dando lugar a intervenções ditadas pela intuição, pela atitude heurística do reconhecimento e pelo shotgunning (perante uma situação sem explicação solicitam-se estudos complementares sem realizar uma avaliação pré-teste, na esperança de que algum permita uma clarificação). Sobrecarga assistencial, intensidade cognitiva, esforço emocional e privação de sono perturbam o discernimento de qualquer médico, mesmo o mais competente e empenhado, abrindo caminho ao erro e ao insucesso. Este conjunto de factores, caracterizáveis como organizativa e processualmente depressivos, frena qualquer expectativa positiva, interesse e entusiasmo que iniciados e veteranos possam depositar na prática da urgência hospitalar.

Desde há muito se sabe que a sobre utilização dos serviços de urgência induz obrigatoriamente disfunções e patologias de organização. A literatura técnica é rica em publicações acerca do tema. Portugal assume neste contexto um lugar de destaque que ninguém inveja: em 2019 foram registados 8 159 096 episódios de urgência num país com 10 milhões de habitantes.¹ Desde os anos sessenta do século passado a utilização das urgências tem conhecido um crescimento que apenas a partir de Março de 2020, fruto do impacto da doença pelo SARS-CoV-2, foi contrariado. Mas os números mais recentes emitidos pelas autoridades da saúde mostram que “os bons velhos tempos estão de regresso”.²

Não se conhece uma definição consensual de sobrecarga ou sobre utilização em urgência e emergência. Por isso se afirma que essas situações se verificam quando os recursos de um serviço são insuficientes para dar resposta à solicitação. Ora este desequilíbrio verifica-se permanentemente. Têm sido desenvolvidas e estudadas métricas como a duração do episódio de urgência, os tempos porta-triagem e porta-médico, as taxas de ocupação de cadeirões e macas, o peso dos doentes triados como graves que abandonam os serviços sem serem alvo de observação por médico, e o desvio de ambulâncias de instituições saturadas (este muito valorizado na literatura técnica norte-americana).

Mas as variáveis importantes são o número de doentes entrados, o número de médicos em exercício, o número de leitos disponíveis e o número de doentes triados (e seus níveis de prioridade), todos um função de uma unidade de tempo. Deve atender-se à capacidade instalada no global de cada instituição que lhe permita receber os doentes admitidos para os internamentos, bem como a necessidade de flexibilidade operacional que tem sido demonstrada nos tempos duros da pandemia presente, e que poderá vir a ser necessária em ameaças futuras e incertas.

Na actualidade sabe-se que o número de doentes aumenta, a dimensão das equipas em exercício vai reduzindo, e o número de leitos disponíveis não pode crescer por condicionamento arquitectónico estrutural e por carência de médicos, enfermeiros e assistentes operacionais.

A multiplicação do número de serviços de urgência (um movimento verificado a partir do fim dos anos oitenta do Século XX), a contratação de mais profissionais (cada vez mais complexa no caso dos médicos e enfermeiros), a criação de uma especialidade médica dedicada à urgência (blindada, cognitivamente um produto de balcanização de conhecimento, conduzindo a um futuro incerto os seus protagonistas) não têm solucionado, nem conseguirão resolver, um cenário de crise crónica e permanente.

Mas é do conhecimento geral, dos estudiosos, dos técnicos e dos leigos, que a única solução eficaz, em qualquer país, mas sobretudo naqueles que sofrem do fenómeno crónico de sobrelotação das urgências, é a regulação dos acessos (aos serviços de urgência). O modelo “porta aberta” deverá dar lugar ao serviço dedicado aos doentes de emergência médica, cirúrgica e aos traumatizados, nomeadamente os politraumatizados. Naturalmente os pacientes correctamente rastreados e credenciados pelos seus médicos assistentes, que lhes definem um estado de gravidade em doenças caracterizadas por serem “tempo-de-pendentes” (ex.: doença cardíaca e neurovascular aguda / hiperaguda, infecção grave e sépsis) carentes de cuidados imediatos, serão também elegíveis para acolhimento nos serviços de urgência.

Esta solução, que não é nova nem original, requer que sejam encontradas alternativas de acesso a cuidados para os doentes e acidentados não graves, que se cons

ideram desde sempre como indutores de falsas urgências.

Haja coragem, decisão e energia para que esta mudança radical, uma verdadeira reconfiguração do Serviço Nacional de Saúde e do Sistema Nacional de Saúde, seja posta em prática por quem tem a responsabilidade. Caso contrário a falência de toda a estrutura assistencial hospitalar estará próxima e será inevitável.

E ninguém deseja que tal suceda.