Permeabilidade Intestinal em Doentes com Cirrose Hepática: Alguns Factos, Muitas Dúvidas

Intestinal Permeability in Patients with Liver Cirrhosis: Some Facts, Many Doubts

 

Arsénio Santos¹

¹Internista; Local de trabalho: Hospitais da Universidade de Coimbra – Portugal;

 

 

O aumento da permeabilidade intestinal nos indivíduos com cirrose hepática, aumentando a possibilidade de translocação bacteriana que, por sua vez, desencadeia a resposta imunológica do organismo, com produção decitocinas que intervêm na fisiopatologia da doença hepática, é um tema actual mas ainda controverso¹.

Para o aumento da permeabilidade intestinal no doente cirrótico poderão concorrer vários factores: a hipertensão portal, pois foram experimentalmente demonstrados em ratos sujeitos a hipertensão portal aguda a invasão por bactérias dos gânglios linfáticos mesentéricos, a diminuição da actividade enzimática da bordadura em escova enterocitária e o aumento da permeabilidade intestinal avaliada pelo teste da fenolssulfaftaleína², as lesões induzidas pelo álcool na mucosa intestinal, no caso da cirrose alcoólica, e o aumento da proliferação bacteriana no lúmen intestinal. O conjunto destas alterações terá como consequência a translocação bacteriana, com consequente concentração elevada de endotoxinas na circulação portal e sistémica e com aumento do número de infecções, nomeadamente a peritonite bacteriana espontânea. A libertação de endotoxinas activa osmacrófagos hepáticos, desencadeando a libertação decitocinas inflamatórias, como o TNF-a, e a produção de radicais livres, óxido nítrico e outros, que induzem lesãotecidular, nomeadamente inflamação e fibrose do fígado ^1,3. Ascitocinas poderão contribuir para aumentar ainda mais a permeabilidade intestinal, promovendo a translocação bacteriana através da parede intestinal, entrando-se num ciclo vicioso⁴.

Não é fácil a comparação entre os vários estudos que avaliaram a permeabilidade intestinal na cirrose pois eles diferem quanto à metodologia, com uma grande variabilidade dos testes utilizados e heterogeneidade das populações estudadas, e quanto à interpretação dos resultados em função do score de Child-Pugh, do grau de hipertensão portal e de complicações como ascite,peritonite bacteriana espontânea ou encefalopatia hepática¹.

Susana Mão de Ferro et al⁵ realizaram um estudocaso-controlo cujos resultados traduzem, nos doentescirróticos, aumento da permeabilidade intestinal, aumento da endotoxemia e elevação significativa dascitocinas circulantes, nomeadamente IL - 1, IL - 6 e TNF-a. Contudo, verifica-se que o grupo de controlo apresentou igualmente aumento da permeabilidade intestinal e da endotoxemia, mas sem aumento das citocinas circulantes.

O aumento da relação entre as taxas de recuperação na urina de lactulose e de manitol (relação Lac/Man), traduzindo aumento da permeabilidade intestinal, foi também encontrada noutros estudos realizados em cirróticos, correlacionando-se com a existência de consumo alcoólico e de hipertensão portal³ e com a presença de ascite⁶.

Curiosamente, o resultado do teste Lac/Man foi de 0,16 ± 0,11 nos casos e de 0,40 ± 0,38 nos controlos (p = 0,02), ou seja, significativamente superior nos controlos. Ora, se o resultado obtido nos doentescirróticos se enquadra no esperado, já o obtido no grupo de controlo é, como os próprios autores salientam, de interpretação difícil. Julgamos não estar em causa a fiabilidade do método utilizado para avaliar a permeabilidade intestinal pois o teste Lac/Man é adequado para este tipo de estudos precisamente por ser simples, não invasivo, objectivo, fiável, reprodutível e sem contraindicação ¹. Por outro lado, o aumento da permeabilidade intestinal detectado no grupo de controlo não é um achado isolado, pois é consistente com o aumento da endotoxemia também verificado no mesmo grupo.

A extrema variabilidade dos resultados encontrados e a ausência de um padrão, que são referidas pelos autores, poderão ser explicadas pela pequena dimensão dos grupos estudados e, no caso do grupo de doentes com cirrose, pela sua heterogeneidade, nomeadamente quanto à etiologia da doença hepática, quanto à sua gravidade e quanto ao grau de hipertensão portal.

A hipótese dos autores para o achado paradoxal de elevada permeabilidade intestinal no grupo de controlo, relacionando-a com a toma de inibidores da bomba de protões (IBP’s), carece de confirmação. Se é verdade que os IBP’s causam hiperproliferação bacteriana no intestino de doentes cirróticos⁷, não há prova de que aumentem a permeabilidade intestinal; ao contrário, o seu uso prolongado em doentes com fibrose quística permitiu diminuir a permeabilidade intestinal inicialmente aumentada⁸.

Embora a ingestão de álcool aparentemente não ultrapassasse o máximo de 20 g/dia no grupo de controlo, a sua avaliação através de inquérito não é infalível, pelo que este factor deve também ser considerado.

Em conclusão, este estudo confirma o aumento, nos doentes com cirrose hepática, da permeabilidade intestinal, dos níveis de endotoxinas circulantes e da resposta imunológica traduzida pelo aumento dos níveis séricos de IL - 1, IL - 6 e TNF-a. A correlação destas alterações com as diferentes etiologias da cirrose hepática e com o grau de hipertensão portal exigiria o estudo de maior número de doentes. A influência dos IBP’s na permeabilidade intestinal e natranslocação bacteriana justifica também futuros estudos.

 

 

REFERÊNCIAS

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2. Hashimoto N, Ohyanagi H. Effect of acute portal hypertension on gut mucosa. Hepatogastroenterology 2002;49:1567-1570.        [ Links ]

3. Cariello R, Federico A, Sapone A, et al. Intestinal permeability in patients with chronic liver diseases: It's relationship with the aetiology and the entity of liver damage. Dig Liver Dis 2010;42:200-204.        [ Links ]

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5. Mão de Ferro S, Salazar M, Machado M, et al. Permeabilidade intestinal em doentes com cirrose hepática: correlação com endotoxemia e níveis circulantes de TNF, IL - 1 e IL - 6. GE - J Port Gastrenterol 2011;18:66-72.        [ Links ]

6. Zuckerman MJ, Menzies IS, Ho H, et al. Assessment of intestinal permeability and absorption in cirrhotic patients withascites using combined sugar probes. Dig Dis Sci 2004;49:621-626.        [ Links ]

7. Bauer TM, Steinbruckner B, Brinkmann FE, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relation with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2001;96:2962-2967.        [ Links ]

8. Hendriks HJ, van Kreel B, Forget PP. Effects of therapy withlansoprazole on intestinal permeability and inflammation in young cystic fibrosis patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:260-265.        [ Links ]