EDITORIAL

 

«Bolsa de ácido» e suas implicações na patogenia e na terapêutica farmacológica da doença do refluxo gastroesofágico

‘‘Acid Pocket’’ and its implications in the pathogenesis and pharmacological therapy of gastroesophageal reflux disease

 

José Manuel Romãozinho

Centro de Gastrenterologia e Hepatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

Correio eletrónico: jmromazinho@gmail.com

 

É consabido que os sintomas clássicos da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - azia e regurgitação - surgem predominantemente após as refeições, ou seja, na altura em que o suco gástrico se torna menos ácido devido ao efeito tampão dos alimentos^1,2.

A explicação para este aparente paradoxo parece residir na chamada «bolsa de ácido», designação que traduz a presença de uma camada de ácido (pH = 1,6), segregado de novo, sobrenadando o topo do conteúdo gástrico, imediatamente abaixo da junção gastroesofágica³. A sua formação, no estômago proximal, resultaria duma deficiente mistura do ácido produzido pelo estímulo alimentar com o quimo, condicionada pela motilidade relativamente quiescente daquela região gástrica, na qual a função de acomodação prevalece sobre as contrações peristálticas, favorecendo, assim, uma deposição em camada^3,4. A «bolsa de ácido», cujo volume pode atingir 70 ml, constituiria, deste modo, um evento fisiológico, que se inicia 15 minutos após as refeições e dura mais de 2 horas^3,5,6.

Todavia, e em consequência da sua peculiar localização, a «bolsa de ácido» atuaria, na prática, como um reservatório para o refluxo ácido⁵. Com efeito, e na sequência da verificação dum aumento similar do número de episódios de relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI) após as refeições, tanto em controlos saudáveis como em doentes com DRGE, comprovou-se que, nestes últimos, a probabilidade dos referidos episódios se associarem com refluxo ácido (pH < 4) era 2 vezes superior^7,8. Tal derivaria, em grande parte, de alterações havidas na «bolsa de ácido», suscetíveis de favorecerem a ocorrência de refluxo patológico, bem tipificadas, aliás, no que habitualmente sucede no contexto da hérnia hiatal por deslizamento (HHD)^9,10. De facto, e para além de se associar com uma diminuição da função do EEI e da clearance esofágica, a HHD poderia ainda contribuir para a patogénese da DRGE através das modificações que provoca no tamanho e localização da «bolsa de ácido»^9,11. Efetivamente, foi demonstrado que os doentes com DRGE apresentam uma «bolsa de ácido» mais extensa comparativamente aos voluntários saudáveis, facto atribuível à migração proximal da junção gastroesofágica, o mesmo é dizer, à presença de HHD⁹. Contudo, mais importante que a extensão parece ser o posicionamento da «bolsa de ácido», já que, quando ela se situa acima do diafragma, 74-85% dos episódios de relaxamento transitório do EEI são acompanhados de refluxo ácido, contra apenas 7-20% nos casos de localização infradiafragmática⁵. Estes dados foram reforçados pelas conclusões duma análise de regressão logística multivariada, as quais confirmaram a presença de HHD e o posicionamento supradiafragmático da «bolsa de ácido» como fatores independentes majores para a ocorrência de refluxo ácido no decurso dum episódio de relaxamento transitório do EEI⁵. Pesquisas ulteriores sugerem que a HHD plenamente constituída representaria o ponto de chegada de um processo de degradação progressiva da anatomia da junção gastroesofágica, mas não necessariamente o ponto de partida da relevância clínica¹¹. Com efeito, qualquer modificação estrutural, ainda que subtil (maior abertura do ângulo da incisura cárdica, por exemplo), que altere a dinâmica da «bolsa de ácido», contribuindo para a migração proximal da mesma, pode resultar na produção de refluxo patológico^11,12.

À luz dos conceitos patogénicos atrás expandidos, a atuação dos agentes farmacológicos na DRGE visaria um, ou mais, dos 3 objetivos terapêuticos seguintes: migração distal, redução do tamanho e/ou elevação do pH da «bolsa de ácido».

Assim, os fármacos procinéticos, ao incrementarem o tónus do estômago proximal e acelerarem o esvaziamento gástrico, procurariam atingir os 2 primeiros objetivos¹³. Isto foi conseguido, pelo menos em parte, quer pela eritromicina quer pela azitromicina, nomeadamente, neste último caso, em indivíduos com HHD de pequenas dimensões^13,14. Referência, ainda, a um agonista do ácido gama-aminobutírico (baclofen), o qual revelou a capacidade de reduzir significativamente o tamanho da «bolsa de ácido» em voluntários saudáveis, devido, muito provavelmente, não só ao aumento da pressão do EEI mas também à diminuição da abertura do ângulo da incisura cárdica que a sua administração provoca^12,15.

No que respeita, por sua vez, aos inibidores da bomba de protões (IBP), a sua comprovada eficácia, no âmbito da DRGE, estaria relacionada com a prossecução dos 2 últimos objetivos terapêuticos - redução do tamanho e, sobretudo, elevação do pHda «bolsa de ácido»¹⁶. Quer isto significar que os IBP não eliminam o refluxo e que a resposta dos sintomas específicos de DRGE àqueles fármacos é função do seu grau de dependência relativamente ao ácido¹⁷. Tal encontra-se bem ilustrado na efetividade progressivamente decrescente dos IBP face à azia, regurgitação, dor torácica e sintomas extraesofágicos¹⁷.

Por último, o que fazer nos 11-45% dos casos de DRGE com resposta incompleta aos IBP¹⁸? Duas alternativas farmacológicas de terapêutica adjuvante mereceriam, a este propósito, ser consideradas: antiácido ou a combinação alginato/antiácido¹⁷. Neste confronto, os dados da literatura privilegiam a opção alginato/antiácido, cuja administração em doentes com DRGE, quando comparada com a toma de antiácido, se associou com uma migração distal (infradiafragmática) da «bolsa de ácido» 3,4 vezes mais frequente e, em decorrência, com uma redução, superior a 75%, do número de episódios de refluxo ácido¹⁹. Esta mais valia terapêutica do composto alginato/antiácido deriva da sua dupla capacidade em se fixar sobre a «bolsa de ácido», formando uma barreira física ao refluxo, e de com ela interagir, promovendo a neutralização do pH do material refluído¹⁹.

 

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