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Introdução
A gravidez é um período repleto de mudanças físicas, psicológicas e sociais levando a alterações na identidade e nos papeis sociais, à procura de novas adaptações e reajustamentos interpessoais e intrapsíquicos (Teixeira, 2014) quer da mulher quer de todos os que participam no processo de nascimento. Todas estas alterações podem levar a um processo de crise no casal (Teixeira, 2014) pela dificuldade em dar resposta a tantas transformações.
A investigação em enfermagem de saúde mental perinatal tem pouca evidência em Portugal, pois entende-se que a adaptação à maternidade era normativa e não um fator de stresse para muitas mulheres (Caetano, 2020) pelo que se deve acompanhar os tempos difíceis e desafiantes que se apresentam às mulheres grávidas, aos companheiros/ pessoas significativas no seculo XXI.
O presente artigo tem como propósito divulgar o estudo piloto "Programa de Aconselhamento em Enfermagem de Saúde Mental Perinatal" realizado no âmbito do Programa Doutoral em Ciências de Enfermagem da Universidade do Porto e teve como objetivo avaliar a efetividade de um programa de aconselhamento em Enfermagem de Saúde Mental Perinatal. O estudo pretendeu responder à seguinte questão de investigação: “Qual a efetividade de um programa de aconselhamento em Enfermagem de Saúde Mental Perinatal?”.
A construção do programa de aconselhamento em enfermagem de saúde mental perinatal teve por base a Scoping Review (Alves et al., 2023) e o Focus Group, que foi constituído por especialistas em enfermagem de saúde mental, infantil e materna que trabalham na área perinatal. O objetivo geral deste programa é promover a saúde mental da mulher no período perinatal aumentando o autoconhecimento e estratégias para lidar com o stresse, alterações emocionais associadas à gravidez através do aconselhamento. Também acaba por dar resposta ao Plano Nacional de Saúde 2030, contribuindo para o desenvolvimento “de uma saúde publica de precisão, com a implementação da estratégia de intervenção certa, no momento certo, na população certa” (DGS, 2022, p.61) permitindo que a mulher se empodere e tome decisões saudáveis para si e para o bebé.
Estruturalmente, o artigo é constituído pelo enquadramento teórico onde se definem conceitos relacionados com aconselhamento e saúde mental perinatal; pelos métodos, fazendo referência à metodologia de investigação sendo estudo quantitativo, descritivo, quasi experimental, através de um estudo piloto; resultados e discussão dos mesmos. Termina-se com as conclusões do estudo.
1. Enquadramento teórico
A pandemia Covid-19 veio expor algumas fragilidades relacionadas com a saúde mental e as grávidas não foram exceção, verificando-se em alguns estudos, a prevalência do triplo da depressão perinatal, ou seja, 15% antes da pandemia versus 41% pós confinamentos (Davenport et al., 2020; Kubo et al., 2021). Relativamente a Portugal, em 2019, os dados são generalizados e verifica-se na prevalência de doenças, um aumento da depressão (2º lugar) e a ansiedade (4º lugar) (DGS, 2022).
Desde o tempo de Hipócrates, que se relatam perturbações psiquiátricas no pós-parto (Macedo & Pereira, 2014) mas ao longo dos tempos não se têm verificado investimentos na área da saúde mental perinatal pela dificuldade em se diagnosticar e tratar, apesar das mulheres darem excelentes respostas ao tratamento ajustado nesse período.
A World Health Organization (WHO, 2022) define Saúde Mental Perinatal como a saúde mental da mulher ao longo da gravidez até ao primeiro ano após o parto.
Vários autores detalham as consequências das perturbações de saúde mental perinatal na mulher e no bebé, tais como partos prematuros, baixo peso ao nascer, baixa procura dos serviços de saúde, mortalidade infantil e materna e diminuição das interações mãe-bebé
(Conde & Figueiredo, 2005; Macedo & Pereira, 2014; WHO, 2022). Esta diminuição da vinculação leva a problemas mentais, comportamentais e emocionais na criança, tais como dificuldade na relação com os outros, não mostrando curiosidade, desejo e segurança de explorar o mundo (Conde & Figueiredo, 2005; Akbarzadeh et al. 2016).
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (OE, 2010) a enfermagem de saúde mental, foca-se na promoção da saúde mental, na prevenção, no diagnóstico e na intervenção perante respostas humanas desajustadas ou desadaptadas aos processos de transição, geradores de sofrimento, alteração ou doença mental.
Assim, refletindo na intervenção psicoterapêutica que promove o empoderamento pessoal e a aquisição de autonomia por parte da mulher grávida/ pai, surge o aconselhamento que se define como “orientar: capacitar alguém para tomar a sua própria decisão, através do diálogo” (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, 2015, p.112).
De acordo com Alves et al. (2024) o processo de enfermagem é muito semelhante ao processo de aconselhamento, pois ambos partem das necessidades da pessoa, focam-se nas mudanças e mobilizam habilidades do facilitador/ Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica (EESMP) levando à autonomia e liberdade existencial (Alves et al., 2024) da pessoa. O EESMP com todas as suas competências torna-se essencial nesse caminho de empoderamento, sendo referido pela WHO (2022) a sua importância nesta área de intervenção.
2. Métodos
Estudo quantitativo, descritivo, quasi experimental, através de um estudo piloto.
O estudo piloto permite testar o protocolo de investigação, avaliar a sua adequação, bem como testar a validade e consistência dos instrumentos (Canhota, 2008), podendo poupar tempo, alterar e melhorar o estudo antes da sua aplicação num Randomized Control Trial (RCT).
Dutra e Reis (2016) referem que a vantagem de um estudo experimental é recair na aplicabilidade, pois um RCT implica rigor que muitas vezes se torna impossível em determinados contextos de enfermagem. A desvantagem é o potencial de generalização reduzido (Dutra & Reis, 2016).
Com intervalo de confiança de 95% e nível de significância (ou probabilidade de erro admitida) de 0,05. A hipótese indica o caminho, orienta o estudo e marca os rumos da investigação. Assim, definiu-se a hipótese nula como o programa de aconselhamento em enfermagem de saúde mental perinatal não provocou alterações na depressão, ansiedade, stresse e no empowerment.
Amostra
Amostra não probabilística por conveniência, que integra o Curso de Preparação para o Parto de uma Unidade de Cuidados na Comunidade, e em que os dados foram recolhidos entre outubro de 2023 e fevereiro de 2024. De acordo com Canhota (2008), 10 a 20 participantes são suficientes para se obterem conclusões, pelo que a amostra do estudo é constituída por 10 mulheres grávidas. Como critérios de inclusão são elegíveis para o programa todas as mulheres com mais de 18 anos no período perinatal (gravidez e 1.º mês de vida do recém-nascido), que falem português ou que já viva no país há mais de 5 anos. Como critérios de exclusão, diagnóstico de depressão medicada, adição em álcool e drogas e gravidez de alto-risco.
O estudo divide-se em dois momentos principais, a avaliação inicial (Momento 1 - M1), segue-se a intervenção e depois a avaliação final (Momento 2 - M2).
Todos os procedimentos éticos foram assegurados, nomeadamente o parecer da Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde do Norte (CE/2022/98), a autorização da instituição de saúde e o pedido de consentimento informado às participantes.
Intervenção
O programa está organizado por semanas de gestação, iniciando-se a partir das 20 semanas. Encontra-se dividido em sessões individuais (inicial, final e follow-up) e por sessões de aconselhamento em grupo em que se aborda na sessão n.º 1 a promoção da saúde mental perinatal; sessão n.º 2 as estratégias para lidar com as alterações emocionais, e na sessão n.º 3 como lidar com o pós-parto (Figura 1).
Avaliação inicial individual e o aconselhamento em grupo (máximo 8-10 participantes) foram presenciais e aconselhamento individual na avaliação final foi realizado online.
Foram utilizados os princípios do processo de enfermagem e do processo de aconselhamento.
A intervenção consta do aconselhamento psicoeducacional, visto ser uma intervenção que tem resultados positivos na diminuição das diferentes perturbações da ansiedade (Abazarnejad et al. 2019). A modalidade do aconselhamento em grupo permite a comparação entre os pares, aprendizagem por modelagem, redução do estigma associado à depressão, além de que os custos são mais baixos (Camoni et al, 2021). Também, foi criado um caderno destinado às participantes, com o objetivo de complementar e apoiar a intervenção em grupo, constituindo-se um guia prático, de fácil leitura e compreensão, que disponibiliza orientações e tarefas de apoio adaptadas a cada participante.
Instrumentos de recolha de dados
Questionário sociodemográfico e clínico: Construído um questionário de caraterização sociodemográfica, que permite analisar o contexto social, familiar/ gravidez e histórica de saúde mental.
Escala de Empowerment da grávida: que, de acordo com Aires et al. (2016), esta escala permite identificar as necessidades da mulher grávida, compreender o modo como vivenciam a gravidez e a sua transição para a parentalidade. Foi traduzida e validada para o contexto português (Aires et al., 2016), tendo como objetivo avaliar a educação pré-natal e o nível de Empowerment da grávida, numa perspetiva multidimensional, centrada na responsabilidade e autonomia individual para a autorrealização da sua própria saúde. É constituída por 27 itens agrupados em cinco dimensões: Autoeficácia (itens 1, 4, 13, 15, 21, 23); Previsão do Futuro (itens 2*, 6*, 8, 12, 17, 25); Autoestima (itens 5, 7, 9*, 16, 19*, 22, 27); Apoio e Segurança dos outros (itens 3, 18, 24, 26) e Alegria (itens 10, 11, 14, 20). Os itens assinalados com asterisco são invertidos. Cada um dos itens é mensurado numa escala de concordância tipo Likert de 4 pontos: 1 discordo fortemente; 2 discordo; 3 concordo e 4 concordo fortemente, assumindo-se que maior pontuação corresponde a maior empowerment (Aires et al., 2016). Apresentou um alfa de Cronbach de 0,88 o que demonstra uma boa consistência interna.
O score máximo do instrumento é de 108 valores e o mínimo 27 valores, sendo o valor de 67 como o mínimo aceitável para afirmar que as mulheres se sentem empoderadas (Faroleira, 2021).
DASS-21 - Depression, Anxiety and Stress Scale: adaptada e validada à realidade portuguesa por Pais-Ribeiro, Honrado e Leal em 2004, a escala avalia os estados afetivos de depressão, ansiedade e stresse, em que cada item é uma frase que remete para sintomas emocionais negativos. A pessoa avalia a extensão em que experimentou cada sintoma durante a última semana, numa escala de 4 pontos de aplicabilidade entre um mínimo de “0” (não se aplicou nada a mim) e um máximo de “3” (aplicou-se a mim a maior parte do tempo).
Pela análise fatorial e de acordo com conceitos clínicos, os itens agrupam-se, nas três dimensões, da seguinte forma: Depressão - item 3, 5,10, 13,16, 17 e 21; Ansiedade - item 2, 4, 7, 9, 15, 19 e 20 e o Stresse - item 1, 6, 8, 11, 12, 14 e 18.
A consistência interna (alfa de Cronbach) da versão portuguesa foi de 0,85 para a subescala de Depressão, 0,47 para a subescala de Ansiedade e 0,81 para a subescala de Stresse.
3. Resultados
O tratamento dos dados foi realizado através do Software IBM® SPSS® Statistic, versão 27.
A avaliação inicial (M1) em 10 mulheres, com média de idades de 31,9 anos, a residirem no concelho do Porto, o estado civil divide-se entre solteiras (5) e casadas/união de facto (5). A maioria com licenciatura/ mestrados e uma mulher com doutoramento. Apenas uma se encontra desempregada e outra ainda em estágio profissional. Maioria são de nacionalidade portuguesa (7), brasileira (2) e angolana (1).
Todas vivem com companheiro, 9 são primíparas e uma é multípara. Todas se encontram nas semanas de gestação que o programa estabelece que são as 26-28 semanas. Apenas uma das mulheres pretende ter o parto em hospital privado.
Três mulheres não planearam esta gravidez invocando razões profissionais e de saúde e falta de rede de apoio, mas foi desejada e aceite pelo companheiro.
Como problemas de saúde registaram-se escoliose, hipotiroidismo e epilepsia juvenil, fazendo medicação para estes problemas de saúde. Duas mulheres já tiveram apoio de psicologia e psiquiatria, mas não fazem medicação e nem são as mulheres que evidenciaram problemas de saúde.
Quanto ao sono, a maioria dorme 7/8h, 4 mulheres referem que não têm sono reparador, e essas mesmas fazem repouso ao longo do dia. Apenas uma mulher faz medicação para dormir, dorme 5h/ noite, fumadora de 3 cigarros/dia e uma caneca de café. As restantes não referem consumo de drogas, álcool nem tabaco.
Quanto ao Empowerment o score médio foi de 81,2, com desvio padrão de 7,73, em que contabilizou as 10 mulheres que frequentaram o curso e na DASS-21 o score médio total foi de 10,62.
A avaliação final (M2) foi feita entre as 36-38 semanas, mas duas das mulheres tiveram parto prematuro às 35 semanas (bebes saudáveis), pelo que não foi possível avaliar o Empowerment e não entraram nesta análise.
Assim, no Quadro 1 encontram-se as médias dos dois momentos do estudo, que integraram as 8 mulheres que frequentaram o programa na totalidade e realizaram a avaliação final no tempo preconizado.
Quadro 1 Estatísticas de amostras emparelhadas
| Média | N | Desvio Padrão | Erro de média padrão | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Par 1 | M1 - empow | 85,1250 | 8 | 6,42401 | 2,27123 |
| M2 - empow | 86,6250 | 8 | 6,09303 | 2,15421 | |
| Par 2 | M1 - stress | 7,2500 | 8 | 6,08863 | 2,15266 |
| M2 - stress | 6,6250 | 8 | 4,37321 | 1,54616 | |
| Par 3 | M1 - depressão | 1,7500 | 8 | 1,66905 | 0,59010 |
| M2 - depressão | 1,7500 | 8 | 2,05287 | 0,72580 | |
| Par 4 | M1 - ansiedade | 1,6250 | 8 | 2,19984 | 0,77776 |
| M2 - ansiedade | 2,2500 | 8 | 1,98206 | 0,70076 | |
| Par 5 | M1 - total | 10,6250 | 8 | 9,73855 | 3,44310 |
| M2 - Total | 10,6250 | 8 | 6,84392 | 2,41969 | |
De acordo com os valores obtidos no estudo, as médias das 3 dimensões (ansiedade, stresse e depressão) encontram-se em valores normais, tal como referido pelos autores da escala em que 0-23 normal; 24-29 leve; 30-39 moderada; 40-46 severa; + 47 extremamente severa (Pais Ribeiro et al., 2004).
Observa-se após a intervenção que o score médio do Empowerment aumentou para 86,6 (dp-6,1). Tal como referido anteriormente a escala de Empowerment na grávida divide-se em 5 dimensões que se encontram expressas no Quadro 2.
Quadro 2 Dimensões da Escala Empowerment
| Dimensões | Média M1 | Média M2 |
| Autoeficácia | 18,9 |
 19,8 |
| Previsão do futuro | 19 | 18,6 |
| Autoestima | 21 |
22,4 |
| Apoio e segurança | 12,9 | 13,1 |
| Alegria | 13,4 |
14,4 |
| Média Total | 85,13 | 86,6 |
| Desvio padrão | 6,42 | 6,1 |
Verifica-se um aumento de quase todos os itens após a intervenção, existindo uma ligeira diminuição na dimensão - previsão do futuro, em que diz respeito à criação de imagens/objetivos realistas relativos à gravidez, parto e tornar-se mãe (Aires et al., 2016).
Quanto à análise inferencial, verificou-se que as variáveis têm distribuição normal (significância superior a 0,05), optando-se por o teste paramétrico Paired sample T- Test em que se compara as variáveis em momentos diferentes. Os resultados estão espelhados no Quadro 3, relembrando que valor p < 0,05 traduz um resultado estatisticamente significativo (Teixeira, 2018).
Quadro 3 Correlações de amostras emparelhadas
| N | Correlação | Significância | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Unilateral p | Bilateral p | ||||
| Par 1 | M1empow & M2empow | 8 | 0,801 | 0,008 | 0,017 |
| Par 2 | M1stress & M2stress | 8 | 0,653 | 0,040 | 0,079 |
| Par 3 | M1depressão & M2depressão | 8 | 0,396 | 0,166 | 0,331 |
| Par 4 | M1ansiedade & M2ansiedade | 8 | 0,254 | 0,272 | 0,544 |
| Par 5 | M1 DASS21 & M2 DASS21 | 8 | 0,623 | 0,049 | 0,099 |
Verifica-se que p é menor que 0,05 no empowerment, na dimensão Stresse e no total da DASS-21, pelo que teremos de rejeitar a hipótese nula (Teixeira, 2018), ou seja o programa de aconselhamento provocou alterações no empowerment e na DASS-21 (dimensão stress).
Sendo um estudo piloto, com uma amostra pequena, pelo que para haver significância estatística o tamanho amostral deve ter “poder” (Dutra & Reis, 2016). Neste caso o teste de significância da hipótese nula fornece informação suficiente para se aceitar, pois, informa que o efeito existe, mas não o tamanho do efeito. O tamanho do efeito informa a extensão, sendo mais resistente às influências do tamanho amostral mais pequeno (Dutra & Reis, 2016), sendo que com o d de Cohen revela efeito médio (0,56) no stress, efeito alto no empowerment (0,96) e na totalidade da DASS-21 (0,69) e efeito baixo nos fatores da DASS-21 (depressão e ansiedade), comprovando que apesar da amostra pequena, o programa teve efeito.
Relativamente à correlação de Pearson que indica se as variáveis estão relacionadas entre elas, verifica-se que a DASS-21 está inversamente relacionada com o empowerment (Quadro 4), o que significa que quanto mais empoderadas estão as mulheres menos ansiedade, stresse e depressão apresentam.
Quadro 4 Correlação entre Empowerment e DASS-21
| M1 Empow | M1 DASS21 | M2 Empow | M2 DASS-21 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| M1 Empow | Correlação de Pearson | 1 | -0,563 | 1 | -0,281 |
| Sig. (2 extremidades) | 0,146 | 0,500 | |||
| N | 8 | 8 | 8 | 8 | |
| M1 DASS 21 | Correlação de Pearson | -0,563 | 1 | -0,281 | 1 |
| Sig. (2 extremidades) | 0,146 | 0,500 | |||
| N | 8 | 8 | 8 | 8 | |
No momento 1 a correlação entre as duas variáveis apresenta-se como correlação moderada (-0,563) e no momento 2 já se torna numa correlação fraca (- 0,281).
Analisando cada dimensão da DASS-21 e o empowerment, verifica-se que se encontram inversamente relacionadas, assim, no momento 1 o empowerment teve correlação forte e inversa com a depressão (-0,796), correlação forte da ansiedade (0,866) e do stresse (0,907) com a depressão. No momento 2 o empowerment acabou por evidenciar correlações inversas e fracas com a depressão (- 0,191) e o stresse (- 0,403).
3. Discussão
Não existem estudos em Portugal que evidenciem a relação do aconselhamento com o empoderamento na grávida, pelo que se torna difícil comparar resultados. Além do estudo da validação da escala do Empowerment da Grávida, encontrou-se um estudo de Faroleira (2021), com uma amostra de 69 grávidas, onde se verificou que o empoderamento era em média de 83,7 (dp- 7,75), e após o curso de preparação para o parto os valores do empoderamento passaram a ser de 85,7 (dp - 7,09) estando o estudo de acordo com os valores obtidos por aquele autor. Sendo uma conclusão desse mesmo estudo, o acesso às informações durante o pré-natal constitui-se um recurso para o aumento do empowerment da grávida (Faroleira, 2021)
Prata (2009) refere que após o aconselhamento estruturado, os níveis de autoestima e o grau de conhecimentos tendem a aumentar, enquanto o nível de stresse e de ansiedade diminuem. É expectável que os níveis de stresse e de ansiedade aumentem no 3º trimestre devido à aproximação do parto (Alaem et al.,2019), verificando-se neste estudo uma diminuição do stresse, mas um aumento da ansiedade, manifestado oralmente pelas mulheres, nomeadamente do medo do parto, da dor e do parto por cesariana.
No final da gestação a grávida vive um período de tristeza associado à perda de posição perante a sociedade e a si mesma (Pedreira & Leal, 2015), mas também em relação a si e ao bebé imaginário, podendo ser uma forma de proteção de possíveis deceções quando for confrontada com o bebé real (Pedreira & Leal, 2015), o que pode ser observado pela diminuição (Quadro 2) da dimensão - Previsão do futuro da escala de Empowerment na gravidez no momento 2.
Relativamente à correlação entre as variáveis Empowerment e DASS-21, em que estão inversamente relacionadas, ou seja, quanto mais empoderadas as mulheres estiverem menos ansiedade, depressão e stresse sentiram, Ferreira e Silva (2020) referem que grávidas com maiores níveis de literacia em saúde têm maior capacidade de resposta a acontecimentos adversos, têm facilidade em interpretar informações e em tomar decisões saudáveis.
Nas correlações realizadas com as dimensões da DASS-21 e estando inversamente relacionadas com o Empowerment, pode-se afirmar que as mulheres mais empoderadas têm menos probabilidades de desenvolver depressão e ansiedade, estando o stresse com uma correlação fraca, o que pode ser explicado pelo aumento do stress neste último trimestre de gravidez como já foi referido anteriormente (Alaem et al., 2019).
O feedback das mulheres ao programa foi muito positivo, referindo sentirem-se acompanhadas, ouvidas, perceberem as emoções naturais de uma gravidez, a importância do companheiro e as suas emoções e iniciarem a rede de apoio para quando o bebé nasce.
Apesar de se registar menos duas mulheres na avaliação final (Momento 2), os números correspondem ao número de participantes que o grupo deveria de ter 8-10, tal como referido pela Scoping Review (Alves et al., 2023) e pelo painel de peritos.
Conclusão
Apesar de ser um estudo piloto com uma amostra reduzida, correspondendo a um grupo de mulheres grávidas, permitiu validar o programa de aconselhamento em enfermagem de saúde mental perinatal e demonstrar que o aconselhamento psicoeducacional empoderou as mulheres grávidas e diminuiu o stresse, e a probabilidade de desenvolverem depressão.
Do conhecimento do investigador este é um estudo único em Portugal que permite demonstrar a importância do aconselhamento na saúde mental perinatal, evidenciando a importância que o EESMP tem na transição para a parentalidade, na promoção da saúde mental perinatal, prevenindo perturbações mentais mais tardias.
Sugere-se uma antecipação das sessões do programa, para que todas as mulheres consigam estar presentes no programa até ao final. E apesar do follow-up do programa estar de acordo com as guidelines do rastreio da depressão pós-parto, este deve ser realizado pelas 6-8 semanas após parto.
Seria pertinente avançar para um Randomized Control Trial e validar o programa de aconselhamento em enfermagem de saúde mental perinatal com uma amostra maior.
Demonstra-se a importância da enfermagem de saúde mental perinatal na promoção da saúde da mulher e o contributo do EESMP na capacitação, na mudança de comportamento e na literacia neste período tão específico do ciclo vital.
O estudo demonstra a efetividade do programa de aconselhamento e de psicoeducação nos cuidados de saúde primários, revelando maior capacitação e facilidade de adaptação ao processo de transição para a maternidade.
Agradecimentos
Agradece-se às Mulheres que se disponibilizaram de imediato a participar no estudo piloto, às colegas de Saúde Materna Elizabete Bateira, Maria Andrade e Wilma Lopes pelo apoio incondicional. À Unidade de Cuidados na Comunidade da Boavista e ao CCSP Porto Ocidental / ULS Santo António por todo o crescimento que proporcionaram à investigadora.
Contribuições dos autores
Conceptualização, S.A.; tratamento de dados, S.A.; análise formal S.A. e I.R.; investigação, S.A.; metodologia S.A.; administração do projeto, S.A., I.R., M.N. e C.S.; recursos, S.A. e I.R.; programas, S.A.; supervisão, I.R., M.N. e C.S.; validação, S.A., I.R., M.N. e C.S.; visualização S.A. e I.R.; redação - preparação do rascunho original, S.A.; redação - revisão e edição, S.A., I.R., M.N. e C.S.
