Estratégia de pesquisa e identificação dos estudos

A estratégia de pesquisa incluiu estudos publicados e não publicados, e foi constituída por três passos: 1) Pesquisa inicial limitada nas bases de dados MEDLINE (via PubMed) e CINAHL (via EBSCO), seguindo-se uma análise de palavras de texto nos títulos e resumos e dos termos de índice usados para descrever o artigo; 2) Segunda pesquisa usando todas as palavras-chave e termos de índice identificados, em todas as bases de dados incluídas (Tabela 1); 3) As referências bibliográficas dos artigos incluídos foram analisadas para identificar estudos adicionais. Foram considerados para inclusão nesta revisão estudos escritos em inglês, espanhol e português, no intervalo temporal de 5 anos (2015-2020). Este limite temporal foi estabelecido com o intuito de obter a evidência científica mais atualizada, uma vez que foi identificada uma revisão realizada neste âmbito, datada de 2016 (^{Porto & Marziale, 2016}).

A relevância dos artigos para a revisão foi analisada por dois revisores independentes, com base nas informações fornecidas no título e resumo. O artigo completo foi recuperado para todos os estudos que cumpriam os critérios de inclusão da revisão. Sempre que os revisores tiveram dúvidas sobre a relevância de um estudo a partir do resumo, o artigo completo foi recuperado. Dois revisores examinaram, de forma independente, o texto completo dos artigos para verificar se cumpriam os critérios de inclusão. Desacordos entre os revisores foram resolvidos com um terceiro revisor.

Estudos identificados a partir de listas de referência foram avaliados quanto à relevância com base no seu título e resumo.

Extração de dados

A extração de dados foi realizada por dois revisores independentes, com recurso a um instrumento desenvolvido pelos investigadores, alinhado com o objetivo e questões de revisão. Desacordos entre os revisores foram resolvidos através de discussão ou com um terceiro revisor. Quando surgiu a necessidade de esclarecimentos adicionais os autores dos artigos foram contactados.

Fatores promotores da adesão ao uso de equipamentos de proteção individual

O estudo de ^{Baduge et al. (2017}) foca a responsabilidade profissional dos enfermeiros como fator promotor da adesão ao uso de EPIs, de modo a salvaguardarem os indivíduos a quem prestam cuidados de saúde, o ambiente, a comunidade e a si.

Com efeito, preconiza-se que a prestação de cuidados de enfermagem deve assentar no conhecimento científico e na avaliação sistemática de melhores práticas clínicas. Particularmente, é expectável que o enfermeiro reflita de forma crítica e sustentada sobre as práticas de enfermagem que possam comprometer a segurança do indivíduo (^{Ordem dos Enfermeiros (OE), 2015}). Deste modo, e tendo por base a importância do uso de EPIs na prevenção da disseminação da contaminação e na segurança do utente, a adesão aos EPIs surge como fator intimamente relacionado com a responsabilidade profissional do enfermeiro.

Ainda no estudo de Baduge et al. (²⁰¹⁷), a responsabilidade para com a comunidade e com a família constituem fatores promotores da adesão ao uso de EPIs. O estudo realizado por Fernandes et al. (²⁰¹⁷), embora realizado noutro contexto, corrobora as responsabilidades profissional, particularizando a segurança do utente, e com a comunidade e, consequentemente, familiar, como essenciais na prestação de cuidados de saúde seguros, com recurso a EPIs.

Os enfermeiros devem usar EPIs conscientes da vulnerabilidade a que as pessoas a quem prestam cuidados estão sujeitos, a fim de reduzir potenciais danos e promover o bem-estar dessas. Assim, a aquisição de conhecimento pertinente aos EPIs pode contribuir para o cumprimento da prática clínica assente nos princípios que regulam a profissão, como, para a perceção e interiorização da importância do uso de EPIs.

Efetivamente o conhecimento dos enfermeiros acerca das repercussões associadas à não adesão ao uso de EPIs constitui um fator promotor à adesão destes (^{Baduge et al., 2017}). Também no estudo de Fernandes et al. (²⁰¹⁷) foi identificada uma associação entre os conhecimentos que os profissionais de enfermagem são detentores e os fatores já mencionados, indicando que os primeiros são claramente promotores de comportamentos responsáveis acerca da adesão ao uso de EPIs.

Igualmente, o estudo de Peponis et al. (²⁰¹⁶) evidencia a importância do investimento na educação dos profissionais de saúde para promover o uso de EPIs, tendo a adesão aos EPIs aumentado após uma intervenção educacional. Contudo, os dados obtidos, em particular, a diminuição da adesão a determinados EPIs pelos enfermeiros, permitem sugerir que seria adequado desenhar intervenções educacionais específicas para cada subgrupo profissional, de modo a alcançar uma maior adesão ao uso de todos os EPIs.

Porto e Marziale (²⁰¹⁵), corroboram o supracitado ao constatarem que as intervenções educacionais são frequentemente consideradas, em diferentes contextos, incluindo o SU, como medidas promotoras da adesão aos EPIs. As mesmas constatam, ainda, que a inclusão de outros temas para além dos EPIs, como a perceção do risco potencial de exposição e as normas que regulamentam o trabalho em saúde, nas intervenções educacionais, é promotora de uma maior adesão aos EPIs, nomeadamente no SU (^{Porto & Marziale, 2015}). No entanto, o estudo realizado por Morioka et al. (²⁰¹⁹), ainda que realizado num contexto distinto ao contexto em estudo, revela que a educação, só por si, não é suficiente, já que existe evidência de que certas intervenções educacionais falharam em aumentar a adesão ao uso dos EPIs. Assim, é necessário, através da realização de outros estudos primários, identificar a priori quais as metodologias e/ou intervenções educacionais eficazes para aumentar a adesão ao uso de EPIs.

Associado à intervenção educativa, surge o feedback em tempo real, fornecido pelos colegas, que também se apresenta como uma estratégia promotora da adesão ao uso de EPIs (^{Peponis et al., 2016}). Num ambiente onde os colegas de equipa se incentivam e relembram, continuamente, para aderirem aos EPIs, a relutância tende a desaparecer, para além de combater problemas como o esquecimento, que foi indicando pelos autores como um dos motivos para a fraca adesão aos EPIs pelos enfermeiros (^{Peponis et al. 2016}).

Em síntese, os fatores identificados encontram-se interligados. Em enfermagem, existe uma necessidade constante de atualização dos conhecimentos existentes, a qual constitui uma responsabilidade dos enfermeiros. Ainda, o feedback implica conhecimento por parte dos enfermeiros, invocando a responsabilidade do enfermeiro de manter um ambiente seguro, e de contribuir para a promoção da saúde dos colegas de trabalho e do próprio.

Fatores inibidores da adesão ao uso de equipamentos de proteção individual

Foi possível identificar no artigo de Baduge et al. (²⁰¹⁷) que a idade do enfermeiro e as patologias desse, por vezes, consequentes da primeira, inibem a adesão ao uso de EPIs, devido à dificuldade acrescida que a colocação e remoção desses representa. Adjacente a este aspeto, foi identificada a experiência profissional como um fator inibidor da adesão ao uso de EPIs. Silva et al. (²⁰¹⁹) constataram, em diversos contextos, incluindo o SU, que os anos de prática clínica constituem um fator inibidor da adesão ao uso de EPIs, provocado pelo excesso de autoconfiança que os enfermeiros adquirem com a experiência profissional. Esta confiança excessiva surge com a habilidade e agilidade crescentes na prestação de cuidados, o que, consequentemente, promove o pensamento da possibilidade de realizar procedimentos de forma rápida e segura sem recurso aos EPIs adequados.

Outro fator identificado foram as patologias dos enfermeiros, havendo relatos de que patologias limitantes fazem com que os enfermeiros não se sintam motivados a aderir à utilização dos EPIs, devido às dificuldades inerentes à paramentação (^{Baduge et al., 2017}). Este fator encontra-se intimamente relacionado com a idade, uma vez que as patologias limitantes identificadas frequentemente advêm do aumento dessa.

A educação e o conhecimento potenciam a utilização dos EPIs. Proporcionalmente, a falta de conhecimento sobre a utilização de EPIs é fator inibidor da adesão ao uso destes (^{Baduge et al., 2017}). Também Yuliana (²⁰¹⁸) concluiu que quando o nível de conhecimento é inferior existe uma menor adesão aos EPIs. Importa, também, referir que a falta de conhecimento pode levar a falsas crenças, comprometendo a segurança dos cuidados (^{Peponis et al., 2016}).

Porto e Marziale (²⁰¹⁵) identificaram um déficit de conhecimento sobre as PBCI e os EPIs, nomeadamente sobre o uso de EPIs e a importância da sua utilização, por parte dos enfermeiros de vários contextos clínicos, sendo que, em alguns desses estudos, a falta de conhecimento foi reconhecida como o motivo da reduzida adesão aos mesmos. Morioka et al. (²⁰¹⁹), identificaram também a falta de conhecimento como um fator inibidor da adesão aos EPIs, constatando que os enfermeiros consideram as PBCI como fundamentais na presença de sinais sugestivos ou de diagnóstico de infeção, mas que podem ser suspensas quando não existe infeção.

Assim, apesar da evidência anteriormente plasmada não se restringir ao contexto do SU, está claro que há uma necessidade de investir na formação dos enfermeiros, combatendo a falta de conhecimento. Providenciar informação nesta área é visto como um desafio, mas métodos alternativos como packs de aprendizagem digitais podem ser uma mais-valia. É, ainda, preciso estabelecer protocolos internos e divulgar os mesmos para que os enfermeiros possam ter acesso a esses e conhecimento sobre como atuar perante os mesmos. Os fluxogramas e guidelines de fontes internacionalmente reconhecidas são, também, uma opção para adquirir ou solidificar conhecimento sobre os EPIs (^{Brown et al., 2019}; ^{Porto & Marziale, 2015}).

Outro dado relevante prende-se com a falta de treino sobre a utilização de EPIs e com falta de avaliação da adesão e da sua utilização correta (^{Baduge et al., 2017}). Neste sentido, protocolos que visem a melhoria à adesão dos EPIs devem incluir o treino e a avaliação, além da educação e demonstração (^{Reddy et al., 2019}).

A insegurança em relação à utilização dos EPIs também pode inibir a utilização dos EPIs pelos enfermeiros, existindo relatos de que os mesmos não se sentem seguros no cumprimento dos protocolos de prevenção de infeção e na utilização dos EPIs (^{Baduge et al., 2017}). Esta problemática poderá, de alguma forma, ser consequência da falta de conhecimento e treino. No entanto, mais estudos teriam de ser realizados para testarem a veracidade desta hipótese.

Ainda, Peponis et al. (²⁰¹⁶) identificam a falta de tempo, o esquecimento e a falta de avaliação do risco potencial de exposição como fatores que inibem a adesão ao uso de EPIs. A revisão realizada por Porto e Marziale (²⁰¹⁵) corrobora o esquecimento como fator inibidor da adesão ao uso de EPIs e identifica, do mesmo modo, fatores como o número insuficiente de enfermeiros e a sobrecarga de trabalho. Embora estes últimos não corroborem diretamente os fatores identificados por Peponis et al. (²⁰¹⁹), podem desencadear uma cascata de falta de tempo e esquecimento dos enfermeiros. Diversos estudos (^{Henderson et al., 2020}; ^{Morioka et al., 2020}), ainda que noutros contextos, corroboram a falta de tempo como fator inibidor, sendo categorizado por Henderson et al. (²⁰²⁰) como falta de recursos humanos.

Relativamente à falta de avaliação do risco potencial de exposição, este fator é corroborado como inibidor da adesão ao uso de EPIs por vários estudos (^{Brown et al., 2019}; ^{Harrod et al., 2019}; ^{Porto & Marziale, 2015}). Harrod et al. (²⁰¹⁹), constata que os enfermeiros sentem que estão constantemente em risco de exposição, independentemente das precauções adotadas e, ainda, que a exposição permanente promove a sua imunidade fazendo com que os mesmos não adotem estratégias preventivas. Em última análise, este último fator poderá surgir associado à falta de tempo e de conhecimento do enfermeiro, assim como ao excesso de autoconfiança, fator promotor da adesão a comportamentos não preventivos.

Relativamente às limitações dos estudos incluídos, embora a qualidade metodológica dos estudos incluídos não tenha sido realizada, uma vez que não é um passo preconizado nas scoping reviews, algumas indicações devem ser mencionadas, de modo a fornecer informações para futuros estudos.

No artigo de Peponis et al. (²⁰¹⁶) verificou-se a possibilidade de ter ocorrido o efeito Hawthorne. Permanecem as incertezas da duração da adesão ao uso de EPIs, atingida no fim do estudo, e da influência do turno realizado nos dados obtidos, sendo que as observações foram realizadas maioritariamente durante o dia.

Relativamente ao artigo de Baduge et al. (²⁰¹⁷), verificaram-se limitações ao nível do tamanho reduzido (13 enfermeiros) e na homogeneidade (sexo feminino) da amostra.

Em ambos os artigos, evidenciou-se uma limitação geográfica que compromete a extrapolação dos resultados e, inclusive, para outros contextos, uma vez que ambos são conduzidos em contextos reduzidos.

No que concerne às limitações da presente scoping review, dado que no desenvolvimento de scoping reviews não é preconizada a avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, na presente revisão não são apresentadas implicações para a prática clínica. Adicionalmente, só foram incluídos estudos nos idiomas português, inglês e espanhol, podendo eventualmente existir artigos relevantes para esta revisão, noutros idiomas. Por último, outra limitação prende-se com o número de bases de dados pesquisadas. A inclusão de outras bases poderia, eventualmente, traduzir-se na inclusão de outros artigos relevantes para esta revisão.

Como implicações para a investigação, o mapeamento realizado pode ser utilizado como base para o planeamento e desenvolvimento de intervenções dirigidas ao aumento da adesão ao uso de EPIs, pelos enfermeiros do SU, enfatizando o que se consideram os fatores promotores da sua adesão e tentando contornar os fatores inibidores.

Não obstante, dada a importância amplamente descrita sobre a utilização dos EPIs no contexto do SU, mais estudos, de cariz quantitativo e qualitativo, acerca dos fatores promotores e inibidores do uso de EPIs no SU precisam de ser realizados. Futuros estudos deverão recorrer a uma amostra maior.