Introdução

A doença renal crónica (DRC) é, hoje, um assunto de elevada importância. É uma doença que provoca a perda lenta, progressiva e irreversível da função dos rins. Para além de um problema médico é também e simultaneamente um problema de saúde pública (^{Nolasco et al., 2017}). Em estádio avançado da DRC, o doente fica dependente de um tratamento de substituição da função renal. A hemodiálise é o tratamento de eleição e o mais frequente, para tal, os doentes renais crónicos têm de realizar um acesso vascular e a construção de fístula arteriovenosa (FAV) é o acesso vascular preferencial, porque é o seguro e o mais duradouro para a realização da hemodiálise (^{Pereira, 2018}). A FAV requer cuidados de enfermagem diretos, mas também cuidados a adotar por parte do doente, nomeadamente ao nível da prevenção da infeção e trombose do acesso vascular (^{Clementino et al., 2018}). É, da responsabilidade do enfermeiro do doente renal crónico, em hemodiálise, capacitar o mesmo para comportamentos de autocuidado, informando-o e ensinando-o sobre os cuidados a ter com a FAV, por forma a que esta funcione eficazmente (^{Sousa et al., 2015}). Assim, o presente estudo tem como objetivo analisar os comportamentos de autocuidado à fístula arteriovenosa da pessoa em programa de hemodiálise.

Enquadramento

A DRC traduz-se numa lesão renal que origina uma perda progressiva e irreversível da função renal, glomerular, tubular e endócrina, evoluindo ao longo de estádios (^{Mira et al., 2017}; ^{Ordem dos Enfermeiros [OE], 2016}). O rim é um órgão vital e essencial na homeostase corporal e na manutenção do estado do equilíbrio do ambiente celular interno (^{Mira et al., 2017}). Quando este deixa de funcionar, e é incapaz de manter a homeostasia interna, exige, na maioria dos casos, um tratamento de substituição da função renal sendo a hemodiálise o tratamento de eleição e o mais frequente (^{Fielding, 2019}). Atualmente, a FAV é o acesso vascular mais indicado para a realização de hemodiálise, sendo considerado, pelas guidelines internacionais, como seja a National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQUI), o tratamento gold standard (^{Iglesias et al., 2016}). A sua criação ocorre através de intervenção cirúrgica, onde se realiza a anastomose subcutânea de uma artéria a uma veia de grande calibre (^{OE, 2016}). Construir uma FAV, que funcione bem, não é tarefa fácil, e deve ser construída com antecedência, de preferência, seis meses antes da primeira utilização (^{Iglesias et al., 2016}). As complicações da FAV constituem uma das mais importantes causas de morbilidade dos doentes em programa de hemodiálise, sendo responsáveis por elevados custo do tratamento da DRC. São várias as complicações relacionadas com a FAV, nomeadamente: a estenose; a trombose do acesso vascular e o aneurisma, complicações cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, e a síndrome de roubo (^{Iglesias et al., 2016}). O enfermeiro que acompanha o doente renal em programa de hemodiálise tem uma ação essencial na prestação de cuidados, de enfermagem, específicos em relação às técnicas dialíticas. Para além destas técnicas, o enfermeiro deve ser capaz de, simultaneamente, implementar e desenvolver com o doente renal crónico, em hemodiálise, mecanismos que o capacitem comportamentos de autocuidado à FAV, otimizando-a e prevenindo complicações como a infeção e a trombose (^{Clementino et al., 2018}; ^{Sousa et al., 2015}). Este autocuidado, traduz-se em comportamentos espontâneos e propositados por parte do doente e que tem como objetivo a promoção da saúde e do bem-estar e o bom funcionamento do acesso vascular. Pelo que é de todo importante que o doente renal crónico saiba os comportamentos que deve ter para manter o acesso vascular otimizado e em bom estado (^{Sousa, et al., 2015}). É evidente e emergente a necessidade de implementar medidas ou estratégias capazes de promover comportamentos de autocuidado com a FAV, de modo a impedir e/ou identificar precocemente complicações com a FAV e aumentar a qualidade de vida do doente (^{Sousa, 2012}).

Questão de investigação

Quais os comportamentos de autocuidado com a fístula arteriovenosa da pessoa em programa de hemodiálise?

Metodologia

Realizámos um estudo transversal analítico. A população foi constituída por 218 doentes renais crónicos em programa de hemodiálise. Para a obtenção da amostra definimos como critérios de inclusão: ser doente renal crónico em programa de hemodiálise; possuir FAV e possuir capacidade cognitiva de compreensão das perguntas do questionário, avaliada através da aplicação de um Teste de Diminuição Cognitiva de Cinco Itens. Após a aplicação destes critérios, obtivemos uma amostra de 131 participantes. Como instrumento de recolha de dados, recorremos ao formulário, constituído por três partes: a primeira diz respeito à caracterização sociodemográfica dos participantes, sexo, idade, estado civil, grau de escolaridade, situação profissional, rendimento mensal; a segunda à caracterização clínica, causa da doença renal crónica, tempo de realização de hemodiálise, duração da sessão de hemodiálise, tempo de construção de FAV atual, FAV anteriores e agente de ensinamento; a terceira parte inclui a Escala de Avaliação de Comportamentos de Autocuidado com a Fístula Arteriovenosa em Hemodiálise (ECAHD-FAV) de Sousa et al., (²⁰¹⁵), validada para a população portuguesa, com resposta pontuada numa escala tipo Likert de cinco valores, em que 1 = Nunca, 2 = Raramente, 3 = Às vezes, 4 = Muitas Vezes e 5 = Sempre, entendendo-se por sempre o melhor cuidado, de Sousa et. Al. (2015). A ECAHD-FAV é composta por dois domínios ou subescalas: A subescala Gestão de Sinais e Sintomas avalia os comportamentos de autocuidado que a pessoa desempenha para reconhecer alterações no funcionamento da FAV. É constituída pelos itens 1, 3, 6, 11, 13 e 16. A subescala Prevenção de Complicações agrupa itens associados aos comportamentos de autocuidado para prevenir ou detetar complicações da FAV, incluindo infeção, trombose e síndrome de roubo. É constituída pelos itens 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12*, 14 e 15. O item 12 é recodificado. Quanto mais elevada for a soma da pontuação das respostas dadas, mais comportamentos adequados de autocuidado a pessoa terá com a sua FAV. Um score global sobre comportamentos de autocuidado com a FAV é produzido a partir do conjunto de 16 itens distribuídos pelos seus dois domínios. Os resultados estão organizados de modo a permitirem gerar um score global da ECAHD-FAV e por domínios. Para possibilitar a comparabilidade entre as mesmas, tendo em atenção que o número de itens é diferente nas duas subescalas, os scores foram linearmente transformados em intervalos entre 1 e 100 pontos. Nesta medida, a valores médios mais elevados corresponde uma melhor perceção sobre o autocuidado da FAV seguindo o mesmo sentido as suas subescalas, que serão calculados através das fórmulas que em seguida se apresentam.

Para a realização do estudo, foi solicitada autorização ao autor da escala e o estudo foi submetido à apreciação e autorização da comissão de ética, obtendo parecer favorável com o nº 56/2021. A recolha de dados foi realizada pela investigadora, que se deslocou, a cada uma das clinicas, após planificação, previamente agendada e acordada, com os responsáveis. Esta iniciou-se 1 hora e 30 minutos após o início do ciclo dialítico e terminou 30 minutos antes de fecho, de forma a não interferir com período de maiores cuidados ao doente em hemodiálise, inicio e fim de ciclo. Antes de iniciar a recolha de dados, era dado conhecimento do estudo aos participantes e solicitada a sua colaboração, bem como avaliada a capacidade cognitiva para a sua participação, através de questões simples, como: em que ano estamos? em que mês estamos? que horas são? contar na ordem inversa de 20 para 1 e diga os meses na ordem inversa. Posteriormente foi assinado o consentimento informado e iniciada a recolha de dados com o preenchimento, pela investigadora do IRD, demorando aproximadamente 10 minutos cada. Cada IRD foi codificado com um número, por ordem sequencial. Após a recolha, estes foram inseridos e analisados, no software IBM SPSS, versão 26.0, pelo número de codificação, por forma a manter o sigilo e anonimato dos participantes. Foram calculadas as frequências absolutas e relativas e média e desvio padrão para as variáveis continuas. Para avaliar a distribuição das variáveis, recorrermos ao teste de Shapiro-Wilk e/ao Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação de médias utilizámos o teste t, ou em alternativa o teste não paramétrico U-Mann-Whitney. Para comparação de três ou mais grupos, utilizou-se o teste Anova e em alternativa, o teste não paramétrico Kruskal-Wallis. Recorreu-se à correlação de Spearman para analisar a correlação entre as variáveis. O valor de significância é de 0,05%.

Resultados

Participaram no estudo 131 DRC distribuídos por 3 clínicas de hemodiálise do norte de Portugal com maior frequência na clínica 3, (39,7%). A maioria, 59,5%, dos inquiridos é do sexo masculino, 58,8% tem idade compreendida entre os 50 e 75 anos de zonas rurais (61,8%), casados/união de facto (63,4 %), a viver com o companheiro ou cônjuge (47,3 %), com o 1º ciclo (55,7%), não ativos (77,1%), rendimentos > 250€ ≤ 530€ (42,0%), a diabetes foi a causa de DRC mais frequente, (29,0%). Fazem hemodiálise entre ≥ 2 > 6 anos (38,2 %), com duração dos ciclos ≥ 240 minutos (85,5%), até 2 anos de construção de FAV (35,9%), sem FVA anterior (69,5%) e FAV perdida por trombose (45,3%; Tabela 1).

Tabela 1: Distribuição das características sociodemográficas e clínicas 

Nota. n = Frequência absoluta; % = Frequência relativa; X = Média; s = Desvio-padrão; FAV = Fístula arteriovenosa.

Observou-se elevada frequência em vários comportamentos de autocuidado, registando score médios acima de 4, ou seja, bom autocuidado, porque se aproxima da score máximo que é 5 (Tabela 2).

Tabela 2: Distribuição dos itens da Escala de Avaliação de Comportamentos de Autocuidado com a Fístula Arteriovenosa em Hemodiálise (ECAHD-FAV) 

Nota. n = Frequência absoluta; % = frequência relativa; X = média; s = Desvio-padrão; * = Item a inverter.

Foram encontradas diferenças, estatisticamente significativas, da escala de autocuidado e do domínio gestão de sinais e sintomas, com o grau académico e o agente de ensinamento (p > 0,005). E diferenças, estatisticamente significativas, entre o domínio, prevenção de complicações com a idade e o grau académico (p < 0,005) (Tabela 3).

Tabela 3: Relação entre os comportamentos de autocuidado com a FAV e as caraterísticas sociodemográficas, clínicas e agente de ensinamento 

Nota. média; s = Desvio-padrão; p = Valor de prova; a = Teste t; b = Teste Anova; c = Teste Kruskal-Wallis; d = Teste Mann-Whitney.

Observamos um score médio de autocuidado de 74,64 ± 15,919. O domínio gestão de sinais e sintomas apresenta o valor mais elevado de autocuidado (85,27 ± 16,459). Verificamos correlação positiva, moderada, estatisticamente significativa, entre o domínio prevenção de complicações e o domínio gestão de sintomas (0,600; p < 0,05) e uma correlação forte, positiva, estatisticamente significativa, entre a escala geral e o domínio da prevenção de complicações (0,953; p = 0,05; Tabela 4).

Tabela 4: Caracterização dos domínios da escala e geral (n = 131) 

Nota. ( (vp) = Coeficiente de correlação de Spearman (valor de prova); ( = Alpha de Cronbach; Min-Max = Mínimo-Máximo; X = média; s = Desvio-padrão.

Discussão

A amostra deste estudo foi maioritariamente composta por indivíduos do sexo masculino, com idade entre os 50 e os 75 anos, com o primeiro ciclo e não são profissionalmente ativos. Dados recentes, de 2020, revelam que a DRC afeta mais as pessoas do sexo masculino e com idades mais avançadas. Dos 12 495 doentes em tratamento de hemodiálise, em Portugal, 38,74% tinham mais de 75 anos (^{Autoridade da Concorrência, 2020}). Também a Sociedade Portuguesa de Nefrologia, revelou que em 2018, os doentes renais crónicos tinham, em média, 68 anos de idade e 59,51% eram homens (^{Autoridade da Concorrência, 2020}), dados corroborados, também pelos estuados de Sousa et al. (²⁰¹⁸) e Sousa et al. (²⁰¹⁷). Quase metade da amostra auferiu rendimentos mensais baixos, entre os 250€ e os 530€. Isto pode dever-se ao facto de Portugal ter uma população com um elevado envelhecimento, principalmente nas zonas rurais e com baixos rendimentos nestas zonas (EAPN Portugal, 2018; ^{Instituto Nacional de Estatística, 2021}). A principal causa da DRC, foi a diabetes e a hipertensão arterial. Portugal, é o país com maior prevalência de diabetes e o terceiro com maior prevalência de hipertensão arterial, na Europa, patologias estas, que estão frequentemente na origem da DRC (^{Nolasco et al., 2017}). Na amostra em estudo, constatou-se que vários participantes tiveram FAV anterior e destes 37,5% tiveram pelo menos duas, perdas, essas, provocadas por trombose e estenose das mesmas. A FAV exige cuidados de enfermagem e autocuidados, principalmente em relação à prevenção da infeção e da trombose (^{Clementino et al., 2018}). Convergindo com a literatura que versa sobre o tema, a trombose e a estenose são as principais complicações que levam a falência da FAV (^{Iglesias et al., 2016}). O enfermeiro foi o agente de ensinamento mais frequente. A ação do enfermeiro no acompanhamento e monitorização do doente renal crónico com FAV em hemodiálise é de extrema importância e faz parte do seu exercício profissional (^{OE, 2016}). Este deve envolver o doente no tratamento dialítico, negociando e revendo novas estratégias de intervenção, propondo programas de hemodiálise no domicilio, facilitando e promovendo a articulação entre unidades de tratamento dialítico e fazendo a gestão de recurso humanos e materiais de forma a responder às reais necessidades da pessoa em hemodiálise e realizando educação para a saúde para o autocuidado à FAV (^{OE, 2016}). O enfermeiro que acompanha o doente renal, em programa de hemodiálise, desempenha um papel fulcral na prestação de cuidados específicos no que respeita às técnicas dialíticas, mas também em relação ao desenvolvimento de estratégias para capacitar o doente renal crónico em programa de hemodiálise para o desenvolvimento de comportamentos do autocuidado (^{Clementino et al., 2018}). A este respeito, o estudo de Sousa et al. (²⁰¹³) remete para a importância das ações que promovem o autocuidado à FAV, registando maior predomínio, destas, no período pós construção da FAV. Assim, considera-se vital a conceptualização dos cuidados de enfermagem que visem desenvolvimento de elevados padrões de qualidade dos cuidados a estes doentes (^{Feitoza et al., 2019}; ^{OE, 2016}). É igualmente importante, a criação de estruturas próprias onde se possam prestar cuidados individualizados e sistematizados facilitadores do desenvolvimento de aprendizagens e obtenção de competências de autocuidado à FAV e, concomitantemente, a identificação, diagnóstico e intervenção precoce de alterações com a mesma, contribuindo para o aumentando longevidade da mesma (^{Sousa, 2012}). Face aos resultados obtidos em relação à ECAH-FAV, foi possível verificar que os inquiridos apresentam comportamentos adequados relativamente à gestão e prevenção de complicações com a FAV, o que indica que estes têm conhecimento dos comportamentos de autocuidado que devem ter para reconhecer as alterações que possam ocorrer no funcionamento da FAV e que sabem os comportamentos de autocuidado que devem adotar para prevenir ou detetar complicações da FAV. Além disso, constatou-se que os domínios da escala - gestão de sinais e sintomas, prevenção de complicações e escala geral - estão moderadamente correlacionados, positivamente, sendo que a escala geral e o domínio da prevenção de complicações estão fortemente correlacionados. Estes resultados vão ao encontro dos resultados obtidos por Pereira (²⁰¹⁸), onde identificou bons níveis de conhecimentos e de comportamentos de autocuidado com a FAV, em particular na prevenção, monitorização e identificação de sinais e sintomas de complicações. Contudo, Sousa et al. (²⁰¹⁷), que se focaram em avaliar a frequência do autocuidado e os fatores que influenciam a sua frequência, evidenciou uma frequência do autocuidado inferior ao esperado e abaixo de um padrão adequado. Tal como Sousa (²⁰¹²), Sousa et al. (²⁰¹⁷), evidenciam necessidade e a importância de programas de educação que promovam os comportamentos de autocuidado com a FAV. A mesma ideia é reforçada por Sousa et al. (²⁰²⁰), que, ao avaliar a eficácia de uma intervenção estruturada sobre a frequência de comportamentos de autocuidado com a FAV por doentes em hemodiálise, verificaram que os pacientes submetidos a uma intervenção estruturada de autocuidado com a FAV apresentaram melhores comportamentos gerais de autocuidado e melhor autocuidado no que concerne à manutenção de sinais, sintomas e prevenção de complicações. Analisando-se a relação do comportamento do cuidado com a FAV com as características sociodemográficas e clínicas dos inquiridos, assim como com a obtenção dos ensinamentos, constatou-se, para o sexo, que os resultados médios obtidos pelas mulheres para o comportamento global com a FAV, gestão de sinais e sintomas e prevenção de complicações, foi mais elevado. Também no estudo de Sousa et al. (²⁰¹⁷), os comportamentos de autocuidado, associaram-se, com o sexo feminino, etiologia da DRC (como a hipertensão, rins policísticos e outras doenças renais) e duração da FAV. Similarmente, Sousa et al. (²⁰¹⁸), ao identificarem perfis de comportamento de autocuidado clinicamente significativos em doentes em hemodiálise, verificaram que os homens se enquadram no perfil de autocuidado moderado, enquanto que as mulheres se enquadram no perfil de autocuidado elevado, apresentando comportamentos de autocuidado elevados ao nível da prevenção de complicações. As mulheres têm resultados mais elevados de comportamento global com a FAV, gestão de sinais e sintomas e prevenção de complicações. As mulheres estão intrinsecamente ligadas ao cuidar, preocupando-se mais com as questões de saúde em comparação com os homens que assumem um papel social de invulnerável o que os expõe mais a situações de risco (^{Sousa et al., 2017}). Os participantes com sessão de hemodiálise inferior a 240 minutos apresentaram melhores resultados comportamentais no autocuidado com a FAV. Isto pode dever-se a uma maior adesão às medidas preventivas das complicações renais, como a alimentação, o exercício e mesmo o autocuidado com a FAV, evidenciando maior preocupação e consequentemente melhor função renal necessitando de tempos de diálise mais reduzidos (^{Sousa et al., 2018}). Como limitações deste estudo temos a amostra reduzida e concentrada em zonas, predominantemente rurais, do interior Portugal continental e realizado em três clínicas privadas o que não permite inferir para a população em geral.

Conclusão

O autocuidado com a FAV foi em média 74,64 ± 15,919 em 100 pontos. No domínio da escala da gestão de sinais e sintomas, verificámos uma média mais levada e mais baixa para o domínio prevenção de complicações. As mulheres, o grupo etário ente 50 a 65, o casado/união de facto, com o 2º ou 3º Ciclo, ativos, com 530€ a 1000€, com tempo de hemodiálise superior a 6 anos, com tempos de hemodiálise inferior a 240 min e com tempo de realização de FAV superior a 6 anos, apresentam médias de autocuidado mais elevadas. Os comportamentos de autocuidado e o domínio da gestão de sintomas relacionaram-se, com o grau académico e o agente de ensinamento. O domínio da prevenção de complicações, associou-se, à idade e ao grau académico. Assim, sugerimos a implementação e o reforço de intervenções de promoção de comportamentos de autocuidado, adequados, à idade dos doentes, bem como ao género e às habilitações literárias, com maior investimento na educação de pessoas com idades avançadas e do género masculino. Estes programas de educação direcionados para a promoção do autocuidado com a FAV devem existir desde o início do processo, pois denota-se que os resultados de comportamento global com o cuidado da FAV, da gestão de sinais e sintomas e da prevenção de complicações, foram mais expressivos nos indivíduos que realizam hemodiálise há mais de seis anos. É igualmente importante, reforçar a sensibilização dos enfermeiros para esta problemática, bem como a realização de outros estudos com amostras maiores, capazes de produzir generalização para a população em geral.