Método

Trata-se de revisão integrativa da literatura, construída a partir de cinco etapas: definição do problema e da questão norteadora; definição dos critérios de inclusão e exclusão de publicações; busca de estudos primários; avaliação dos estudos encontrados; síntese e apresentação da revisão (^{Mendes et al., 2008}).

Definiu-se como questão norteadora: Quais as intervenções de promoção da saúde mental utilizadas durante a pandemia da COVID-19? A construção da referida questão de pesquisa baseou-se na estratégia População Interesse Contexto (PICo) (^{Lockwood et al., 2017}), sendo P: pessoas em geral; I: Intervenções para promoção da saúde; Co: pandemia da COVID-19.

A busca dos artigos ocorreu no mês de abril de 2020, nas bases de dados: PsycINFO, National Library of Medicine and National Institutes of Health (Medline), Pubmed Central (PMC), Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (Cinahl), Cochrane, Web of Science, Excerpta Medica dataBASE (Embase) e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Os descritores do Medical Subject Headings (MESH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados foram: Mental Health, Health Promotion e Coronavirus. Também foram utilizadas as palavras-chaves Intervention, COVID-19, e SARS-CoV-2, para ampliar os resultados da busca. Assim, realizou-se o seguinte cruzamento: “Mental Health” AND (“Intervention” OR “Health Promotion”) AND (“COVID-19” OR “Coronavirus” OR “SARS-CoV-2”). Destaca-se que a exaustão da busca ocorreu, uma vez que o acesso às bases foi realizado mediante acesso online ao portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), em rede coberta pelo Internet Protocol (IP) da Universidade Federal do Ceará e Universidade Estadual Vale do Acaraú.

Os critérios de inclusão estabelecidos foram: publicações que contemplassem intervenções para promoção da saúde mental realizadas durante a pandemia de COVID-19, publicados sem delineamento de tempo e idioma. Foram excluídos artigos de revisões integrativas e sistemáticas, editorias, teses, dissertações, estudos que não respondessem à questão de pesquisa e os que encontravam-se duplicados.

A busca e seleção dos estudos seguiu os critérios preconizados pela estratégia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (^{Moher et al., 2009}) e foi realizada por três pesquisadores diferentes, separadamente, para identificar possíveis divergências. Procedeu-se inicialmente a leitura de títulos e resumos das publicações na íntegra, para selecionar os que atendiam aos critérios de elegibilidade. Os estudos selecionados foram lidos e analisados na íntegra e seus dados preenchidos em instrumento semiestruturado, que possuía as seguintes variáveis: título, autores, ano e país de publicação, aspectos metodológicos e principais resultados.

Os artigos selecionados foram ainda classificados quanto ao nível de evidência científica, a partir da hierarquização em seis níveis: I. revisão sistemática ou metanálise; II. ensaio clínico randomizado controlado e bem delineado; III. ensaios clínicos sem randomização ou quase experimentais; IV. não experimentais, descritivos ou qualitativos; V. relato de caso ou de experiência; VI. consenso ou opinião de especialistas (^{Stetler et al., 1998}).

Resultados

Foram encontradas 408 publicações, das quais 40 estudos foram excluídos por serem repetidas, 356 por não se relacionarem à temática deste estudo e uma por tratar-se de revisão integrativa. Dessa forma, 10 artigos foram incluídos na amostra final, conforme descreve a Figura 1.

Figura 1 Fluxograma da busca de artigos, conforme as recomendações do PRISMA. 

Todos os estudos foram publicados em 2020 e, desses, seis (60,0%) foram desenvolvidos na China, enquanto os seguintes países desenvolveram um (10,0%), cada: Tunísia, Índia, Estados Unidos e Itália. Quanto ao tipo de estudo, dez (90,0%) foram descritivos, com nível de evidência IV, e um (10,0%) tratou-se de relato de caso, com nível de evidência V.

Observou-se que sete (70,0%) intervenções foram voltadas ao público em geral e aos profissionais de saúde; uma (10,0%) foram direcionadas somente aos profissionais de saúde; uma (10,0%), foi voltada para o público em geral e uma (10,0%) para gestantes. O detalhamento dos estudos, quanto ao país, nível de evidência, características metodológicas e principais resultados, encontra-se apresentado o Tabela 1.

Tabela 1 Síntese dos artigos da amostra. Sobral, CE, Brasil, 2020. 

*Nível de evidência V. **Nível de evidência IV.

Em três (30,0%) estudos abordou-se a utilização de intervenção telefônica e nove (80,0%) a utilização da internet e de recursos virtuais. No tocante ao tipo de intervenção, quatro (40,0%) abordaram as Intervenções em Crises Psicológicas (ICP) e três (30,0%) o suporte psicológico online. As demais intervenções foram: psicoeducação por meio de divulgação de vídeos e materiais educativos nas plataforma digitais, o uso de aplicativo para autoavaliação e prestação de orientações, fortalecimento da espiritualidade; o uso de ferramentas online e planejamento de tarefas, identificação de hobbies, uso de redes sociais, reconhecimento do medo, escrita sobre emoções, meditação, yoga, atividade física, a intervenção psicológica baseada na Terapia Comportamental Dialética e Intervenção de Resiliência Psicológica.

Ademais, dentre as ferramentas online para a avaliação da saúde mental foram pontuadas a escala de estresse percebido, medida do estresse agudo, escala de depressão, escala de ansiedade, escala de qualidade do sono, entre outros, que podem ajudar a compreender como a população responde psicologicamente à crise gerada pela Covid-19 (^{Qiu et al., 2020}).

Em estudo realizado na China, a intervenção psicológica baseada na Terapia Comportamental Dialética foi desempenhada com mulher no final da gestação, mas pode ser aplicada para outros grupos que sofrem tensões psicológicas. Foi conduzida por meio de três sessões terapêuticas, em que desenvolveram-se atividades como treinamento da atenção, relaxamento com exercícios para regulação de emoções negativas, aquisição de habilidades de enfrentamento ao estresse e à angústia e de busca de suporte. Tais ações contribuíram para a expressão de sentimentos, por meio de escuta terapêutica, reflexão dialética de aspectos positivos e negativos da situação atual e para o controle de ansiedade e regulação emocional (^{Huang et al., 2020}).

A Intervenção de Resiliência Psicológica baseou-se em princípios de promoção da resiliência como atenção para o autocuidado psicológico, autoeficácia e conexão social e busca também promover consultas e suporte de saúde mental. Ademais, norteiou-se por três metas: manter o bem-estar e autocuidado em saúde mental dos profissionais, conectá-los a parceiros, à sua unidade/departamento e a consultores de saúde mental, e identificar fatores de risco e comportamentos ineficazes de enfrentamento que podem comprometer o bem-estar mental (^{Albott et al., 2020}).

A intervenção supracitada foi operacionalizada em três níveis de apoio para a promoção da resiliência psicológica pessoal: suporte de pares voltado a ajudar os profissionais a compreenderem emoções uns dos outros se comprometerem com o bem-estar mútuo; suporte de unidades/departamentos específicos para discussão e diálogo com os grupos de trabalho e consultor de saúde mental; suporte individual para cada profissionais com consultores de saúde mental (^{Albott et al., 2020}).

Na China, em resposta as repercussões na saúde mental da população, as intervenções em crises psicológicas foi realizada via consulta telefônica e plataformas via internet, com a divulgação de materiais educativos online para diversos públicos como crianças, adultos e profissionais da saúde, envolvendo a integração das diversas organizações, autoridades e profissionais de saúde (^{Jiang et., 2020}; Li et al., 2020).

Outro estudo desenvolvido na China propôs o desenvolvimento ICP de forma dinâmica e adaptada, de forma que podia ser desempenhada por meio de duas linhas de ação simultâneas: intervenção para o medo da doença, desempenhada principalmente pelas equipes de saúde e assistidas por psicólogos; e intervenção para dificuldade de adaptação realizada por psicólogos, destacando-se que as intervenções para violência e comportamentos suicidas eram conduzidas por psiquiatras (^{Zhang et al., 2020}).

Em consonância, estudo realizado na Tunísia, foi desenvolvido modelo de ICP em quatro etapas: etapa 1: discussão prévia com a Célula de Assistência Psicológica (CAP) e Centro Operações Estratégicas de Saúde (Shoc Room) sobre implementação de plataformas online para atendimento psicológico; etapa 2: recrutamento de profissionais voluntários; etapa 3: coordenação com a associação de estudantes de medicina, Shoc Room e CAP para treinamentos relacionados a avaliação da saúde mental da população e utilização de plataformas de atendimento; e etapa 4: mediação do contato entre pacientes com necessidades de saúde mental e terapeutas (^{Zgueb et al., 2020}).

Além disso, para a prestação de serviços em saúde mental na China, a população afetada pela Covid-19 foi classificada em quatro níveis, tendo em vista a crescente demanda por serviços relacionados a saúde mental e necessidade de estabelecer estratégias e prioridades de cuidado. Tal classificação destacou como prioritária a população mais vulnerável a problemas de saúde mental, em situação grave, e profissionais da saúde da linha de frente do combate a pandemia (nível 1), seguida da população em isolamento social, suspeito da infecção ou com quadros leves da doença (nível 2), dos sujeitos com contatos com as pessoas classificadas nos níveis 1 e 2 e/ou que estiveram envolvidos no combate a pandemia (nível 3), e dos indivíduos atingidos pelas medidas de prevenção e controle do novo coronavírus (nível 4) (^{Jiang et al., 2020}; Li et al., 2020).

Discussão

A partir da análise das publicações, identificou-se que todos os estudos foram desenvolvidos no ano de 2020 e em maioria na China. Tal fato se deve, principalmente, à emergente necessidade de evidências, em tempo hábil, voltadas à mitigação do impacto da pandemia na saúde mental da população, diante das repercussões das diversas medidas de controle e enfrentamento da COVID-19 no país, que foi o primeiro a ser afetado pela doença. Tornou-se, desta maneira, de extrema relevância estruturar e desenvolver intervenções de saúde mental a partir de abordagens inovadoras e diferenciadas, tendo em vista a crescente necessidade de serviços de atendimento psicológico para a população e profissionais da saúde (^{Horesh & Brown, 2020}; ^{Shah et al., 2020}).

Considerando-se a necessidade de se manter o isolamento e distanciamento social, destacaram-se nos estudos as intervenções online focadas na telemedicina, mediadas pelas tecnologias da informação e comunicação. A utilização de tais tecnologias objetivou viabilizar consultas, disponibilização de instrumento para avaliação online da saúde mental, utilização de plataformas digitais e mídias sociais, que proporcionaram resposta em tempo oportuno à maioria da situações de crises psicológicas, de forma que a internet foi integrada aos processos de intervenção para oferecer suporte social, planos de cuidado e reabilitação da saúde mental, para a população em distanciamento social e quarentena domiciliar (^{Jiang et al., 2020}; ^{Li et al., 2020}; ^{Orrù et al., 2020}; ^{Qiu et al., 2020}; ^{Zgueb et al., 2020}; ^{Zhang et al., 2020}).

Pontuou-se também nos estudos que as pessoas e profissionais podem utilizar estas ferramentas em associação a outras estratégias de enfrentamento como relaxamento, meditação, yoga, espiritualidade, prática de atividade física, sono adequado e alimentação saudável, planejamento das atividades diárias, interação com amigos e familiares pelas redes sociais, registro escrito sobres as próprias emoções, dentre outros, que contribuem com o autocuidado, resiliência e enfrentamento ao estresse e isolamento social (^{Graham et al.,2020}; ^{Hiremath et al., 2020}). Estas estratégias de autocuidado podem ser potencializadas por meio de orientações e consultas psicológicas online, de forma a facilitar o enfrentamento aos sintomas psicológicos.

Destacaram-se também a Intervenção de Resiliência Psicológica e intervenção psicológica baseada na Teoria Comportamental Dialética desenvolvidas no âmbito hospitalar, que buscaram promover a autorregulação emocional, preparação para gerenciamento de sintomas e estratégias de autocuidado, contribuindo para melhora na atenção plena, no otimismo, na busca de suporte emocional e no enfrentamento ativo (^{Albott et al., 2020}; ^{Huang et al., 2020}).

Além do mais, coadjuvaram com as intervenções supracitadas os modelos de ICP, que foram desenvolvido com esforços integrados de governos, autoridades, órgão e profissionais de saúde, com organização prévia e garantias de financiamento, em que governos atuaram como coordenadores dos serviços que foram desempenhados por equipes de especialistas, equipes de psicólogos assistenciais e voluntários da comunidade, capacitados por treinamento prévio (^{Li et al., 2020}; ^{Jiang et al., 2020}; ^{Zgueb et al., 2020}; ^{Zhang et al., 2020}).

As estratégias de planejamento abordadas nos estudos, como integração dos diversos atores da saúde, utilização de recursos tecnológicos existentes, divulgação e disponibilização de canais online de atendimento psicológico, podem auxiliar os demais países e sistemas de saúde, nos esforços para implementação de estratégias e serviços psicológicos (^{Zhang et al., 2020}).

Nesse contexto, as intervenções voltadas para a promoção da saúde mental em crises psicológicas englobaram pontos chave, como compreensão do estado de saúde mental dos diversos segmentos populacionais, identificação dos grupos de maior risco para suicídio e agressões e fornecimento de intervenções adequados, de acordo com cada realidade e com a utilização dos recursos disponíveis (^{Li et al., 2020}; ^{Jiang et al., 2020}; ^{Zgueb et al., 2020}; ^{Zhang et al., 2020}). Isto exigiu o olhar sensibilizado de gestores, autoridades, profissionais e instituições de saúde para esta questão emergente em meio ao cenário atual da pandemia de COVID-19.

Além do mais, a classificação da população afetada quanto aos grupos mais vulneráveis e prioritários auxiliou na operacionalização das intervenções e na estruturação de serviços de atendimento focados em tais necessidades, facilitando a triagem da população, o direcionam ações adequadas de acordo com as especificidades de cada grupo, assim como o dimensionamento dos profissionais nos canais de atendimento (^{Li et al., 2020}; ^{Jiang et al., 2020}).

Para que isto se torne possível no contexto brasileiro e nos diversos países, é necessária que haja capacitação dos profissionais, integração e fortalecimento das redes de atenção à saúde no sentido de estruturar serviços psicológico online e ações nas instituições de saúde para pacientes e profissionais da linha de frente no combate a pandemia.

No Brasil, destaca-se que a Atenção Primária à Saúde pode desenvolver e articular estratégias de atenção à saúde mental que envolvam a integração de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e demais profissionais para a identificação de grupos de risco em sofrimento psicológico, criação e divulgação de canais de telecomunicação para a prestação do acolhimento e classificação de risco da população quanto à saúde mental via internet, promoção de consultas e orientações por meios das tecnologias da informação e comunicação, assim como a realização de encaminhamentos e mediações online com os serviços de atenção psicossocial, que também podem desenvolver ações conjuntas com os demais níveis de atenção à saúde através das tecnologias digitais e comunicacionais.

Pontua-se que a necessidade de maior incorporação tecnológica, as dificuldades de acessibilidade, comunicação e conectividade são alguns dos desafios a serem enfrentados na estruturação de uma rede online de atenção psicológica. Entretanto, a utilização dos recursos existentes nas instituições de saúde e para a população podem contribuir com a articulação dos serviços nas plataformas digitais.

Assim, a exemplo da China e Tunísia, a integração entre governo, gestores, autoridades de saúde e profissionais pode resultar na estruturação da rede de apoio via internet, o que pode maximizar os resultados na identificação de agravos à saúde mental e no manejo de crises psicológicas, visto que as intervenções aqui pontuadas são pertinentes de serem implementadas para toda a população e necessitam de compromisso dos diversos atores do sistema de saúde (^{Zhang et al., 2020}).

Estas entidades tem o papel fundamental de elaborar diretrizes e planos estratégicos, assim como de divulgar informações atualizadas, com transparência e coerência, para contribuir com a melhora da adesão da população às medidas preventivas, para a redução de sentimentos negativos e da divulgação de notícia falsas, como também para a implementação das intervenções de saúde mental, de forma acessível e ampliada (^{Orrù et al., 2020}; ^{Shi & Hall, 2020}). Dessa forma, aponta-se a importância da integração multiprofissional para contribuir com o planejamento e execução de intervenções voltadas à promoção da saúde mental, durante e após a pandemia.

Diante dos inúmeros desafios imposto pela pandemia de COVID-19 nas práticas de promoção da saúde, ressalta-se que os serviços de atendimento psicológico remotos não substituem o contato direto com os pacientes, mas constituem estratégia de suporte relevante para promover a saúde mental da população, por possibilitar o contato remoto, o diálogo, interação e troca de informações, que oportunizam a redução das consequências geradas pelo cenário atual de saúde pública.

Revela-se, portanto, que, para implementação destas estratégias de cuidado, deve-se empregar os recursos tecnológicos existentes nos sistemas de saúde, com a garantia de condições adequadas para sua operacionalização, além de planejamento prévio com os diversos atores da saúde, articulação e preparo das instituições de saúde, o treinamento e capacitação dos profissionais e garantias de acessibilidade para todos, principalmente para pessoas em situação de maior vulnerabilidade social e econômica.

Portanto, sugere-se, o desenvolvimento de novos estudos que busquem avaliar a efetividade de intervenções de saúde mental baseadas na internet durante a pandemia de COVID-19 para variados grupos populacionais, como crianças, adolescentes, adultos, idosos, gestantes e profissionais da saúde.