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É através da comunicação que o profissional de saúde procura construir uma relação terapêutica, é a comunicar que identifica e regula expectativas, analisa sintomas e sentimentos, dá explicações, combina planos de tratamento e assim constrói a relação. De acordo com Teixeira (2004) “comunicação em saúde diz respeito ao estudo e utilização de estratégias de comunicação para informar e para influenciar as decisões dos indivíduos e das comunidades no sentido de promoverem a sua saúde” (p. 615). Segundo a definição sugerida por este autor, comunicação em saúde engloba todas as áreas nas quais esta é relevante, transmitindo mensagens com o intuito de, por exemplo, promover, educar para a saúde, prevenir, evitar fatores de risco e doenças, sugerir, recomendar mudanças de comportamento e auto-cuidados, informar sobre a saúde, a doença e tratamentos. O carácter transversal, central e estratégico dos processos de comunicação em saúde demonstram a sua relevância nos diferentes contextos, tais como, na relação entre o profissional de saúde e o utente, nas relações interprofissionais em saúde, na comunicação interna nas organizações, na transmissão de informação e tratamento de temas de saúde nos meios de comunicação social, entre outros (Teixeira, 2004).
Um passo essencial para reforçar a relevância da presença do ensino das competências de comunicação nos currículos foi dado em 1991, com a Declaração de Toronto, que realçou a importância desta medida na melhoria da prática de cuidados de saúde (Simpson et al., 1991). Dada a crescente importância atribuída às competências de comunicação, o ensino destas tornou-se um componente central nos currículos das profissões de saúde, sendo a competência vital para a prática de cuidados e fundamental na educação para a saúde (Dong et al., 2015; Duffy et al., 2004), bem como objeto de estudo por parte de diversas profissões da área de saúde, que centram a sua análise em programas de formação em competências comunicacionais, em particular para médicos (Brown & Bylund, 2008; Loureiro et al., 2017). Tais competências desenvolvem-se continuamente desde a fase inicial de formação e alguns autores aconselham que o ensino em comunicação em saúde deva ser introduzido na aprendizagem pré graduada (Parry & Brown, 2009; Taveira-Gomes et al., 2016).
Assim, considerando a elevada importância da comunicação em saúde, com um papel primordial na relação profissional/utente/cuidadores informais e entre profissionais de saúde, procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura, partindo da questão de pesquisa, segundo a estratégia PICO (Participantes, Intervenção, Comparação e Outcome): “ Quais os programas de treino de competências de comunicação utilizados actualmente para melhorar as competências de comunicação dos profissionais de saúde?”; com o objectivo de identificar e caracterizar programas de treino de competências de comunicação desenvolvidos especificamente para profissionais e/ou estudantes de saúde, nomeadamente fisioterapeutas.
Método
Estudos acerca de várias bases de dados multidisciplinares (Falagas et al., 2008; Gasparyan et al., 2013; Halladay et al., 2015) destacaram a PubMed como sendo o maior e melhor organizado motor de busca de bases de dados para pesquisa por resumos, com o maior número de bases de dados, com artigos on-line mais recentes e com maior frequência de actualizações, sendo o principal utilizado na área das ciências biomédicas, factores determinantes na selecção do motor de busca a utilizar para a presente revisão sistemática.
Assim, realizou-se uma pesquisa na base de dados PubMed, em outubro de 2018, conduzida segundo os PRISMA (Moher et al., 2009) com as palavras-chave communication AND health AND (physical therap* OR physiotherap*). Como critérios de inclusão definiu-se: artigos completos gratuitos, publicados entre 30.09.2011 e 30.09.2018, em português e inglês, com intervenção em competências de comunicação clínica. Como critérios de exclusão definiu-se: revisões sistemáticas da literatura, meta-análises, artigos de opinião.
A pesquisa foi efetuada por dois revisores independentes (LS e SQ), nas mesmas datas, utilizando as mesmas palavras-chave e os mesmos critérios de inclusão e exclusão. A extração de dados dos artigos foi, igualmente, realizada pelos mesmos revisores independentes.
Resultados
A pesquisa identificou um total de 329 artigos. Não se verificaram duplicados, pelo que, após leitura de título e resumo, e concordância dos dois revisores independentes, foram excluídos 318 artigos, sendo selecionados 21 artigos para leitura completa. Após leitura na íntegra dos artigos e nova concordância, foram excluídos cinco artigos por não apresentarem treino de competências de comunicação e três porque os participantes não eram profissionais e/ou estudantes de saúde; foram assim incluídos 13 artigos na síntese qualitativa (Figura 1).
Caraterísticas dos estudos
Os quadros 1 e 2 sintetizam os dados extraídos dos estudos analisados: 1- autores, ano de publicação, país do estudo, participantes, objetivos da intervenção, resultados/conclusões; 2- procedimentos da intervenção (duração/frequência, tipo de sessão, formadores, etapas).
Dos 13 artigos selecionados, o ano com maior número de publicações foi o de 2016; sete dos estudos foram desenvolvidos na Europa, cinco na América do Norte e um na Oceânia. O número total de participantes das áreas de saúde é de 771: 590 profissionais e 181 estudantes (n=93 pré-graduação; n=88 pós-graduação).
Os programas são dirigidos a diversos profissionais de saúde, mas na maioria (nove) a médicos, sete exclusivamente a médicos/especialistas, um a médicos/especialistas e internos estudantes da especialidade e um outro a alunos do 3º ano de medicina; com quatro programas surgem os enfermeiros, todos destinados a profissionais, assim como os fisioterapeutas em que um inclui alunos em pós-graduação; três programas são dirigidos a terapeutas ocupacionais, um para alunos em pré-graduação; com dois os nutricionistas e com apenas um surgem profissionais de saúde mental.
Quanto aos objetivos da intervenção, todos se propõem a desenvolver/melhorar competências de comunicação nos profissionais/estudantes de saúde, seja centrado no paciente, no que respeita à adesão ao tratamento, mudanças de comportamento, suporte para autonomia, informação, educação, facilitar e aumentar o número de conversas e a qualidade da comunicação, ou quando o foco é nos profissionais de saúde, no que diz respeito à sua própria mudança de comportamentos, promovendo a negociação contínua e a prática colaborativa em equipas multidisciplinares.
Quadro 1 Síntese dos estudos incluídos na revisão sistemática
Nota: PS- Profissionais de Saúde; MD- Médicos; FT- Fisioterapeutas; TO- Terapeutas Ocupacionais; GAQT- Grupo Avaliação Quantitativa; GAQL- Grupo Avaliação Qualitativa; IC- Insuficiência Cardíaca; GE- Grupo Experimental; GC- Grupo Controlo; OdC- Objetivos de Cuidados; ENF- Enfermeiros; CV- Cardiovascular; FR- Fatores de Risco; EM- Entrevista Motivacional; RCP- Rede de Cuidados Primários; PSM- Profissional Saúde Mental; NT- Nutricionistas; IAF- Instrutores Atividade Física; DH- Doença-Huntington; TAD- Teoria da Auto-Determinação; SFIC- Sintomas Físicos Inexplicáveis Clinicamente; HTA- Hipertensão Arterial; RCV- Risco Cardiovascular; CFA- Centros de Fisioterapia de Ambulatório; GHA- Grupo Hábitos Alimentares; GCT- Grupo Cessação Tabágica.
Os programas de treino apresentam duração e frequência muito variável, sendo em alguns casos omisso o número de horas ou de sessões (Doorenbos et al., 2016; Lieshout et al., 2016; Phillips et al., 2012; Resnicow et al., 2015). O programa mais curto teve a duração de uma sessão de uma hora (Hoffmann et al., 2014) e o mais longo de 24 horas em 12 sessões (Asselin et al., 2016). Os programas com apenas uma sessão (Doorenbos et al., 2016; Hoffmann et al., 2014; Lieshout et al., 2016; Lonsdale et al., 2012) tiveram duração entre uma a oito horas; os de duas sessões (Manze et al., 2015; Quinn et al., 2016; Resnicow et al., 2015) entre duas e sete horas; com três sessões (Phillips et al., 2012; Suman et al., 2017; Tinsel et al., 2012) entre cinco e nove horas; um com quatro sessões no total de 14 horas (Weiland et al., 2015); outro com 12 sessões (bissemanal) totalizando 24 horas (Asselin et al., 2016); um, e por ser auto-ministrado on-line, teve uma “janela” de três semanas, com o número de “sessões” a variar entre uma a quatro “visitas” ao site e tempo médio de 54 minutos (Bravender et al., 2013).
A maioria dos programas optou unicamente pelo tipo presencial, dois com formação presencial e e-learning (Lieshout et al., 2016; Phillips et al., 2012) e apenas um só em regime e-learning (Bravender et al., 2013). Onze dos programas seguiram uma metodologia teórico-prática e apenas dois, exclusivamente teórica (Lieshout et al., 2016; Quinn et al., 2016); quatro foram ministrados em sessões em grupo (Asselin et al., 2016; Hoffmann et al., 2014; Suman et al., 2017; Tinsel et al., 2012), três em sessões individuais (Bravender et al., 2013; Doorenbos et al., 2016; Lieshout et al., 2016) e quatro optaram por ambas (Lonsdale et al., 2012; Phillips et al., 2012; Quinn et al., 2016; Weiland et al., 2015); dois estudos (Manze et al., 2015; Resnicow et al., 2015) não dão informação clara.
Quanto aos formadores, um caso é omisso (Tinsel et al., 2012) mas nos casos em que a informação é acessível, identificaram-se: psicólogo (Lonsdale et al., 2012; Resnicow et al., 2015), médico (Manze et al., 2015), nutricionista (Resnicow et al., 2015), enfermeiro (Doorenbos et al., 2016), fisioterapeuta (Quinn et al., 2016), terapeuta ocupacional (Hoffmann et al., 2014); nos restantes estudos, um foi identificado como “profissional de saúde” (Suman et al., 2017) os outros como “especialista” ou “perito” em competências de comunicação (Asselin et al., 2016; Bravender et al., 2013; Lieshout et al., 2016; Phillips et al., 2012; Weiland et al., 2015); em cinco dos estudos o formador era um dos autores (Bravender et al., 2013; Hoffmann et al., 2014; Lonsdale et al., 2012; Resnicow et al., 2015; Suman et al., 2017).
Dois programas tiveram momentos “pré intervenção”: gravação de consulta para posterior feedback (Bravender et al., 2013; Weiland et al., 2015); introdução ao programa (Bravender et al., 2013) e sete tiveram momentos “pós intervenção”: e-mail de suporte (Bravender et al., 2013; Lonsdale et al., 2012; Manze et al., 2015; Quinn et al., 2016; Suman et al., 2017), sessão de supervisão (Bravender et al., 2013; Quinn et al., 2016; Resnicow et al., 2015), gravação áudio (Phillips et al., 2012), feedback de vídeo de consulta (Resnicow et al., 2015).
Como metodologias de ensino, quatro estudos incluíram a visualização de vídeo exemplificativo (Bravender et al., 2013; Hoffmann et al., 2014; Lonsdale et al., 2012; Suman et al., 2017); feedback estruturado (Bravender et al., 2013; Lieshout et al., 2016; Phillips et al., 2012; Resnicow et al., 2015; Weiland et al., 2015;); nove com exercícios práticos, sem role-play (Asselin et al., 2016; Bravender et al., 2013; Manze et al., 2015; Suman et al., 2017), com role-play (Lonsdale et al., 2012; Manze et al., 2015; Suman et al., 2017; Tinsel et al., 2012; Weiland et al., 2015), e consulta com paciente (Phillips et al., 2012; Resnicow et al., 2015). Material de apoio, como DVD interativo (Resnicow et al., 2015) ou literatura de suporte (Doorenbos et al., 2016; Hoffmann et al., 2014; Lieshout et al., 2016; Lonsdale et al., 2012; Quinn et al., 2016; Suman et al., 2017; Tinsel et al., 2012; Weiland et al., 2015), foi disponibilizado em nove programas. Quatro recorreram a momentos de discussão, individual ou em grupo, com o formador/facilitador no final da sessão (Asselin et al., 2016; Hoffmann et al., 2014; Lonsdale et al., 2012; Suman et al., 2017).
É evidente o aconselhamento centrado no paciente e para a mudança de comportamentos, tendo-se identificado diferentes métodos, modelos, técnicas e teorias na sua implementação: Modelo 5As (Asselin et al., 2016; Bravender et al., 2013; Lonsdale et al., 2012; Manze et al., 2015), Entrevista Motivacional (Bravender et al., 2013; Lieshout et al., 2016; Phillips et al., 2012; Resnicow et al., 2015; Tinsel et al., 2012), Decisão Partilhada (Doorenbos et al., 2016; Hoffmann et al., 2014; Resnicow et al., 2015; Tinsel et al., 2012), Comunicação Médico-Paciente (Bravender et al., 2013; Tinsel et al., 2012), Comunicação Interdisciplinar e Colaborativa Multidisciplinar (Suman et al., 2017), Identificar Barreiras e Facilitadores (Doorenbos et al., 2016; Manze et al., 2015; Suman et al., 2017), Teoria Cognitivo-Comportamental (Resnicow et al., 2015; Weiland et al., 2015), Teoria da Auto-Determinação (Lonsdale et al., 2012; Quinn et al., 2016), Teoria Sócio-Cognitiva (Bravender et al., 2013), Suporte para Autonomia (Bravender et al., 2013; Lonsdale et al., 2012; Quinn et al., 2016; Resnicow et al., 2015), Questões Abertas (Bravender et al., 2013; Manze et al., 2015), Escuta Reflexiva (Bravender et al., 2013; Resnicow et al., 2015).
Discussão
Esta revisão sistemática permitiu identificar estudos exclusivamente com programas de treino de competências de comunicação para profissionais/estudantes de saúde, embora apresente como limitações a pesquisa num único motor de busca, de artigos apenas disponíveis gratuitamente, existindo a possibilidade de não se ter uma visão geral, podendo estes não reflectir toda a investigação existente nesta área à data.
Da sua análise, foi possível verificar alguma diversidade de profissionais de saúde incluídos nos programas de treino, identificando-se cinco que envolveram profissionais de diferentes áreas (Asselin et al., 2016; Phillips et al., 2012; Quinn et al., 2016; Resnicow et al., 2015; Suman et al., 2017), contudo o número entre grupos profissionais é ainda discrepante. Muito se tem escrito sobre a importância das competências de comunicação no currículo médico, (Kiessling et al., 2010; Loureiro et al., 2015; von Fragstein et al., 2008) mas, tal como constatado na presente revisão, estudos sobre o treino destas competências para outros grupos profissionais continuam escassos (Loureiro et al., 2015), sendo os médicos a classe profissional predominante. Ao contrário do que a literatura sugere, em relação a capacitar os estudantes em pré-graduação, garantindo-lhes momentos de treino das competências de comunicação, já que este terá impacto no seu desempenho futuro (Haq et al., 2004; Yudkowsky et al., 2006), os programas de treino destinados a estudantes são significativamente menos; apenas dois (Hoffmann et al., 2014; Weiland et al., 2015) incluem estudantes em pré e pós-graduação, apesar da necessidade clara e urgente de se iniciar o seu ensino/treino na formação base e continuar em pós-graduação (Parry & Brown, 2009; Simpson et al., 1991).
Apesar da escassez de estudos identificados, dirigidos a fisioterapeutas/alunos de fisioterapia, é sugestiva a crescente importância do treino destas competências, tal como preconizado pela World Confederation of Physical Therapists (2011a, 2011b), que as destaca nas suas guidelines para o exercício profissional. Tal como Teixeira (2004), que conclui que “A qualidade da comunicação entre os técnicos de saúde e os utentes está relacionada com maior consciencialização dos riscos e motivação para a mudança de comportamentos (…), comportamentos de adesão e comportamento de procura de cuidados” (p. 620), os programas de treino dirigidos a fisioterapeutas, com foco nos cuidados centrados no doente, são em particular na tomada de decisão partilhada (Hoffmann et al., 2014) e em competências de comunicação de suporte para a autonomia (Lonsdale et al., 2012; Quinn et al., 2016).
Os programas apresentaram uma variabilidade no número de horas e de sessões, sendo extrapolação estabelecer uma relação direta entre estas variáveis e os resultados, já que estudos que apresentaram diferenças estatisticamente significativas, variavam entre uma sessão de uma hora (Hoffmann et al., 2014) e quatro sessões num total de 14 horas (Weiland et al., 2015).
A maioria dos programas optou por sessões em grupo, presenciais e teórico-práticas, com sub-grupos ou pequenos grupos, ajuste do número de sessões ao tamanho do grupo, indo ao encontro do declarado no Consenso de Toronto (Simpson et al., 1991) que sublinha a importância de um baixo rácio estudante/professor, criando oportunidades para a prática. Contudo os resultados e conclusões dos que optaram por esta tríade não são homogéneos, tornando difícil criar uma relação entre eles, deixando em aberto outras hipóteses.
Quanto aos formadores, autor ou não, era um profissional de saúde ou perito na competência específica a treinar, verificando-se uma variabilidade das profissões e experiência prévia dos formadores, tal como Grilo (2012) havia constatado “não existe consenso no que concerne a quem deve ensinar competências comunicacionais” (p. 100).
Os métodos usados, como: exercícios com e sem role-play, meios audiovisuais, feedback, discussão crítica, material de apoio, são considerados eficazes no ensino/treino das competências de comunicação (Gazbare & Rathi, 2017; Grilo, 2012). A heterogeneidade das metodologias, modelos, técnicas e teorias de base à implementação dos programas, não traz clareza de quais as competências de comunicação específicas treinadas, tal como já havia sido observado por Grilo (2012).
Na generalidade, foi evidente a opção por aconselhamento, com uma abordagem centrada no paciente e para a mudança de comportamentos, mas com programas distintos.
A maioria dos estudos apresentou resultados positivos, embora não seja conclusivo se tal se deve exclusivamente à competência treinada, à metodologia de ensino, modelo/técnica/teoria usada, já que os estudos com melhores resultados apresentaram diversidade destes fatores. O número de sessões e horas dos programas de treino, aparentemente, também não serão determinantes nos bons resultados, já que os que se mostraram eficazes, com diferenças estatisticamente significativas, apresentaram uma variabilidade destas variáveis. Assim, possivelmente, mais relevante que a duração do programa de treino, ou a técnica e método utilizado, poderá a estrutura do programa ser um dos fatores determinante nos resultados positivos. Contudo, estudos adicionais serão necessários para esclarecer as hipóteses aqui levantadas.
A escassez de investigação em treino de competências de comunicação dirigida a profissionais de saúde não médico e estudantes, sugere um vasto campo de estudo, em particular com estudantes.
O número de estudos identificados com programas de treino para fisioterapeutas/estudantes de fisioterapia demonstra a relevância de se realizarem mais estudos neste âmbito, dada a exígua investigação encontrada, particularmente de autores portugueses.
