Método

Adotou-se a revisão narrativa da literatura por consistir numa metodologia apropriada para descrever e explorar o estado da arte sob ponto de vista teórico/contextual (^{Ferrari, 2015}; ^{Grant & Booth, 2009}; ^{Rother, 2007}). Ainda que neste tipo de revisão não sejam necessárias análises sistemáticas (^{Ferrari, 2015}; ^{Grant & Booth, 2009}; ^{Rother, 2007}), conferiu-se maior objetividade/sistematicidade através da planificação de uma pesquisa organizada. Assim, exploraram-se termos associados à temática através da identificação de palavras-chave, variantes linguísticas e redes semânticas que integraram as equações de pesquisa.

A pesquisa ocorreu em inglês, espanhol e português nas bases de dados EBSCO-PSY/ASC, Pubmed, Scielo, B-on e CINAHL. Não se aplicaram filtros pelo que foram recuperados documentos publicados desde o início de cada base de dados até 4/julho/2019.

Foram identificados 1671 registos e 62 referências cruzadas. Prosseguiu-se à sua extração, organização no Mendeley e eliminação dos duplicados. Em seguida, selecionou-se por título/resumo e por texto integral (Figura 1). Incluíram-se artigos de revisão, opinião, investigação, relatórios e trabalhos académicos.

Resultados

Incluíram-se 39 referências que foram organizadas em função dos temas: 3 abordavam a evolução/tendências dos cuidados em estruturas residenciais para PI, 19 descreviam e exemplificavam diferentes aceções e aplicações da ACP e 17 continham os dois domínios. A síntese e narração dos resultados foi organizada em congruência com estes tópicos.

Evolução dos serviços de cuidados em estruturas residenciais para PI

O alojamento institucional específico para PI teve origem no século XIX (^{Lantarón, 2015}). Esses modelos surgiram, de uma maneira geral a nível europeu, como uma evolução das instituições caritativas (frequentemente religiosas), encarregues de assistir e acomodar pessoas vulneráveis, sem distinção de idade, doença ou incapacidade. A partir do século XVIII, com o avanço da ciência, estas instituições foram-se especializando em diferentes tipos de utilizadores (Lantarón, 2015). Esta especialização, em concomitância com a necessidade de prestação de cuidados gerontológicos em massa gerou uma expansão de serviços que esteve marcada pela incorporação de recursos para colmatar necessidades sanitárias e promover eficiência procedimental/organizativa (^{Garro, 2016}; ^{Rojano & Reñones, 2015}). Desta forma, assistiu-se à proliferação de grandes asilos, que evoluíram para instituições com inspiração hospitalar e, posteriormente, hoteleira (Garro, 2016; Lantarón, 2015; ^{Martínez, 2015}; ^{Rodríguez, 2013}).

Vários estudos (e.g., ^{Fazio et al., 2018}; ^{Koren, 2010}; ^{Martínez, 2013}a, ^{WHO, 2015}a) referem impactos negativos dos cuidados tradicionais, de carácter assistencialista e orientados para fatores sanitários. Por exemplo, a inflexibilidade e padronização de cuidados inviabiliza a possibilidade de as PI poderem tomar decisões, controlar o seu quotidiano e manter um plano de vida de acordo com os seus valores e desejos (^{Koren, 2010}; ^{Martínez, 2013}). Adicionalmente, estes cuidados tendem a ser promotores da experiência de solidão e tédio e a incrementar sintomas depressivos, declínio das funções físicas e cognitivas, diminuição da qualidade do sono e do envolvimento social (^{Li & Porock, 2014}). Por conseguinte, este modelo de assistência foi demonstrando sinais de baixa sustentabilidade no respeito pelos direitos das pessoas residentes e na promoção de práticas de qualidade pelo que foi, e tem sido (nos casos em que se mantêm), objeto de criticismo e rejeição (^{Koren, 2010}; ^{Martínez et al., 2019}, ^{WHO, 2015}a).

A ACP é um paradigma com características para dar resposta a esta situação e integrar o atual nível heterogéneo de evolução de serviços e práticas de cuidados a longo-prazo a PI (^{Carvalho, 2019}; ^{Fazio et al., 2018}; WHO, 2015b). Este enfoque promove os direitos das pessoas residentes e a qualidade dos cuidados e tem demonstrado inúmeros impactos positivos (^{Martínez, 2015}). Salientam-se os benefícios: na saúde, bem-estar, qualidade-de-vida, autoestima e participação das PI bem como na melhoria das condições de trabalho para os profissionais (^{Díaz-Veiga et al., 2014}; ^{Li & Porock, 2014}; ^{White-Chu et al., 2009}).

Os cuidados orientados por ACP são uma tendência crescente (^{Downs, 2013}; ^{Martínez, 2015}). Há várias décadas, diferentes países iniciaram ações para reorientar cuidados de longo-prazo a PI (Martínez, 2016). No Quadro 1 exploram-se marcos/iniciativas destacadas na literatura.

Apesar dos processos evolutivos, os cuidados tradicionais assistencialistas são ainda frequentes. Vários autores e entidades continuam a defender a necessidade de mudança de paradigma de cuidados, tornando-os cada vez mais centrados na pessoa, através da redefinição de políticas e práticas adaptadas ao progresso de cada país, ao perfil heterogéneo de PI e à evolução de planos fundamentados cientificamente (^{Martínez, 2015}; Martínez et al., 2019; ^{WHO, 2015}b).

Neste contexto, numa revisão sobre o conceito ‘centralidade na pessoa’ em instituições, os autores ^{Thompson et al. (2018}), defendem que as significações são distintas. Como tal, exploram-se seguidamente aceções e aplicações da ACP destacadas na literatura pesquisada.

Aceções e aplicações da ACP nos cuidados em estruturas residenciais para PI

Embora a ACP seja reconhecida como a abordagem mais adaptada à promoção de cuidados gerontológicos de qualidade, existe uma falta de entendimento sobre como pode ser definida (pois não existe um significado universal) nem sobre como pode ser operacionalizada (pois representa uma abordagem diversificada/multidimensional) (^{Chenoweth et al., 2019}; ^{Martínez et al., 2019}; ^{WHO, 2015}b). Neste sentido, Martínez (2016), recomenda a organização das aceções subjacentes à ACP em três tipos: 1) ACP como enfoque/filosofia de cuidados, 2) ACP como modelo(s) e 3) ACP como intervenções práticas. É esta a diferenciação que se adotará.

ACP como enfoque/filosofia de cuidados

A ACP como filosofia compreende os princípios e valores, que partem de uma visão humanista e global da pessoa, e orientam a atenção e práticas profissionais (^{Martínez, 2015}).

Apesar de existirem diferentes abordagens enquadradas na filosofia de ACP, são fatores comuns: o reconhecimento de que cada PI é única, deve ser valorizada e compreendida na sua história/estilo de vida; o foco de atenção deve estar nas suas potencialidades e deve existir respeito pela sua dignidade, decisões e valores (^{Edvardsson et al., 2010}; ^{Martínez, 2015}; ^{White et al., 2008}; ^{WHO, 2015}b). Neste contexto, exploram-se dez premissas (e suas implicações) que podem caracterizar a filosofia da ACP aplicada aos cuidados gerontológicos (Quadro 2, adaptado de Martínez, 2013b).

Para além da ACP ser compreendida como filosofia orientadora de práticas pode, também, considerar-se como a base de modelo(s).

ACP como modelo(s)

De acordo com ^{Díaz-Veiga et al. (2016}) e ^{Martínez (2015}), a ACP é um conceito complexo e multidimensional e tal pode justificar a diversidade de modelos existentes (e.g., explicativos/conceptuais, avaliação, qualidade, cuidados).

São diversos os autores que desenvolveram modelos explicativos/conceptuais de CCPI através da definição de domínios, elementos e componentes (^{Fazio et al., 2018}; ^{Martínez, 2015}; ^{Mitchell & Agnelli, 2015}; ^{Stranz & Sörensdotter, 2016}).

Outros autores desenvolveram trabalhos e instrumentos de avaliação dos CCPI (^{Edvardsson et al., 2010}; ^{Martínez et al., 2015}; ^{White et al., 2008}) bem como modelos de orientação para melhoria dos cuidados (^{Grupo de calidad de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2014}; ^{Martínez, 2013}a; ^{Martínez et al., 2015}).

Complementarmente, o Grupo de Calidad de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2014), defende que existe uma ampla diversidade de modelos de qualidade e cuidados de ACP que se baseiam em avaliações e planificações de cuidados integrando aspetos de seguimento, medição de resultados/satisfação e processos de melhoria contínua.

Nesta linha, os autores ^{White-Chu et al. (2009}), exemplificam modelos americanos que promovem CCPI através de diferentes princípios. São disso exemplo os modelos: 1.HATCh Model que defende que os três fatores que mais influenciam a PI são práticas de trabalho, práticas de atendimento e meio ambiente; 2.The Eden Alternative que promove a transformação do contexto físico para otimizar o controlo do quotidiano e, por outro lado, 3.Wellspring Innovative Solutions que defende a alteração da qualidade do atendimento (mantendo o contexto físico) e formação dos profissionais. Salienta-se que os dois últimos modelos defendem a promoção da ACP através de procedimentos opostos (transformação/manutenção do contexto físico).

Os exemplos supracitados demonstram a multiplicidade de campos em que se desenvolvem modelos de CCPI bem como o seu potencial de adaptação a contextos com diferentes características. Deste modo, ^{Martínez (2016}) recomenda que, em ACP, é mais correto fazer referência à palavra ‘modelos’, no plural, do que a ‘modelo’ no singular.

Como se explorará seguidamente, o constructo de ACP pode ainda ser entendido sob o ponto de vista prático e de intervenções nos serviços gerontológicos.

ACP como intervenções práticas

O objetivo de definir e compreender a ACP também decorre na perspetiva da operacionalização prática (^{Martínez, 2015}). A ACP tem sido aplicada em diversos formatos e dinâmicas (e.g., desenvolvimento de mudanças de cultura organizacional, adaptação/criação de alojamentos, aplicação de intervenções).

Mudança de cultura organizacional e de cuidados

Distintas iniciativas de transformação de cultura organizacional/de cuidados, afins ao enfoque ACP, têm sido desenvolvidas em serviços gerontológicos (^{Austrom et al., 2016}; ^{Brownie & Nancarrow, 2013}; ^{Koren, 2010}). Considerando a literatura pesquisada constata-se que essas modificações são heterogéneas e congregam vários elementos.

Assim, de forma a sintetizar possíveis transformações apresenta-se, no Quadro 3, uma compilação abrangente de diferentes autores e práticas (^{Barbosa, 2015}; ^{Brownie & Nancarrow, 2013}; ^{Díaz-Veiga et al., 2016}; ^{Fazio et al., 2018}; ^{WHO, 2015}a).

A mudança de cultura organizacional/de cuidados configura um processo adaptável e dinâmico no qual se podem incorporar, progressivamente, diversas transformações passíveis de aplicação em contextos organizacionais diferenciados nas suas características (^{Díaz-Veiga et al., 2016}; ^{Li & Porock, 2014}).

Alojamento tipo ‘housing’- como em casa

O tipo de alojamento ‘housing’¹, surgiu como uma iniciativa de mudança às estruturas residenciais tradicionais para PI (^{Garro, 2016}; ^{Martínez, 2015}).

O ‘housing’ procura promover a implementação de recursos para a manutenção da PI na sua própria casa (tanto quanto possível), colmatando necessidades e respeitando os seus desejos. Quando a institucionalização é inevitável, o ‘housing’ propõe que os cuidados decorram em alojamentos que se assemelhem e funcionem como uma casa, personalizada com objetos das pessoas residentes para que se sintam num lugar próprio e significativo (^{Garro, 2016}; ^{Martínez, 2015}).

Especificamente, estas estruturas residenciais destinam-se a pequenos grupos de PI, combinam espaços privados e comuns e garantem cuidados dignos, flexíveis e personalizados bem como serviços profissionais disponíveis permanentemente. Adicionalmente, promovem os direitos das pessoas residentes e a otimização da independência e autonomia (^{Brownie & Nancarrow, 2013}; ^{Li & Porock, 2014}; ^{Martínez, 2015}; Martínez, et al., 2015; ^{Rojano & Reñones, 2015}).

Embora as alternativas desenvolvidas sejam diversas, exploram-se, no Quadro 4, os alojamentos “housing” mais destacados pela literatura.

O alojamento tipo ‘housing’, centrado na PI, é uma alternativa às residências tradicionais. No entanto, enfatiza-se que não existe uma modalidade de alojamentos ideal na aplicação da ACP e que resulte válido para todos os serviços, organizações e pessoas. Neste contexto, ^{Martínez (2015}) e ^{Rodríguez (2013}) defendem que é essencial existir uma variedade de oferta, combinação e flexibilidade de cuidados para que a PI possa decidir por si a sua preferência.

A ACP pode também ser aplicada em estruturas residenciais que, independentemente das suas particularidades, almejem implementar cuidados de qualidade (^{Rodríguez, 2013}).

Estratégias e técnicas de intervenção promotoras de ACP

A prática da ACP é multifatorial e multidimensional sendo passível de aplicação em contextos diferenciados nas suas características físico-arquitetónicas e de exercício de cuidados (^{Brownie & Nancarrow, 2013}; ^{Díaz-Veiga et al., 2016}). Isto é, existem intervenções afins à ACP que podem ser incluídas nas dinâmicas das organizações e/ou integrar um movimento de mudança para cuidados mais centrado na PI (^{Martínez, 2016}). Neste sentido, existem autores e estudos que enumeram abordagens práticas, estratégias e técnicas promotoras de ACP (Quadro 5).

As intervenções práticas enquadradas na ACP são múltiplas e variadas. Os autores ^{Stranz e Sörensdotter (2016}), referem que a aplicação de uma estratégia (e.g., estimulação) em níveis inversos de intensidade (e.g., ambiente calmo, com poucos estímulos/ambiente dinâmico e estimulante) pode integrar a promoção de CCPI. Isto é, uma prática, e o seu oposto, pode simultaneamente ser considerada como promotora de ACP desde que siga os seus princípios e esteja idiossincraticamente adaptada à PI. Em última análise, o objetivo da planificação e aplicação de intervenções de ACP são centralizar o foco dos cuidados na PI como um todo (^{Weisman et al., 2013}).

Discussão

Em relação ao primeiro objetivo desta revisão, a análise dos estudos incluídos revelou progressos dos serviços de cuidados em estruturas residenciais para PI. De instituições caritativas, passando a grandes asilos, que evoluíram para organizações com inspiração hospitalar e posteriormente hoteleira, os cuidados de longo-prazo para PI foram-se especializando (^{Garro, 2016}; ^{Lantarón, 2015}; ^{Martínez, 2015}; ^{Rodríguez, 2013}). Neste processo, promoveram-se cuidados tendencialmente assistencialistas e uniformizados. Os autores (e.g., ^{Fazio et al., 2018}; ^{Koren, 2010}; ^{Li & Porock, 2014}; ^{Martínez, 2015}; ^{WHO, 2015}a) demonstram consenso em relação aos impactos negativos deste tipo de cuidados nas PI. Consequentemente, desenvolveram-se movimentos de melhoria da qualidade dos cuidados tornando-os cada vez mais centrados na pessoa (^{Downs, 2013}; ^{Martínez, 2015}).

Em relação ao objetivo de descrever diferentes aceções e aplicações da ACP, os estudos integrados demonstram que a ACP possui múltiplas significações e potencialidades de operacionalização. Especificando, como filosofia de cuidados, autores como ^{Edvardsson et al., (2010}), ^{Martínez (2015}) e ^{White et al., (2008}), defendem que a ACP abrange princípios e valores que partem de uma visão humanista e orientam práticas profissionais. Por outro lado, de acordo com os estudos analisados (e.g., ^{Fazio et al., 2018}; Martínez, 2013a; ^{White-Chu et al., 2009}) a ACP pode ser configurada através de modelos explicativos/conceptuais, de avaliação, de qualidade e de planificação de cuidados. Por fim, múltiplos artigos (e.g., ^{Barbosa, 2015}; ^{Garro, 2016}; ^{Brownie & Nancarrow, 2013}) demonstram que a ACP pode, ainda, ser compreendida na perspetiva da operacionalização prática através de: 1. processos de mudança de cultura organizacional (e.g., redireccionamento do foco de cuidados); 2. criação de alternativas de alojamento ‘housing’ (e.g., The Eden Alternative, Unidades de convivência); e 3. estratégias e técnicas de intervenção incluídas nas dinâmicas da organização (e.g., abordagens orientadas para a emoção, para a organização dos cuidados e para o empoderamento dos profissionais). Os resultados desta revisão demonstram consenso entre os estudos no que respeita aos benefícios da aplicação da ACP revelando impactos positivos tanto nas PI como nos profissionais (^{Díaz-Veiga et al., 2014}; ^{Li & Porock, 2014}; ^{White-Chu et al., 2009}).

Este trabalho permitiu sintetizar, descrever e exemplificar a evolução e tendências dos cuidados em estruturas residenciais para PI bem como diferentes aceções e aplicações da ACP. O potencial risco de viés das referências selecionadas configura uma limitação deste estudo. No entanto, este fator está inerente aos procedimentos da metodologia de revisão narrativa que não pressupõe a avaliação da qualidade dos documentos incluídos.

Conclui-se que, em relação à ACP, não existe uma filosofia, modelo ou operacionalização prática única e transversal para todos os serviços, organizações e situações. Neste facto radica um grande potencial de concretização e adaptação da ACP, permitindo combinar, de forma flexível, uma multiplicidade de fatores e dinâmicas, em diferentes contextos, com o objetivo de promover boas práticas em torno do mais relevante no processo: a PI.

Financiamento

Este trabalho foi apoiado financeiramente pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT), através de Bolsa Individual de Doutoramento (FCT, SFRH/BD/138897/2018) de Maria Miguel Barbosa para o Programa Doutoral de Geriatria e Gerontologia (ICBAS-UP), financiada por fundos nacionais do Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior (MCTES) e pelo Fundo Social Europeu (FSE-UE) através do Programa Operacional Regional Centro (PORC-UE).